Значение патологии связок гениталий и мышечно-связочного аппарата таза в формировании упорной тазовой боли у женщин с хроническим воспалением матки и придатков

Актуальность проблемы. Хроническая тазовая боль является актуальной проблемой как для гинекологов (Ибатуллин И.А. 1996; Герасимович Г. И., Сафина М. В., 1996; Beard R.V., 1998; Майоров М. В., 2001; Ищенко А. И., 2002; Haggerti .L., 2005; Geldenberg P., Grace V.M., 2004; Price J., 2006;), так и неврологов (Renaer М., 1984; Siovall Т., Ling F., 1990; Овчинников A.B., 1999; Татарчук Т. Ф., Сольский Я. П., 2003).

Более трети первичных обращений к врачу связаны с жалобами на болезненные ощущения в области таза (Попелянский Я.Ю., 1983; Yen S.C., 2002; Щеглова И. Ю., 2000; Яроцкая Е. Л., Адамян Л. В., 2000; Zondervan К.Т., 2005). Боль в данной ситуации превращается в системное страдание (Белова.

A.Н., 2000; Алексеев В. В., Солоха O.A., 2001; Алексеев В. В., 2004;. Heyman J., 2006), действующее как соматопсихотравмирующий фактор и причина депрессивных и неврозоподобных состояний (Щеглова И.Ю., 1992; Мосолов С. Н., 1995; Вейн A.M., 1999; Bodden H.R., 2001; Yen S.C., 2002; Гиндикин.

B.Я., 2000; Майоров В. М., 2001 Zondervan К.Т., 2001; Вознесенская Т. Г., 2003; Григорьева В. Н., 2004).

Воспалительные очаги внутренних гениталий приводят к рубцовым процессам, в которые вовлекаются волокна вегетативной нервной системы (Вайсфельд Д.Н., 1967; Sternbach R., 1996). В результате появляются местные и отраженные боли вегетативно-висцерального типа (Шполянский Г. М., 1939; Маркелов Г. И., 1939; Вейн A.M., 1998; Хабиров Ф. А., 2003). Лапин-ский Л.М. (1913,1914) связывал стойкий болевой синдром при воспалении гениталий с расстройством кровообращения в метамерах тела, которые ин-нервируют гениталии. Использование трансвагинального цветного доппле-ровского картирования кровотока таза у женщин с хроническими тазовыми болями позволяет убедиться в этом (Steer С. V., 1995; Kupesic S., Kurjak А. 1993, 1997, 1998).

Давыдов O.B. (1991) описывал абдоминальные боли, связанные с патологией позвоночника, Кухнина Т. М. (1979 и 1980) — поясничный остеохондроз при воспалительных заболеваниях малого таза, Попелянский Я. Ю. и Ри-заматова С.Р.(1983) — вертеброгенную пудендонейропатию.

Одним из наиболее часто встречаемых альгических синдромов в гинекологии является миофасциальный болевой синдром (Макарова И.Н., Воронова E. JL, 2001), характеризующийся гипертонусом мышечно-фасциально-связочного аппарата малого таза (Иваничев Г. А., 1999; Алексеев В. В., Солоха O.A., 2001; Вознесенская Т. Г., 2003). Патогноманичным признаком миофас-циальной боли являются высокочувствительные локальные триггерные пункты заинтересованной мышцы (Иваничев Г. А., Хасанова Р. Б., Алеева Л. Л., 1992). Процессы, приводящие к их формированию, до сих пор недостаточно изучены, дискутировались и интенсивно дискутируются (Левит К., Захсе И., ЯндаВ., 1993; Иваничев Г. А., 1990 и 1991; Девликамова Ф. И., 2004;).

Миофасциальный болевой синдром является региональной мышечной болью, который классифицируется как скелетно-мышечный болевой синдром с острым или хроническим течением и может быть как первичным, являющимся причиной местных или региональных болевых ощущений, так и вторичным, вследствие иного патологического процесса (Simons D.G., 1996; Borg-Stein J., 2002; Mense S., 2001, 2003; Алексеев B.B., 2004; Wheeler A.H., 2001, 2004). Известно, что боль, исходящая из пораженного висцерального органа, практически всегда «обрастает» мышечным спазмом, что порождает новый источник боли и подчас усложняет выявление ее происхождения (Ка-малов И.И. 1985; Брагин Е. О., 1991; Вейн A.M., 1990). Однако, наряду с успехами в исследовании мышечно-тонических и нейродистрофических синдромов, актуальность изучения хронической тазовой боли велика (Ischenko A.I., 2002; Antolak S.J., 2002). В литературе подробно описан патогенез патомор-фологических сдвигов в мышцах (Эсбери А.К., 1987; Almeida Е.С., 2002), закономерности развития миогенного триггерного пункта (Зенков Л.Р., 1993), в то время как вне поля зрения большинства исследователей остался самый распространенный морфологический субстрат — фасциально-связочный (Лиев A.A., Иваничев ГЛ., 1994; Лиев A.A., 1995).

С точки зрения гинеколога таз является не только вместилищем для гениталий, но и представляет собой мощный поддерживающий аппарат в виде связок (собственная связка яичника, воронкотазовая, широкая связка матки, кардинальная, круглые и крестцовоматочные связки). Последние, будучи тесно связаны не только с мышцами малого таза, но и с висцеральными органами, не могут быть интактными при наличии гинекологической патологии.

Известно, что альгические триггерные участки могут локализоваться в фасциально-связочных структурах (Иваничев Г. А., 1991; Хабиров Ф. А., 1995). Они могут изолированно реализовать свои контрактильные свойства и без участия мышц, формируя локальные участки уплотнения. Скорость формирования локального связочного фасциального гипертонуса не соответствует скорости образования локального мышечного гипертонуса, но оба этих процесса являются клинической и нейрофизиологической реальностью (Лиев A.A., Иваничев Г. А., 1994).В доступной литературе, посвященной изучению хронической тазовой боли, отсутствуют сведения о клинической картине поражения в зависимости от локализации триггерных пунктов связок и мышц малого таза. Вне поля зрения исследователей осталось изучение связочного аппарата собственно гениталий, в то время как именно гипертонусы этих структур часто являются поддерживающим фактором хронической боли.

До настоящего времени курация гинекологических больных с хроническим воспалением матки и придатков, испытывающих упорные тазовые боли, основывается на применении в качестве базисной терапии традиционной тактики лечения, рекомендуемой ВОЗ (1998), включающего медикаментозные методы (Кухнина Т.М. 1979; Смольников П. П., 2001; Brovn C.S., 2002; Деримедведь Л. В., Перцев ИМ., Шуванова Е. В., 2002; Осипова H.A., 2003; Ананьева Л. П., 2004;), физиотерапию (Brown C.S. 2002; Van Balken M.R. 2003) и хирургическое лечение по показаниям (Острицкий М.Д., 1991; Савицкий Г. А., Иванова Р. Д., 2003, 2005; Щеглова И. Ю., 1990 и 2000; Попов.

П.А., 2000; Ищенко А. И., Абдуллаева У. А., 2001; Семенюк A.A., Баскаков ВН., Поспелов И. В., 2001; Шухов B.C., 2004).

Применение методов мануальной терапии в гинекологической практике является новой ступенью в лечении данной категории больных и позволяет улучшить результат терапии. Отсутствие воздействия на связочный аппарат малого таза, наиболее часто вовлекаемый в патологический процесс, не может не отражаться на разработке эффективных дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Цель исследования. Изучить особенности клинического течения мио-фасциально-связочного болевого синдрома у женщин с хроническим воспалением матки и придатков в стадии ремиссии с последующей разработкой дифференцированных лечебно-диагностических мероприятий.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1. Изучить результаты общеклинического обследования и особенности проявлений упорной тазовой боли у женщин в стадии ремиссии хронического эндометрита и сальпингоофорита и оценить роль тонических нарушений связок внутренних половых органов, мышц и связок таза в развитии миофас-циально-связочного болевого синдрома у данной группы больных.

2. Изучить неврологические проявления тазовой боли у женщин с хроническим воспалением внутренних гениталий в стадии ремиссии.

3. Разработать и апробировать комплекс влагалищной мануальной диагностики и терапии патологии связочно-мышечного аппарата таза и гениталий у женщин с упорной тазовой болью.

4. Исследовать особенности венозного и артериального кровотока сосудов малого таза у обследуемых женщин.

5. Провести анализ эффективности разработанного комплекса влагалищной мануальной терапии в купировании хронической тазовой боли.

Научная новизна. Обоснована роль нарушения тонуса связок гениталий и мышечно-связочного аппарата таза в развитии упорной тазовой боли у женщин с хроническим воспалением матки и придатков в стадии ремиссии и выделено два клинических варианта синдрома хронической тазовой боли — с преобладанием мышечно-тонических или связочно-тонических изменений, что позволяет дифференцированно подходить к лечению пациенток. Доказано, что наиболее выраженная клиника альгического синдрома имеет место при гипертонусе связок гениталий.

Разработана методика влагалищной мануальной диагностики нарушений глубокого мышечно-связочного аппарата таза. Выявлены и описаны ги-пертонусы и триггерные пункты связок внутренних гениталий и обоснована их роль в развитии синдрома упорной тазовой боли у женщин с хроническим воспалением матки и придатков в стадии ремиссии.

Впервые в комплекс обследования женщин с данной патологией были введены нейрофизиологические методы исследования.

Установлено нарушение внутриорганного кровотока матки и яичников при гипертонусах связок гениталий и улучшение гемодинамики этих органов после мануального устранении гипертонусов связок гениталий.

Разработан комплекс влагалищной мануальной терапии гипертонусов связок гениталий и мышечно-связочнотонических нарушений таза, позволяющий существенно повысить эффективность лечения синдрома упорной тазовой боли у женщин с хроническим воспалением матки и придатков в фазе ремиссии.

Внедрение результатов исследования. Основные положения исследования внедрены в практическую деятельность Республиканской клинической больницы восстановительного лечения Министерства здравоохранения Республики Татарстан и гинекологического отделения Дорожной клинической больницы станции Самара, а также используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии № 1, вертеброневрологии и мануальной терапии и неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и на кафедре акушерства и гинекологии Института последипломной подготовки ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет ФА 3 и СР».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VII межрегиональном съезде акушеров, гинекологов, педиатров, врачей общей практики и специалистов центров «Семья» (Самара, 2001) — IV межобластной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Самарской и Оренбургской областей «Болевые синдромы в неврологии» (Самара, 2002) — I съезде колопроктологов России (Москва, 2002) — конференции кафедры акушерства и гинекологии Института последипломной подготовки Самарского медицинского университета (Самара, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Упорная тазовая боль у женщин с хроническим воспалением матки и придатков в стадии ремиссии обусловлена тоническими изменениями связок гениталий и миофасциально-связочным синдромом таза.

2. Разработанная методика мануального тестирования мыхиечнб-1!, связочных структур таза и гениталий позволяет выделить два клинических варианта тазовой боли в зависимости от преимущественного поражения мышц таза или связок гениталий и таза.

3. При хронической тазовой боли имеются гемодинамические наруше-. ния матки и яичников, как в артериальном, так и венозном звене с развитием варикозного расширения вен малого таза и гениталий, степень которого нарастает соответственно давности болевых проявлений. Наиболее выраженные изменения внутриорганного кровотока имеют место при гипертолусах связок гениталий.

4. Разработанный комплекс мануальной терапии тонических нарушений связочного аппарата гениталий у пациенток с тазовой болью на фоне хронического воспаления матки и придатков в стадии ремиссии позволяет значительно повысить эффективность лечения и рекомендуется для в$ 1"2дре-ния в практику.

выводы.

1. Хроническая тазовая боль у женщин в стадии ремиссии хронического воспаления внутренних гениталий обусловлена тоническими нарушениями связок гениталий, мышц и связок таза, которые не являются специфическими и проявляются вне зависимости от локализации первичного воспалительного процесса гениталий (в матке или в придатках).

2. Предложенная нами методика влагалищного мануального тестирования связок гениталий и таза позволяет выявить индивидуальный рисунок связочных и мышечных гипертонусов и выделить два основных клинических варианта синдрома хронических тазовых болей. Первый вариант характеризуется преимущественным поражением мышечного аппарата таза, второй — преимущественным поражением связок таза и гениталий. Наибольшая длительность болевого анамнеза наблюдается при втором клиническом варианте.

3. У женщин с хронической тазовой болью в стадии ремиссии воспалительного процесса внутренних гениталий отмечается сохранность периферических и центральных чувствительных путей при функциональном страдании сегментарных вегетативных структур. Разделение синдрома хронических тазовых болей на клинические варианты с преобладанием мышечного или связочного компонентов подтверждено нейроортопедическими методами исследования. Эти варианты имеют общие нейрофизиологические механизмы формирования болевого синдрома, независящие от локализации изменений в периферическом мышечно-связочном аппарате.

4. При упорной тазовой боли у женщин с хроническим воспалением матки и придатков имеются негрубые нарушения гемодинамики в артериальном русле и более выраженные и стойкие — в венозном. Они характеризуются застойными явлениями и сопровождаются варикозным расширением вен малого таза в 79% случаев. Степень и тип его нарастают соответственно длительности заболевания. Наиболее выраженные изменения гемодинамики матки и яичников имеют место при связочно-тоническом варианте болевого синдрома.

5. Разработанный нами комплекс влагалищной мануальной терапии, направленный на коррекцию состояния миофасциально-связочного аппарата малого таза и ликвидацию гипертонусов связок гениталий, улучшает гемодинамику матки и яичников, значительно уменьшает тазовую боль. Эффективность лечения достигает 74% в первый год наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В схему обследования женщин с хроническим воспалением матки и придатков в стадии ремиссии, испытывающих упорные тазовые боли необходимо включать разработанную нами технику влагалищного мануального тестирования мышц и связок таза и гениталий для выявления их тонических изменений и определения клинического варианта тазовой боли с целью дифференцированной терапии данной патологии. Такая необходимость диктуется фактом участия гипертонусов и триггерных пунктов связок и мышц в патогенезе синдрома хронической тазовой боли.

2. Нейрофизиологические исследования (вызванные кожные симпатические потенциалы, соматосенсорные вызванные потенциалы) должны применяться для исключения болевого синдрома, вызванного органической патологией чувствительных путей.

3. В комплекс лечения пациенток с упорными тазовыми болями при хроническом воспалении матки и придатков в стадии ремиссии необходимо применять предложенную нами технику влагалищной мануальной терапии, направленную на коррекцию связочно-тонических и мышечно-тонических нарушений структур таза и гениталий, позволяющую купировать болевой синдром, улучшить гемодинамику матки и яичников и значительно повысить эффективность лечения.

4. Цветное допплеровское картирование таза и допплерометрия могут использоваться для мониторинга состояния кровотока в яичниках и маточной артерии по ходу лечения, выполняя экспертную функцию для коррекции проводимой терапии.