Прямая реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения: показания и техника операции

Актуальность проблемы:

Ишемическая болезнь сердца занимает одно из лидирующих позиций по частоте заболеваемости и причин смерти среди взрослого населения России. Во всем мире ежегодно выполняется до 850 000 операций коронарного шунтирования и среди них с каждым годом все больше проводится операций без использования ИК. Техника операций (КШБС), которая используется в данное время позволяет достигать полной реваскуляризации миокарда у пациентов почти с любыми поражениями коронарных артерий. Однако единых четко разработанных показаний и алгоритма для определения контингента больных, которым показано проведение операций без искусственного кровообращения, до сих пор нет. Во многих клиниках, как в России, так и за рубежом по мере накопления опыта выполнения таких операций, показания к ним расширяются. Не достаточно выработаны методики стабилизации миокарда, их положительные и отрицательные характеристики.

Цель исследования:

Сравнительная оценка хирургической эффективности применения различных методик стабилизации миокарда при операциях коронарного шунтирования на бьющемся сердце.

Задачи исследования:

1. Определить показания и противопоказания к операциям коронарного шунтирования на бьющемся сердце на основе анализа поражения коронарных сосудов и гемодинамики.

2. Разработать возможность оценки риска выполнения операции коронарного шунтирования на бьющемся сердце у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

3. Провести сравнительную оценку эффективности хирургических доступов при операциях коронарного шунтирования на бьющемся сердце у пациентов с однососудистым поражением коронарного русла.

4. Разработать методику оптимальной стабилизации миокарда и визуализации операционного поля при шунтировании передней нисходящей артерии и её ветвей, огибающей артерии и её ветвей, правой коронарной артерии и её ветвей.

Научная новизна:

Проведено исследование техники и результатов операций коронарного шунтирования по методикам МИКШ и КШБС у 168 больных. Впервые на основе анализа поражения коронарных сосудов, их анатомии, состояния ЛЖ, риска оперативного вмешательства сформулированы показания и противопоказания к операциям реваскуляризации на бьющемся сердце. Впервые в отечественной практике для оценки риска оперативного вмешательства на бьющемся сердце предложена система ЕигоЗсоге. На основании выработанных критериев отбора пациентов для операций ТСТТТ на бьющемся сердце предложен алгоритм выбора методики операции. Доказано, что правильный выбор показаний и техники операции существенно влияют на безопасность и эффект операций МИКШ и КШБС.

Выводы:

1. Показаниями к операциям коронарного шунтирования на бьющемся сердце являются поражения коронарных артерий, включающие: стенозы коронарных артерий более 75%, окклюзии коронарных артерий 1го, 2го порядков с сохраненной сократительной функцией миокарда и развитыми коллатералями, рестенозирование коронарных артерий после стентирования и ангиопластики.

2. Противопоказания к операциям коронарного шунтирования на бьющемся сердце — интрамиокардиальный ход пораженной коронарной артерии, диаметр сосуда менее 1,5 мм, а также протяженное поражение коронарной артерии (предполагаемое выполнение коронарной эндартерэктомии), выраженное ожирение сердца, препятствующее реваскуляризации.

3. Противопоказаниями к выполнению операций коронарного шунтирования на бьющемся сердце являются: гемодинамически значимые поражения поражения клапанного аппарата сердца, выраженная гипертрофия левого желудочка, наличие аневризмы левого желудочка.

4. Операции на бьющемся сердце рекомендованы пациентам с высоким риском проведения операций КШ (коэффициент риска 6 и более по системе ЕигоБсоге), тяжесть состояния которых обусловлена несердечной патологией.

У пациентов с повышенным риском операции КШ (коэффициент риска 6 и более по системе ЕигоБсоге), обусловленным поражением сердечнососудистой системы приоритетной техникой является выполнение операции в условиях ИК.

5. У пациентов с однососудистым поражением выполнение операции реваскуляризации миокарда через торакотомический доступ связано с ограничением мобилизации коронарных артерий системы левой коронарной артерии, невозможностью экстренного перехода на искусственное кровообращение и выраженной болезненностью послеоперационной раны, поэтому операции коронарного шунтирования на бьющемся сердце желательно проводить через стернотомический доступ.