Факторы риска нагноения ран при экстренных операциях у больных с осложненной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки и возможности антибиотикопрофилактики

Актуальность проблемы. Операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта при ОГДЯК и перфоративных язвах по экстренным или срочным показаниям проводятся в условиях высокого операционного риска. До сих пор остается высокой послеоперационная летальность, по мнению разных авторов, она колеблется от 5,7 до 35,2% [15,34,72,97,218,260]. В 10−15% случаев послеоперационный период осложняется развитием послеоперационных осложнений, из которых 7−25% приходят на раневые инфекции.

На протяжении всей истории хирургии инфекция является одним из основных препятствий ее прогресса, а зачастую расширения диапазона хирургической помощи.

Развитие послеоперационных раневых осложнений утяжеляет общее состояние больных, и увеличивает продолжительность пребывания пациента в стационаре в среднем на 6−8 дней. По данным ВОЗ, летальность в группе лиц с ВБИ значительно превышает летальность среди аналогичных групп больных без таковой [13,103]. В хирургических клиниках ГСИ осложняют до 30% всех хирургических заболеваний, являются непосредственной причиной смерти каждого 12 пациента, умершего в больнице, удлиняют в среднем пребывание больного на койке на 12−18 дней, в 2 раза увеличивают стоимость лечения [76] .Летальность при гнойно-септических осложнениях для некоторых контингентов больных достигает 40%, а расходы на антибактериальные препараты — трети от всех лекарств в больничных аптеках [211].

Источники микрофлоры, вызывающие послеоперационные воспалительные осложнения могут быть как вне организма человека (экзогенная инфекция), так и в самом организме (эндогенная инфекция). Профилактика последнего заключается в санации очагов инфекции, щадящей технике оперативного вмешательства, создание адекватной концентрации антибактериальных препаратов в крови и лимфе, а также воздействие на воспалительный процесс в зоне оперативного вмешательства с целью предупреждения перехода асептического воспаления в септическое. Основным методом специфической профилактики раневых инфекций является применение антибактериальных препаратов.

Доказано что введение антибиотиков после оперативного вмешательства не предупреждает развитие раневой инфекции и поэтому в настоящее время основное место в развитии данных осложнений отводится антибиотикопрофилактики. Проведенные в последние годы экспериментальные и клинические исследования убедительно показали, что рациональное проведение антибиотикопрофилактики в определённых ситуациях позволяет снизить частоту послеоперационных инфекционных осложнений с 20−40% до 1,5−5%. Антибиотикопрофилактика является высокоэффективной и экономически выгодной [159]. Проведение антибиотикопрофилактики позволяет снизить среднюю продолжительность пребывания в хирургическом стационаре [51] .В настоящее время целесообразность антибиотикопрофилактики при хирургических операциях не вызывает сомнения, в литературе дискутируются вопросы не о том, нужен ли антибиотик вообще, а какой антибиотик следует применять и в каком режиме с точки зрения максимальной клинической эффективности и фармакоэкономической обоснованности.

Схема антибиотикопрофилактики определяется с учетом всех факторов, влияющих на исход операции. Развитие инфекции осуществляются в определенных условиях, которые индивидуальны для каждого больного и заключаются в снижении местной и общей реактивности организма. Патологические процессы, происходящие на органном и системном уровне, зависят не только от общего состояния больного и его индивидуальных особенностей, но и в первую очередь от нозологической формы заболевания. При ОГДЯК степень кровопотери является основным специфичным фактором риска развития послеоперационных осложнений, при перфоративных язвах наличие выпота в брюшной полости, характер его, распространенность и степень интоксикации. Учитывая вышеуказанное, становится ясным, что применение антибиотиков в каждом конкретном случае является чисто индивидуальным и должно проводиться с учетом, как типа оперативного вмешательства, так и с учетом общего состояния больного. После расчета риска развития осложнения, необходимо выбрать антибиотик для профилактики, а также кратность введения его. Выбор последнего основывается на знании предполагаемых возбудителей инфекционного процесса, объема и длительности оперативного вмешательства, а также на характеристиках самого антибиотика (эффективность в отношении возбудителей инфекции, фармакокинетика). Итак, несмотря на многочисленные работы, посвященные данной проблеме, до сих пор не существует определенной схемы проведения антибиотикопрофилактики с учетом, как возбудителя инфекции, так и многих факторов риска, влияющих на развитие раневой инфекции при операциях на гастродуоденальной зоне.

В заключение хотелось бы сказать, что внедрение в широкую клиническую практику современных методов периоперационной антибиотикопрофилактики будет иметь важное значение для всех участников лечебного процесса. Для больных — уменьшится риск для жизни и здоровьядля хирургов — повысится эффективность их работы и для лечебных учреждений снизятся затраты на лечение госпитальных инфекций.

Цель исследования.

Детально изучить причины нагноений ран после экстренных операций при осложненной язвенной болезни, выявить факторы, способствующие возникновению нагноений, на основании чего определить возможность прогнозирования послеоперационных нагноений и разработать схему антибиотикопрофилактики послеоперационных нагноений.

Задачи исследования.

1. Провести анализ причин возникновения нагноения ран после операций по экстренным показаниям на желудке и двенадцатиперстной кишки.

2. Определить основные критерии прогнозирования послеоперационных нагноений.

3. Изучить влияние различных антибиотиков на частоту нагноения послеоперационных ран и возможность использования их для профилактики послеоперационных нагноений.

4. На основании данных фармакокинетики цефалоспоринов III поколения в сыворотке и тканях определить наиболее рациональные режимы антибиотикопрофилактики при экстренных операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Научная новизна.

Впервые проведено детальное исследование факторов риска развития послеоперационных раневых осложнений при экстренных операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке, разработана комплексная система прогнозирования нагноения ран. На основании проведенных клинико-лабораторных, микробиологических исследований доказана роль периоперационной антибиотикопрофилактики в снижении риска нагноения ран в послеоперационном периоде.

Практическая значимость.

Разработанная система прогнозирования риска возникновения раневых инфекций после экстренных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке позволяет выявить пациентов с высоким риском осложнений и определить необходимость проведения у них периоперационной антибиотикопрофилактики.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на У Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2003), Первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 2 научные работы.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал включает 26 таблиц, 32 диаграмм.

Выводы.

1. Основными факторами риска нагноения операционных ран являются: возраст, избыточная подкожно-жировая клетчатка, продолжительность оперативного вмешательства более 3 часов, при перфоративных язвах гастродуоденальной зоны — распространенный гнойный перитонит, при острых гастродуоденалъных язвенных кровотечениях — III и IY степени кровопотери.

2. Выявление факторов риска раневых инфекций позволяет в предоперационном периоде прогнозировать их развитие в послеоперационном периоде.

3. Предоперационное введение цефалоспориновых антибиотиков 3-го поколения снижает риск нагноения ран в послеоперационном периоде у больных с осложненной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Внутривенное введение цефотаксима болюсно за 30 минут до начала операции способно обеспечивать в околораневых тканях эффективные концентрации антибиотика на протяжении всей операции только у больных, с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, серозно-фибринозным перитонитом и острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями I-II тяжести кровопотери.

5. Внутривенное введение цефоперазона болюсно за 30 минут до начала операции обеспечивает в околораневых тканях эффективные концентрации антибиотика на протяжении всей операции всем больным, оперированных с осложненной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

6. Продолжительность оперативного вмешательства > 3 часов делает необходимым введение повторно первоначальной дозы антибиотика через 6090 минут от начала операции, для поддержания необходимой концентрации на уровне МПК патогенной микрофлоры.

Практические рекомендации.

1. Всем пациентам с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки и острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями необходимо проводить неспецифические и специфические меры профилактики раневых инфекций.

2. Неспецифические меры профилактики необходимо проводить с учетом факторов риска нагноения хирургических ран, к ним относятся восполнение кровопотери, противошоковые мероприятия, нормализация белкового, углеводного, липидного, водно-электролитного баланса, нормализация гомеостаза, совершенствование техники операции, бережное отношение с тканями, тщательный гомеостаз, сокращение времени операции.

3. Цефалоспориновые антибиотики III поколения наиболее эффективны для проведения периоперационной специфической профилактики, так как охватывают весь спектр возбудителей раневых инфекций и в необходимые сроки создают концентрацию препарата в тканях на уровне МПК.

4. При экстренных операциях у больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, серозно-фибринозным перитонитом и острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями, 1-П тяжести кровопотери, рекомендуется периоперационная антибиотикопрофилактика цефотаксимом или цефобидом, в дозе 1,5 г или 1 г соответственно, за 30 мин до операции, внутривенно болюсно.

5. При экстренных операциях у больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, гнойным перитонитом и острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями, 1П-1У тяжести кровопотери, рекомендуется периоперационная антибиотикопрофилактика цефобидом, в дозе 1 г, за 30 мин до операции, внутривенно болюсно.

6. При продолжительности оперативного вмешательства > 3 часов рекомендуется повторное введение первоначальной дозы антибиотика через 60−90 минут от начала операции интраоперационно.