Формы организации работы врача общей практики

В разных странах мира существуют определенные отличия в организации работы врача общей практики /семейного врача/, обусловленные, прежде всего, национальными особенностями структуры здравоохранения и системой оплаты медпомощи.

Для обеспечения полного набора всех видов медико-санитарных услуг каждый работник первичного звена должен обслуживать особую группу населения, которая соотносится с определенным географическим районом или входит в отдельный список.

Формирование контингента (участка) обслуживания общей практики, то есть подбор группы пациентов для предоставления им услуг первичного звена может осуществляться на основе одного из 2-х принципов:

• · Свободного выбора пациентами врача общей практики /семейного врача/;
• · Прикрепления пациентов, в зависимости от их местожительства, к определенному врачу первичного звена (территориальный принцип).

Территориальный принцип прикрепления пациентов к врачу. Принцип закрепления врача за населением определенной территории в зарубежных странах именуют как географический (коммунальный, территориальный). Услуги врачей в сфере ПМСП предоставляются по географическому принципу в таких странах, как Болгария, Венгрия, Израиль, Исландия, Испания, Литва, Норвегия, Польша, Португалия, Румыния, Словакия, Словения, Финляндия, Хорватия, Швеция. Главным аргументом приверженцев закрепления граждан, проживающих на определенной территории, за конкретным врачом общей практики является обеспечение возможности более эффективной организации прежде всего профилактической и медико-социальной работы, когда те, которые проживают в каком-либо конкретном месте обслуживаются одним врачом или группой врачей.

В Украине, как и в большинстве стран СНГ, сохраняется система прикрепления пациентов, которая обозначается как территориально-участковый принцип, а в современной интерпретации — семейно-территориальный принцип. Территориально-участковый принцип предоставления амбулаторной медпомощи (участковость) был ведущей организационной формой здравоохранения СССР, на основе которой строилась и строится до настоящего времени робота всей внебольничной сети медицинских учреждений на постсоветском пространстве. Суть этого принципа состоит в том, что территория района обслуживания поликлиники распределяется на участки с определенной численностью населения. За каждым из участков закрепляются работники первичного звена (участковые врачи и медицинские сестры), которые оказывают медпомощь населению соответствующей территории.

Участковость может быть территориальной — в городе или сельской местности или цеховой — на промышленных предприятиях. Для реализации территориально-участкового принципа на практике необходимо соблюдение ряда условий:

• § Оптимальная численность населения участка;
• § Укомплектованность учреждения первичного уровня участковыми врачами и средним медицинским персоналом;
• § Наличие и соблюдение скользящего графика работы врачей;
• § Хорошо организованная работа регистратуры.

К положительным характеристикам территориально-участкового принципа относится то, что при правильной его организации и применении существует возможность обеспечить:

• 1. Приближение медпомощи к месту жительства или работы населения, что в значительной мере обуславливает территориальную доступность медпомощи. Территориальная близость лечебного учреждения экономит силы, средства и время как населения, так и медицинского персонала.
• 2. Долговременность (продолжительное наблюдение населения одним и тем же персоналом) и преемственность в обслуживании пациентов.
• 3. Возможность комплексного проведения профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, диспансерного наблюдения.

Однако применение территориально-участкового принципа сопровождается также и определенными отрицательными моментами:

Прикрепление населения к врачам первичного звена с правовой и этической точки зрения может рассматриваться как нарушение прав потребителя на свободу выбора, и таким образом ограничивает права человека на охрану здоровья.

На практике территориально-участковый принцип не позволяет достичь главной цели, ради которой он вводился — медицинского обслуживания на долговременной основе. Результаты исследований свидетельствуют, что из числа пациентов поликлиник, которые обращаются к участковым терапевтам, меньше половины получают медпомощь у врача «своего» участка, остальные обращаются к любому участковому врачу, который ведет прием в момент обращения, если ресурсы последнего (загруженность работой) позволяют предоставить помощь.

Система географического прикрепления населения ставит в центр внимания не пациента, а врача, что может привести к игнорированию последним потребностей пациентов, незаинтересованности в привлечении пациентов к решению вопросов относительно поддержания их здоровья.

Территориальное распределение населения сдерживает формирование конкурентной рыночной среды в системе первичной медико-санитарной помощи и лишает врача могущественного стимула к такому медицинскому обслуживанию, которое удовлетворяло бы пациента своим качеством и организацией.

Отсутствие свободного выбора и конкуренции среди медицинских работников приводит к взаимной (врача и пациента) не заинтересованности друг в друге и к консервации поддерживающей эту незаинтересованность системы организации первичной помощи.

Свободный выбор врача первичного звена состоит в том, что население выбирает врача первичного звена для постоянного медицинского обслуживания. Периодически, обычно 1 раз на год, но не чаще, чем 1 раз в полгода, предоставляется возможность сменить врача. Выбор оформляется документально путем записывания лица или семьи в список того ли иного врача, и представляет собой своеобразный договор между пациентом и врачом.

Как свидетельствуют данные эмпирических наблюдений, к наиболее важным причинам, влияющим на выбор пациентом врача общей практики, принадлежат в порядке убывания:

• · Место жительства пациента;
• · Рекомендации родственников или друзей;
• · Привлекательность методов работы врача;
• · Хорошее отношение к детям;
• · Преемственность (предыдущий врач уехал);
• · Лечится у врача с детства;
• · Неудовлетворенность предыдущим врачом;
• · Невозможность найти другого врача.

В системах здравоохранения разных типов мотивы, побуждающие реализацию права гражданина на выбор врача, отличаются:

• · В управляемых общественностью системах, где здравоохранение рассматривается как «социальное благо», право выбора становится механизмом, с помощью которого люди могут влиять на то, что происходит с ними в рамках системы.
• · В системах, которые провозглашают рыночные принципы конкуренции, наличие у пациента права выбора обычно связывается с идеей суверенитета потребителя и роль системы измеряется ее возможностью соответствовать «индивидуальным» потребностям пользователей.

Однако независимо от типологических особенностей национальной системы здравоохранения возможность выбора и смены врача общей практики на современном этапе развития рассматривается как неотъемлемое право пациента, реализация которого разворачивает систему предоставления медпомощи в сторону потребителя медицинских услуг и ориентирует ее на удовлетворение медицинских потребностей населения.

Свободный выбор врача пациентом затрагивает как организационную идеологию, производительность и стимулы, так и сам процесс предоставления медпомощи. Составление списков семей или конкретных лиц является обязательной предпосылкой для перехода к подушной системе финансирования и оплаты работы персонала первичного звена.

Свобода выбора пациентом врача формирует новый характер взаимоотношений между поставщиком (врачом) и потребителем медицинских услуг (пациентом) с существенной активизацией последнего и является обязательной предпосылкой для переориентации системы здравоохранения с потребностей медицинских учреждений и служб на потребности населения. Следует подчеркнуть, что этот механизм в полной мере срабатывает лишь в условиях реальной конкуренции между поставщиками медицинских услуг, каждый из которых стремится повысить качество лечения и удовлетворить запросы пациентов.

Реализация пациентом права свободного выбора специалиста, предоставляющего первичную помощь, характеризуется рядом положительных моментов:

• · Повышение внимания врача ПМСП к проблемам пациентов и создание условий для повышения качества его работы в связи с зависимостью врача от пациента.
• · Создание условий для установления долговременных партнерских взаимоотношений с пациентами и посемейного обслуживания.
• · Вероятность более тщательного выполнения пациентами назначений врача, наделенного их доверием.
• · Возможность контроля пациентом некоторых элементов качества медицинского обслуживания.
• · Повышение удовлетворенности населения в связи с его привлечением к процессу формирования системы медицинского обслуживания.
• · Создание условий для отбора квалифицированных специалистов первичной помощи.
• · Вместе с тем, следует иметь в виду, что внедрение принципа свободного выбора врача на первых порах может породить определенные проблемы, к числу которых можно отнести:
• · Возрастание затрат на проведение организационных мероприятий в связи с прикреплением и переприкреплением пациентов к врачу первичного звена (проведение приписной кампании, заполнение регистрационных форм).
• · Вероятность неравномерности загрузки врачей первичного звена.
• · Усложнение обслуживания пациентов дома в связи с возможным расширением территории обслуживания.
• · Возможное ухудшение психологического микроклимата в медицинских коллективах в связи с борьбой медиков за пациентов.
• · Сопротивление части врачей первичного звена и врачей-специалистов в связи с опасениями последних остаться сначала без нагрузки, а потом вообще без работы.
• · Высвобождение части врачей и необходимость решения проблемы их трудоустройства.

При переходе от системы прикрепления пациентов к свободному выбору необходимо предварительное проведение ряда мероприятий: разъяснительная, маркетинговая кампания по подготовке населения к новой системе, проведение приписной (регистрационной) кампании, организационная подготовка. К числу основных мероприятий относятся:

• · Разработка технологии (порядка) выбора пациентами врача первичного звена.
• · Обеспечение информирования населения о возможностях и условиях свободного выбора врача.
• · Широкая разъяснительная работа среди врачей амбулаторного звена об условиях и возможностях свободного выбора врача первичного звена.
• · Создание регистров населения для исключения возможности прикрепления пациента к нескольким врачам.
• · Разработка механизмов регулирования численности населения у врача ПМСП.
• · Определение географических ограничений свободы выбора пациентами врачей первичного звена.
• · Обеспеченность врачей первичного звена транспортом для обслуживания пациентов на дому.
• · Широкое привлечение среднего медицинского персонала к домашнему обслуживанию.
• · Разработка механизма, связывающего оплату работы врача ПМСП с численностью прикрепленного населения.
• · Определение механизмов, компенсирующих монополизм врача ПМСП при географической ограниченности возможности выбора (например, в сельской местности).
• · Разработка органами управления и медицинскими ассоциациями комплекса мероприятий по социальной защите медицинского персонала.

Свободный доступ к врачу первичного звена существует в Австрии, Бельгии, Великобритании, Германии, Италии, Люксембурге, Нидерландах, Франци, Швейцарии.

В Украине право свободного выбора врача было задекларировано еще в 1989 г. приказом МЗ бывшего СССР № 938, но до сих пор не создан механизм массового его использования человеком в демократическом государстве. Вместе с тем, отечественные ученые и практики считают введение возможности свободного выбора врача перспективным направлением в организации работы первичного звена в нашей стране. Для рационализации затрат времени медицинским персоналом целесообразно, чтобы свобода выбора имела определенные географические (территориальные) ограничения.