Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа

Актуальность проблемы.

В настоящее время сахарный диабет (СД) принял в мире масштабы эпидемии неинфекционных заболеваний и рассматривается как социально значимое заболевание. Такой подход к проблеме объясняется большими экономическими и моральными потерями, которые несет не только сам пациент, но и государство в целом.

Это обусловлено широкой распространенностью СД с сохраняющейся тенденцией роста числа больных, клиническим полиморфизмом и хроническим течением, определяющим кумулятивный характер заболевания, необходимостью создания системы специализированной помощи в связи с тяжестью осложнений, приводящих, как правило, к ранней и тяжелой инвалидизации, высокой смертности, снижению качества и продолжительности жизни людей с диабетом (Аметов A.C. 2003; Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Кре-минская В.М., 2005).

В научном докладе Комитета экспертов ВОЗ (ноябрь 1999) СД определяется как гетерогенное заболевание, основными формами которого является СД 1 и СД 2. Из общего количества больных диабетом около 85−90% приходится на больных, страдающих СД 2. Неутешительная статистика исследований последних лет указывает на прогрессирующий рост заболеваемости СД во всех странах мира в основном за счет прироста больных страдающих СД 2. Расчеты показывают, что в случае увеличения средней продолжительности жизни до 80 лет количество больных СД 2 будет превышать 17% от всего населения (Дедов И. И, Чазова Т. Е. Сунцов Ю.И., 2003;.Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М., 2005).

Число больных СД удваивается каждые 15 лет, и по данным ВОЗ во всех странах мира число больных сахарным диабетом превышает 175 млн. По экспертной оценке распространенности этого заболевания к 2010 г. в мире число таких больных достигнет 230 млн., а к 2025 г.-300 млн. человек, из которых 80−90% составят больные СД 2. Аналогичная ситуация наблюдается и в РФ на 01.01.2002 г.: по обращаемости общее количество больных СД составило 2 182 408, ш которых 270 935 приходилось на больных, страдающих СД типа 1 и 1 912 147 человек на больных СД 2.(Дедов И.И., Балаболкин М. И., Шестакова М. В., 2004). В Челябинской области число зарегистрированных больных СД на конец 2004 г. составило более 47 421 человек, из них распространенность сахарного диабета типа 2 составила 16,3 человек на 1000 населения (по г. Москве -2,68, по РФ -1,64).

Как правило, заболевание развивается у лиц старше 40-летнего возраста, и более 80% этих пациентов имеют шбыточную массу тела или ожирение. (Amos A. et al., 1997; Аметов A.C., 2002; Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М., 2005). В течение длительного времени применительно к СД 2 существовало ошибочное мнение, что это заболевание легче лечить, чем СД 1, что это более «мягкая» форма СД, что нет необходимости формулировать более жесткие цели терапии, что осложнения могут как и не возникать, так и быть нешбежными, и, наконец, что ожирение лучше всего игнорировать по причине невозможности сделать с ним что-либо В настоящее время не вызывает сомнения, что речь вдет о тяжелом и прогрессирующем заболевании, связанном с развтием микрососудистых и макрососудистых осложнении, и характеризующемся наличием двух фундаментальных патофизиологических дефектов: инсулинорезистснтность и нарушенная функция ß—клеток поджелудочной железы. (Аметов A.C., Демидова Т. Ю., Косых С. А., 2004; Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М., 2002,2005).

СД 2 характергоуется комплексом метаболических нарушений, основным и специфичным из которых является хроническая гипергликемия, развивающаяся в результате нарушения секреции инсулина и инсулинорези-стентности. Гипергликемия наряду с артериальной гипертензией (АГ), дислипидемией, нарушениями в системе гемостаза, активацией процессов пе-рекисного окисления липидов (ПОЛ), другими метаболическими нарушениями при участии различных генетических и наследственных факторов способствуют раннему развитию сосудистых осложнений при этом заболевании (Аметов A.C., 2002; Гребнева И. В., 2003; Занозина О. В., Рунов Г. П., 2004).

Основную проблему диабетологии составляют поздние осложнения СД.

2, являющиеся причиной высокой инвалидизаци" и смертности больных, постоянно раступщх экономических затрат на оказание медицинской помощи этому контингенту больных. При СД 2 риск развития сердечно — сосудистых заболеваний: инфаркта миокарда, головного мозга, инсульта, преходящих нарушений мозгового кровообращения, облитерирующих поражений периферических артерий нижних конечностейв 5−6 раз выше, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием. (Дедов И.И., Сунцов Ю. И, 2004).

По данным ряда авторов (Козлов С.Г., Лякшпев A.A., 1999), каждые 6 -7 пациентов из 10 погибают от сердечно-сосудистой патологии при СД 2, что в 2 — 4 раза выше, чем в общей популяции. У мужчин, страдающих сахарным диабетом типа 2, внезапная смерть встречается в 1,5 раз чаще, чем у лиц соответствующего пола и возраста без диабета (Александров A.A., 2001). В настоящее время СД 2 рассматривается не только как заболевание обмена веществ, но и как сердечно-сосудистое заболевание (Gerstein С.Н., 1999; Аметов A.C., 2003).

В настоящее время основную угрозу для больного представляет низкое качество жизни, ранняя инвалидизация и летальность, являющаяся следствием поздних сосудистых осложнений. К последним относятся микро-ангиопатии (ретинопатия и нефропатия), макроангиопатия (ИБС, инсульт, гангрена нижних конечностей) и нейропатия (Дедов И.И., Балаболкин М. И., 2004;Аметов А. С и соавт., 2005).

Более 40% всех не обусловленных травмами ампутаций нижних конечностей проводится в связи с синдромом диабетической стопы и гангреной нижних конечностей (Гурьева И.В., 2002). По мнению большинства отечественных авторов, существует отчетливая связь между коррекцией гипергликемии, достижением метаболической компенсации и уменьшением значимости факторов риска сердечно-сосудистых осложнений при СД 2. Сахарный диабет — хроническое системное заболевание, поражающее практически все органы и ткани вследствие специфического ремоделирования стенок кровеносных сосудов, происходящего при длительном воздействии хронической гипергликемии (Шестакова М.В. и соавт., 2003; Аметов A.C. и соавт., 2005).

В комплексе лечебных мероприятий при СД 2, направленных на 7 стойкую компенсацию метаболических нарушений, снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и улучшение качества жизни больных, важная роль отводится обучению (Дедов И.И., Фадеев В. В., 2000; Анциферов М. Б. и соавт., 1999,2002).

В странах с высоким уровнем диабетологической помощи уже давно признано, что базисным компонентом лечения является обучение и участие самого больного в терапевтическом процессе, так как диабет является хроническим заболеванием и требует ежедневного лечения на протяжении всей жизни.

Приказом Министерства здравоохранения РФ № 267 от 16.07.2001 г. утверждено «Положение о школе обучения больных сахарным диабетом», в котором шложены основные цели, задачи и функции «школ», а также необходимый штат сотрудников и табельное оснащение. После принятия Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» осуществлен ряд мероприятий по широкому внедрению системы обучения больных сахарным диабетом в практику здравоохранения. На сегодняшний день в России создана и активно функционирует сеть центров («школ») обучения больных сахарным диабетом: более 750 во всех регионах. (Дедов И.И., Балаболкин М. И., Шестакова М. В., 2004).К концу 2004 г. в Челябинской области функционировало 37 школ и центров обучения больных СД (из них в г. Челябинске — 12), предлагающих различные схемы и методы обучения .

Однако, несмотря на большое разнообразие научных и социальных исследований в данной области, проблема лечения первичной, вторичной и третичной профилактики СД 2 по-прежнему остается открытой. Поэтому актуальным остается разработка новых методик обучения больных СД и проведение широких клинико-социальных исследований больных СД, позволяющих, с одной стороны, углубить и расширить существующие представления о характере течения заболевания, а с другой — наметить прогрессивные пути в области профилактики осложнений и реабилитации больных СД, снижения факторов риска и ранней инвалидизации, направленные на улучшение качества и продолжительность жизни больных СД 2.

Терапевтическое обучение больных СД строго регламентируется структурированностью программ, однако вопросы, касающиеся разработки различных методологических подходов к вопросам преподавания с целью повышения комплаентности пациентов постоянно, совершенствуются и изучены недостаточно. Исследования многих авторов (Суркова Е.В., 2004;. Анциферов М. Б., Майоров А. Ю., Суркова Е. В., 1999.) подтвердили необходимость использования обучения в качестве профилактического и лечебного средства в профилактике острых и поздних сосудистых осложнений и убедительно продемонстрировали клшшко-метаболическую эффективность. Однако некоторые вопросы анализа экономической эффективности систематического терапевтического обучения требуют дальнейшей разработки.

Сказанное выше подтверждает, что сахарный диабет является тяжелым бременем для здравоохранения и остается серьезной медико-социально — экономической проблемой во всем мире. В связи с этим представляется актуальным определение роли систематического обучения в профилактике поздних сосудистых осложнений сахарного диабета по критериям медицинской, социальной и экономической эффективности, разработка модели расчета экономической выгодности открытия и функционирования центров (школ СД) и сроков их самоокупаемости.

Цель работы: оценить эффективность и профилактическую направленность систематического обучения и наблюдения больных сахарным диабетом типа 2 для предупреждения развития и прогрессирования поздних сосудистых осложнений.

Задачи исследования:

1. Проанализировать влияние кратности обучения на степень компенсации углеводного обмена у больных СД 2 по следующим параметрам: гликемия натощак, постпрандиальная гликемия, НЬА1с.

2. Провести сравнительный анализ показателей липидного спектра сыворотки крови в исследуемых группах за период наблюдений.

3. Выявить воздействие систематического обучения и наблюдения на изменение клинических параметров (антропометрические данные, АД) у больных СД 2 за исследуемый период времени.

4. Провести сравнительный анализ частоты и структуры летальных исходов у больных СД 2 в группах с различной кратностью обучения. Рассчитать риск летальных случаев от сердечно-сосудистых заболеваний в исследуемых группах.

5. Изучить динамику медико-социально-экономических показателей в зависимости от кратности обучения пациентов на длительном периоде наблюдения.

6. Обосновать наиболее значимые клинико-органшационные мероприятия по внедрению систематического обучения и наблюдения больных СД 2 в практическую деятельность врачебно-медсестринского персонала муниципальных поликлиник;

Научная новизна.

Впервые проанализировано влияние многократного обучения и наблюдения больных СД 2 на длительном временном промежутке (5 лет) на динамику клинико-метаболических параметров.

Разработана авторская методика, основанная на расстановке модулей в процессе интерактивного обучения с использованием положительной ассоциативной памяти, заочно-очной форм обучения (аудио-, видео-, радиошколы).

Доказано позитивное влияние кратности обучения на социально-экономические показатели.

Впервые рассчитаны экономические затраты на открытие и функционирование школ СД 2 с различным табельным оснащением, экономическая выгода в затратах на лечение и его осложнений в зависимости от кратности обучения пациентов до конкретных сумм затрат и сроков окупаемости. Практическая значимость работы:

1. Доказана необходимость проведения систематического обучения и наблюдения больных СД 2 для выработки навыков самоконтроля, самокоррекции и достижения стойкой метаболической компенсации на продолжительном промежутке времени.

2. Полученные результаты составляют теоретическую базу для разработки стратегии и новых методик обучения больных СД 2, расчета его экономической эффективности и профилактической направленности.

3. Даны практические рекомендации по наиболее эффективному, с экономической точки зрения, открытию, ведению и обучению в школе больных СД 2.

4. Установлено позитивное воздействие обучения на профилактику поздних сосудистых осложнений у больных СД 2 по критериям медицинской, социальной и экономической эффективности.

5. Учитывая возможность вариабельности ввода различных схем лечения в зависимости от стадий, степени тяжести и других показателей данная практическая программа может быть перспективна в плане использования при оценке эффективности любых новых методов лечения и/или других хронических заболеваний (бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, ИБС и т. д.), т.к. сахарный диабет является наиболее яркой моделью развития любого хронического заболевания.

Структура и объем диссертации

.

Объем диссертации — 149 страниц, в том числе 57 таблиц, 6 рисунков, 12 диаграмм. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, приложений. Библиографический указатель включает 219 ссылок (в т.ч. 141 отечественных и 78 зарубежных публикаций). Приложение включает 2 таблицы и изложено на 14 страницах.

выводы.

1. Многократное обучение и наблюдение способствуют улучшению показателей углеводного обмена у больных СД 2 в 79,9%.

2. Достоверное уменьшение выраженности атерогенности липидного спектра сыворотки крови достигнуто в группе с систематическим обучением и наблюдением больных СД 2.

3. За период исследования в группе неоднократно обученных больных СД 2 снизилась выраженность абдоминального ожирения — окружность талии уменьшилась в среднем на 4,5 см, масса тела снизилась в среднем на 4,9 кг, что соответственно привело к уменьшению ИМТ, и как следствие достижению статистически значимого (р<0,001) уменьшения уровня системной артериальной гипертегоии.

4. Систематическое обучение больных СД 2 приводит к уменьшению риска летальных исходов от сердечно-сосудистой патологии в 1,7 раза.

5. Длительный оптимальный метаболический контроль СД 2 достигается при многократном интерактивном обучении пациентов с использованием элементов арти имаготерапии, а также заочно-очных форм обучения пациентов: «АУДИО-, ВИДЕОи РАДИО-школ», методических пособий, способствующих оптимальному закреплению навыков самоконтроля и самокоррекции пищевого поведения и терапевтического плана.

6. В группе многократного обучения за период наблюдения первичный выход на инвалидность уменьшился в 1,8 раза, пребывание на листе нетрудоспособностив 1,9 раз.

7. Открытие и функционирование школ СД 2 является экономически выгодным. Затраты, вложенные на открытие обучающего центра, значительно шгже, чем затраты, связанные с лечением и последующей социальной реабилитацией пациентов, имеющих осложнения диабета, и окупаются через 7 месяцев работы при полном табельном оснащении и за 4 месяца — при неполном табельном оснащении школы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Необходимо проведение многократных курсов обучения для достижения стойкого метаболического контроля на продолжительном периоде времени.

2. Целесообразно использовать на практике комплексную (интенсифицированную) схему проведения повторных циклов.

Первый курс — при первичном выявлении СД или обращениистартовый курс.

Второй курс — через 1 месяц или в течение первого квартала после прохождения начального курса обучения — корректирующий курс. Третий курс — закрепляющий курс, через год после первого обучения Последующие курсы — 1 раз в 1−2 года (по показаниям чаще) — обновляющий курс.

Модификацией данной схемы обучения является следующая не интенсифицированная) схема обучения, которая применима чаще для легко обучаемых пациентов и/или с доброкачественным течением СД 2:

1 курс — максимально быстро от момента установления диагноза;

2 курс — через 3−6 месяцев после прохождения стартового;

3 курс — через год после второго курса, а затем 1 раз в последующие годы (по желанию и по показаниям раньше и чаще).

3. Целесообразно использовать разработанную практическую модель оценки экономической эффективности при открытии новых и для оценки деятельности уже функционирующих центров (школ терапевтического обучения).

4. Для улучшения выработки пациентами навыков самоконтроля и самокоррекции с последующим шменением терапевтического плана и пищевого поведения, психологической адаптацией к заболеванию рекомендовано использовать методику систематического интерактивного обучения с использованием позитивной ассоциативной памяти, пособий по самоконтролю и психосоциальной реабилитации, а также заочно-очные формы обучения: «АУДИО-, ВИДЕОи РАДИО-школа», учебные пособия -«Самоучитель по диабету», «Психологический ДИАтренажер».

5. С учётом возможности вариабельности ввода данных для расчета различных вариантов лечения в зависимости от стадий, степени тяжести заболевания, сопутствующей патологии и социальных показателей данная практическая программа может быть перспективна при использовании оценки экономической эффективности новых методов лечения СД и/или других хронических заболеваний (бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, ИБС и т. д.), т.к. СД является наиболее показательной моделью развития любого хронического неинфекционного заболевания.