Высокая эпидуральная анестезия при операциях по поводу атеросклеротической окклюзии подвздошно-бедренного сегмента

Облитерирующие заболевания артерий являются наиболее распространенным поражением сосудов нижних конечностей (1, 14, 7, 19, 3, 2, 5, 15, 43, 90, 111). Причиной развития окклюзионных процессов в 86−90% случаев является атеросклероз (1, 3, 5, 15, 23, 30, 57,64,79). Частота развития тяжелой ишемии нижних конечностей при облитерирующим атеросклерозе общей подвздошной артерии по данным различных авторов, колеблется от 20 до 70%, что требует хирургической коррекции (1, 58, И, 12, 56, 21). Несмотря на современные достижения пластической хирургии сосудов, в настоящее время нельзя признать результаты реконструктивных операций вполне удовлетворительными (1, 55, 58, 11, 12, 56, 21). Периоперационная летальностьколеблется, по мнению ряда авторов от 2,5% до 30% (1, 56, 78, 36, 37, 83), что в значительной мере связано с возникновением осложнений, и, прежде всего, ампутации конечностей, достигающих 69,9% (1, 42, 56). В их структуре ведущая роль принадлежит расстройствам системы кровообращения, частота которых по данным ряда исследователей составляет от 50 до 62% (50, 51, 52, 67, 75, 113). После проведенного подвздошно-бедренного шунтирования в 6.3% возникает инфаркт миокарда (мультицентровые исследование N AS СЕТ, AHA, (1, 52, 66)). Значительная смертность пациентов, подвергающихся операциям на сосудах, связана с системным поражением атеросклерозом (22, 84). В генезе периоперационных осложнений ведущую роль играют гемодинамические расстройства, связанные с выполнением операции и самой анестезией. Основными из них являются нарушения гемодинамики, обусловленные влиянием препаратов, используемых для анестезии на сосудистый тонус и миокард, наложением и снятием зажима с общей подвздошной артерии на фоне исходной сопутствующей кардиальной и легочной патологии в сочетании с гиповолемией (15, 37, 131). Пережатие общей подвздошной артерии увеличивает сопротивление сердечному выбросу, что приводит к увеличению постнагрузки левого желудочка. Ниже уровня пережатия происходит перераспределение венозного кровотока, что сопровождается увеличением объема циркулирующей крови в верхней части туловища и возрастанием преднагрузки на сердце. Это влечет за собой активацию механизма Франка-Старлинга и эффекта Арнепа, но из-за ограниченного коронарного резерва, вследствие системного атеросклеротического поражения сосудов, приводит к развитию ишемии миокарда или даже недостаточности кровообращения. Снятие зажима с общей подвздошной артерии сопровождается резким снижением артериального давления в результате реперфузии ранее ишемизированных участков (22, 73, 99).

Существующие методы анестезии и коррекции интраоперационных геодинамических расстройств малоэффективны и зачастую чреваты их усугублением и развитием новых осложнений (119).

Предлагаемая рядом авторов массивная инфузионная терапия, с целью стабилизации артериального давления и коррекции гиповолемии (24, 37, 79), у больных с исходной патологией миокарда опасна развитием недостаточности кровообращения. Применение вазопрессоров с целью нормализации основных параметров гемодинамики (46, 51, 52) неоправданно, в связи с возможностью ухудшения коронарного и почечного кровотока. Снижение выраженности депрессивного воздействия на сердечно-сосудистую систему препаратов для анестезии, путём уменьшения её глубины, опасно активацией симпатико-адреналовой системой и нестабильностью гемодинамики (39, 48, 86, 124).

Стремление снизить количество интра и послеоперационных осложнений вызвало повышение интереса к регионарным методам анестезии (9, 13, 26, 31, 35, 41, 69, 70, 71, 90, 111, 114), но добавило проблему обширной десимпатизации сосудистого русла на фоне исходной гиповолемии, что может привести к опасной гипотонии и брадикардии. Уменьшение дозы местного анестетика и комбинация регионарной анестезии с облегченной общей анестезией не решают проблем нарушений гемодинамики, но могут обусловить развитие осложнений, присущих каждому из этих методов. (13, 25).

Вместе с тем, появились единичные сообщения, что высокая эпидуральная анестезиях применением опиоидов и более низкой дозы местных анестетиков, блокируя симпатический ствол, в незначительной степени влияет на гемодинамику, стабилизирует сосудистый тонус, улучшает коронарный кровоток, прежде всего в эндокарде, а также стабилизирует частоту сердечных сокращений (90). Логично предположить, что применение продлённой высокой эпидуральной анестезии у данной категории больных, с применением опиоидов и более низкой дозы местных анестетиков, может повысить адекватность анестезии, стабилизировать гемодинамику и снизить частоту сердечнососудистых осложнений (31, 42, 45, 49, 69, 70, 71, 81, 90, 94, 109, 117).

В современной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные применению продлённой высокой эпидуральной анестезии в хирургии. Полученные результаты малоубедительны и противоречивы.

Все эти обстоятельства явились предметом изучения в нашей работе.

Целью работы явилось — улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с атеросклеротической окклюзией подвздошных артерий за счёт блокады симпатического ствола продлённой высокой эпидуральной анестезией в интраоперационном периоде.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить характер изменений показателей центральной гемодинамики в процессе операции по поводу атеросклеротического поражения подвздошно-бедренного сегмента и параметров, характеризующих адекватность анестезии в условиях спинальной анестезии (LI-LII).

2. Исследовать изменения центральной гемодинамики и критериев адекватности анестезии при операциях по поводу атеросклеротической окклюзии общей подвздошной артерии, выполненных в условиях продлённой низкой эпидуральной анестезией (LI-LII).

3. Определить уровень адекватности высокой продлённой эпидуральной анестезии (ThX-ThXI) и характер возникающих гемодинамических расстройств, при операциях по поводу атеросклеротической окклюзии общей подвздошной артерии.

4. Провести сравнительную оценку указанных методов и обосновать целесообразность применения продлённой высокой эпидуральной анестезии (ThX-ThXI) при реконструктивных операциях на подвздошных артериях.

В основу работы положены результаты комплексного обследования 156 больных с атеросклеротической окклюзией общей подвздошной артерии, поступавших в нашу клинику в период с 2002;2005гг., которым было выполнено подвздошно-бедренное шунтирование.

Наряду с анализом клинических симптомов заболевания на этапах оперативного лечения изучалась центральная гемодинамика и параметры адекватности анестезии при использовании трех методик — продлённая высокая эпидуральная анестезия (ThX-ThXI), продленная низкая эпидуральная анестезия (LI-LII) и спинальная анестезия (LI-LII).

Параметры центральной гемодинамики определяли с помощью аппаратно-програмного реографического комплекса «Мицар-РЭО». Исследовали среднее артериальное давление, центральное венозное давление, ударный объём, сердечный индекс, общее периферическое сопротивление сосудов, регистрировали частоту сердечных сокращений. Функцию внешнего дыхания исследовали с помощью спироанализатора «Fukuda Denshi «SpirosiFt SP-5000» «.

Об уровне адекватности анестезии судили по содержанию норадреналина, адреналина и кортизола в плазме крови, изменениям объемного содержания кислорода в артериальной и венозной крови, артерио-венозной разнице по кислороду, диастолического давления, сдвига буферных оснований (BE) в артериальной крови, минутному диурезу [3]. Вышеназванные показатели исследовались на 5 этапах: в операционной до начала анестезии и операции, после развития регионарной блокады и после наложения зажима на общую подвздошную артерию, после восстановления кровотока (реперфузия и начальный период его функционирования), в 1-е сутки после операции.

В зависимости от примененного метода анестезии больные были разделены на 3 группы.

1 группу — составили 65 больных, методом анестезии у которых послужила спинальная анестезия (LI-LII).

2 группу — составили 49 больных, у которых использовалась продленная низкая эпидуральная анестезия (LI-LII).

3 группу — составили 42 больных, методом анестезии у которых была продлённая высокая эпидуральная анестезия (ThX-ThXI).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Установлено, что спинальная анестезия (LI-LII) не обеспечивает адекватной защиты от операционного стресса на наиболее травматичных этапах оперативного вмешательства, а ее вазоплегические эффекты сопровождаются выраженными гемодинамическими расстройствами и послеоперационными осложнениями со стороны системы кровообращения (90, 105, 106, 109).

Определено, что при продленной низкой эпидуральной анестезии (LI-LII) не достигается полноценная нейровегетативная блокада, а ее симпатолитические свойства усугубляют гемодинамические нарушения, связанные с пережатием и деклипированием общей подвздошной артерии, и способствуют возникновению значительного числа послеоперационных осложнений.

Доказано, что методика продлённой высокой эпидуральной анестезии (ThX-ThXI), обеспечивая надежную вегетативную блокаду, за счёт применения наркотических анальгетиков, оказывает стабилизирующее влияние на параметры гемодинамики в наиболее травматичные этапы операции, за счёт использования низких доз местных анестетиков и блокады симпатического ствола. Это способствует снижению числа послеоперационных, в первую очередь сердечно-сосудистых осложнений, что позволяет считать эту технологию методом выбора анестезии при хирургическом лечении атеросклеротической окклюзии общей подвздошной артерии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработана программа оптимизации анестезиологического обеспечения хирургического лечения атеросклеротической окклюзии общей подвздошной артерии, включающая применение продлённой высокой эпидуральной анестезии (ThX-ThXI).

Доказано, что данная технология в наибольшей степени, по сравнению с другими методами анестезии, обеспечивает нейровегетативную защиту организма от хирургического стресса. Обоснована ее способность обеспечить стабильность основных гемодинамических параметров, профилактику гемодинамических расстройств при выполнении подвздошно-бедренного шунтирования по поводу с атеросклеротической окклюзии общей подвздошной артерии. Внедрение в клиническую практику этого метода анестезии позволило уменьшить число послеоперационных осложнений по сравнению с другими методиками и тем самым улучшить результаты хирургического лечения больных с атеросклеротической окклюзией общей подвздошной артерии.

НА ЗАЩИТУ ДИСЕРТАЦИИ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Спинальная анестезия (LI-LII) не обеспечивает должную профилактику нарушений системы кровообращения в ходе реконструктивных операций на подвздошной артерии по поводу атеросклеротической окклюзии общей подвздошной артерии, из-за недостаточно надежного нейровегетативного блока и выраженных вазоплегических эффектов.

2. Продленной низкой эпидуральной анестезией (LI-LII) не достигается полноценная симпатическая блокада, усугубляются гемодинамические нарушения, связанные с пережатием и деклипированием общей подвздошной артерии.

3. Методика продлённой высокой эпидуральной анестезии (ThX-ThXI) позволяет достичь адекватной нейровегетативной защиты и стабильности основных гемодинамических параметров в интраоперационном периоде за счёт блокады симпатического ствола.

4. Внедрение методики продлённой высокой эпидуральной анестезии (ThX-ThXI) позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений по сравнению с другими методами анестезии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции хирургов Алтайского края (г.Барнаул 2004 г.) — научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов г. Барнаула (г.Барнаул 2005 г.).

Методика продлённой высокой эпидуральной анестезии (ThX-ThXI) при реконструктивных операциях на подвздошно-бедренном сегменте по поводу атеросклеротической окклюзии внедрена в практику работы отделений анестезиологии и реанимации и сосудистой хирургии Государственного учреждения здравоохранения Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета (ректор д.м.н., профессор Брюханов В. М., зав. кафедрой д.м.н., профессор Неймарк М. И.), в отделении анестезиологии и реанимации Государственного учреждения здравоохранения Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул (главный врач к.м.н. Зальцман А. Г.).

выводы.

1. Спинальная анестезия (LI-LII) не обеспечивает адекватной нейровегетативной защиты организма от операционной травмы в ходе реконструктивных операций на общей подвздошной артерии по поводу атеросклеротической окклюзии, что наряду с её вазоплегическим эффектом приводит к возникновению гемодинамических расстройств.

2. Продленная низкая эпидуральная анестезия (LI-LII), вызывая гипотонию, усугубляет гемодинамические расстройства, возникающие на наиболее травматичных этапах операции, но при этом не достигается требуемый уровень нейро-вегетативной защиты.

3. Продлённая высокая эпидуральная анестезия (ThX-ThXI) за счёт блокады симпатического ствола и её адекватности, позволяет достичь адекватной анестезии и стабильности основных гемодинамических параметров в интраоперационном периоде.

4. Внедрение предложенной методики продлённой высокой эпидуральной анестезии (ThX-ThXI) обусловило снижение числа послеоперационных осложнений на 5,86%(Р<0,001) по сравнению с СА (LI-LII) и на 6,81%(Р<0,001) по сравнению с продлённой низкой эпидуральной анестезией (LI-LII).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При выполнении продлённой высокой эпидуральной анестезии (ThX-ThXI) у больных, оперируемых по поводу атеросклеротической окклюзии ОПА, целесообразно придерживаться следующих рекомендаций:

1. Для пункции и катетеризации эпидурального пространства рекомендуется набор для продлённой эпидуральной анестезии с иглой для пункции эпидурального пространства, мандреном, эпидуральным катетером с переходником для шприца и антибактериальным фильтром (например, B. Braun).

2. Пункция эпидурального пространства выполняется в положении больного сидя: нижние конечности согнуты под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах, туловище максимально согнуто кпереди, голова опущена вниз, подбородок касается груди, кисти рук лежат на коленях. Пункция эпидурального пространства проводится в асептических условиях, парамедиальным доступом на уровне ThX-ThXI.

3. После пункции эпидурального пространства в краниальном направлении вводится катетер (20С) на 3−4 см выше места пункции эпидурального пространства.

4. Начальная доза анестетика составляет 8−10мл 0,5% раствора маркаина, а также 0,1 мг р-ра фентанила.

5. Последующие дозы варьируют в зависимости от интраоперационной ситуации в пределах 5−10 мл 0,5% раствора маркаина.