Применение геля натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы при хирургических вмешательствах на среднем ухе для профилактики спаечных процессов

Актуальность исследования.

Профилактика послеоперационных рубцово-спаечных изменений в барабанной полости продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем современной реконструктивной хирургии среднего уха.

Несмотря на несомненные успехи в области проведения слухоулучшающих операций, неудовлетворительные функциональные результаты таких вмешательств составляют от 15 до 67% [24, 31, 33, 39, 105], при этом, по данным различных авторов, значительная часть неудачных исходов связана с рубцово-спаечными изменениями в барабанной полости [173, 227, 275].

Хирургическое вмешательство на среднем ухе сопровождается ухудшением функции слуховой трубы из-за отека тканей, а также образованием vy и ТА раневой поверхности различной площади, повышенной транссудацией. В таких условиях не только образуется рубцовая ткань, но и затрудняется процесс заживления [2, 65, 76, 79, 207, 214, 215].

Гипотезы, объясняющие причины образования рубцов, формирования и развития адгезивного процесса, схожи в том, что в основе таких изменений, кроме дисфункции слуховой трубы, лежит нарушение целостности эпителиальной выстилки среднего уха, что нашло подтверждение в последних экспериментальных исследованиях [65, 203, 239]. Причина нарушения целостности эпителия, как известно, может быть различной (воспалительная десквамация, травма, в том числе операционная, и другие). Отдельные авторы отмечают, что хирургическая травма, наносимая при удалении рубцовой ткани с целью мобилизации трансформационной системы среднего уха, как правило, сама является причиной рецидива адгезивного процесса [65].

Большое значение в образовании соединительно-тканных сращений придается процессу образования и организации фибрина, который, как правило, является следствием нарушения целостности эпителия [25, 30, 45, 59, 104, 116, 149].

Кроме того, в современной литературе некоторые авторы рассматривают процесс образования рубцов не как местный процесс в каком-либо органе, а как системную реакцию всего организма [15, 61, 62, 63, 80,89, 130].

В настоящее время для профилактики рубцово-спаечных процессов в барабанной полости применяются рассасывающиеся губки, пленки из инертных и биологических материалов, аутотрансплантаты слизистой оболочки [90, 116, 222, 232]. Известно, что перечисленные материалы несовершенны и имеют свои недостатки и, таким образом, вопрос предупреждения спаечных процессов после операций на среднем ухе остается открытым.

По нашему мнению, перспективным направлением в решении данной проблемы является поиск новых медикаментозных средств, способных предотвратить образование спаек, как механически, так и на патогенетическом уровне, в то же время не обладающих ототоксическим эффектом.

В последнее время в литературе появились сведения об эффективности кальцийсвязывающих препаратов в профилактике рубцово-спаечных процессов [19].

Одним из кальцийсвязывающих препаратов является гель натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (Na-КМЦ), успешно применяющийся для профилактики спаечной болезни в абдоминальной хирургии [20, 211].

Гель действует как искусственный временный «барьер» между поврежденными поверхностями, обеспечивая их временное разделение, а затем рассасывается. В исследованиях in vitro и in vivo доказано, что 4% гель Na-КМЦ после контакта с поврежденными тканями активно связывает ионы кальция, которые необходимы для процесса образования фибрина, который, в свою очередь, является основой для соединительно-тканных сращений [19].

Сведения о применении геля Na-КМЦ в отохирургии и его влиянии на рецепторные образования внутреннего уха в доступной нам литературе отсутствуют.

Все вышесказанное предопределило актуальность предпринятого нами исследования.

Цель исследования.

Повышение эффективности слухоулучшающих операций за счет снижения частоты послеоперационных рубцово-спаечных процессов в барабанной полости.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние 4%-го геля натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (Na-КМЦ) на рецепторные образования внутреннего уха объективными методами исследования в эксперименте на животных.

2. Изучить в эксперименте противоспаечную эффективность геля Na-КМЦ в буллах животных.

3. Оценить эффективность применения геля Na-КМЦ в клинической практике при слухоулучшающих операциях.

Научная новизна.

Впервые исследовано влияние 4%-ого геля Na-КМЦ на рецепторный аппарат внутреннего уха и его противоспаечная эффективность в среднем ухе в эксперименте на животных.

Впервые для профилактики рубцово-спаечных процессов в микрохирургии среднего уха был применен саморассасывающийся гель, совмещающий два механизма действия — барьерный и кальцийсвязывающий.

Новизна исследования подтверждена заявкой на изобретение «Способ лечения адгезивного среднего отита» .

Практическая значимость.

Предложен новый эффективный способ профилактики послеоперационных рубцово-спаечных процессов в среднем ухе при слухоулучшающих операциях.

Положения, выносимые на защиту.

1. Гель Na-КМЦ, 4%, при введении в барабанную полость не обладает ототоксическим воздействием на рецепторный аппарат внутреннего уха.

2. Гель Na-КМЦ является эффективным средством интраоперационной профилактики рубцово-спаечных процессов в барабанной полости при тимпанопластике.

Внедрение результатов исследования.

Предложенный способ профилактики послеоперационных рубцово-спаечных процессов в среднем ухе применяется при слухоулучшающих операциях в клинике патофизиологии уха Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи. Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, используются в учебном процессе с врачами-слушателями циклов усовершенствования по оториноларингологии, клиническими ординаторами и аспирантами в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи и на кафедре высоких технологий в оториноларингологии и логопатологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы.

Основные результаты исследования докладывались и обсуждались на 54-ой конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2325 января 2007 г.).

Реализация работы.

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

Подана заявка на изобретение «Способ лечения адгезивного среднего отита» .

Структура и объем работы.

Представленная научная работа изложена на 120 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 135 отечественных и 142 иностранных источника. Работа иллюстрирована 3 диаграммами, 14 таблицами и 15 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Проведенное электрофизиологическое исследование слуха и электронно-микроскопическое исследование спирального органа в эксперименте на животных доказало, что 4% гель Na-КМЦ не оказывает ототоксического действия.

2. Экспериментальное исследование выявило, что интраоперационное введение геля Na-КМЦ в буллу морской свинки после хирургической травмы ее слизистой оболочки существенно уменьшает степень выраженности травматических последствий (отека, фибринозной экссудации, пролиферации фибробластов и лимфоцитарной инфильтрации) на ранних сроках, а в отдаленном периоде способствует уменьшению выраженности фиброза слизистой оболочки.

3. При экспериментальном исследовании установлено, что полное отсутствие геля Na-КМЦ в буллах отмечается через 14 дней после его введения.

4. Неизменность порогов костного звукопроведения и восприятия ультразвука, а также положительная динамика при надпороговых тестах у пациентов через 6мес-1год после тимпанопластики с применением геля в сравнении с дооперационным уровнем подтверждает отсутствие ототоксического действия препарата.

5. Гель Na-КМЦ является эффективным средством интраоперационной профилактики рубцово-спаечных процессов в барабанной полости при тимпанопластике. При его применении улучшение слуха через бмес—1год после хирургического лечения отмечено у 86,7% пациентов, при этом в большинстве случаев слух улучшился на 21−30 дБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При слухоулучшающих операциях рекомендуется максимально щадящее отношение к слизистой оболочке барабанной полости, нарушение целостности эпителия которой может явиться своеобразным пусковым фактором в развитии рубцово-спаечных процессов.

2. При оперативных вмешательствах на среднем ухе особое внимание следует уделять тщательному гемостазу и эвакуации крови, так как в процессе свертывания крови образуется фибрин, который является основой для соединительно-тканных сращений.

3. Для профилактики послеоперационных рубцово-спаечных процессов в среднем ухе рекомендуется применение 4% геля Na-КМЦ путем заполнения барабанной полости на завершающих этапах тимпанопластики.