Перкутантные коронарные вмешательства

В последнее десятилетие количество перкутанных коронарных вмешательств (ПКВ), проводимых при коронарном атеросклерозе, увеличилось в основном за счет того, что показания к ПКВ существенно расширились. Теперь коронарное стентирование проводится не только при наличии единичных дискретных стенозов, но и при диффузных многососудистых поражениях, поражении ствола левой венечной артерии, при хронических окклюзиях, при бифуркационных поражениях, поражениях артерий третьего-четвертого порядка. Стентирование стало ведущим методом лечения острых коронарных синдромов, особенно острого инфаркта миокарда.

Такое распространение коронарного стентирования стало возможным благодаря возрастающей безопасности этого метода. Безопасность стентирования — это результат улучшения многих составляющих перкутанных коронарных вмешательств. Это улучшение инструментария для проведения процедур, улучшение качества медикаментозного сопровождения вмешательств. Это также и развитие новых инвазивных методов диагностики коронарного атеросклероза, которые позволяют определить необходимость и обеспечить хорошие результаты стентирования.

Коронарография является базовым методом диагностики в интервенционной кардиологии, без нее проводить ПКВ невозможно. Кроме коронарографии, применяются следующие методы интервенционной диагностики коронарного атеросклероза:

• · внутрисосудистое ультразвуковое исследование (в том числе с виртуальной гистологической картиной);
• · оптическая когерентная томография;
• · внутрисосудистая эластография;
• · внутрисосудистая термография;
• · определение фракционарного резерва кровотока.

В интервенционной кардиологии в настоящее время сравнительно широко применяются следующие из перечисленных методов диагностики:

• · внутрисосудистое ультразвуковое исследование;
• · оптическая когерентная томография;
• · определение фракционарного резерва коронарного кровотока.

Первые два метода позволяют оценить морфологическое состояние бляшки, третий — функциональное состояние коронарного кровотока.

Из перечисленных методов наиболее часто применяется внутрисосудистый ультразвук (intravascular ultrasound; IVUS), который, в отличие от коронарографии, позволяет визуализировать сосудистую стенку, вычислить истинные размеры атеросклеротической бляшки, определить морфологический состав бляшки, проконтролировать правильность расположения имплантированного стента.

Надо сказать, что IVUS с применением виртуальной гистологии дает более ясную цветную картину морфологического состава бляшки, хотя черно-белая картина отражает ту же информацию в шкале серого цвета.

Главное достоинство этого метода — это возможность визуализировать стенку артерии, в том числе — структуру атеросклеротической бляшки. Это позволяет уточнить количественные характеристики атеросклеротической бляшки: ее истинную длину и объем. Кроме того, можно получить некоторую информацию о ее морфологическом составе. Практическое значение имеет определение жесткости бляшки и наличие кальцинатов в ее структуре. Эта информация помогает определить режим имплантации стента, хотя интервенционные кардиологи, подбирая величину давления и длительность раздувания баллона, ориентируются на коронарографическую информацию во время дилатации. Наличие жесткой бляшки и кальцинатов, особенно тех, которые лежат близко к просвету артерии, является показанием для ультразвукового контроля после стентирования. Такой контроль позволяет определить правильность установки стента. Критериями правильной установки стента являются достаточная площадь стентированного сегмента, правильная площадь просвета, полное прилегание браншей стента к стенке сосуда. Неправильная имплантация стента приводит к осложнениям стентирования — ранним и поздним тромбозам и рестенозам, что, по данным некоторых исследований, становится причиной развития неблагоприятных сердечных событий: острых коронарных синдромов, возвратной ишемии, повторной реваскуляризации. Так, исследование STLLR показало, что IVUS-контроль, проведенный после имплантации стентов 1419 больным, в 66,5% случаев выявил неправильную имплантацию стентов.

Часто внутрисосудистый ультразвук используют для уточнения размеров атеросклеротических поражений: длины и объема бляшки, так как IVUS делает видимым тот участок поражения, который скрывается в стенке артерии. За счет этого участка истинные размеры бляшки, как правило, превышают ангиографические. Определено, что объем бляшки, равный 60% площади поперечного сечения артерии, является гемодинамически значимым и требует коррекции. Информация об истинной длине поражения позволяет выбрать стент необходимой длины, который не приведет к фрагментации бляшки, а закроет ее по всей длине.

Однако объем бляшки, определенный с помощью IVUS, не всегда отражает физиологическую значимость поражения. Для определения физиологической значимости таких стенозов проводят другое инвазивное исследование — определение фракционарного резерва коронарного кровотока (FFR). Это исследование выполняют с целью определения функционального состояния пораженной артерии, то есть возможности этой артерии обеспечивать сердце кровью в достаточном объеме.

Исследование FFR позволяет напрямую связать показатель давления за стенозом с кровотоком в миокарде при максимальном расширении артериол, то есть при максимальной нагрузке. Резерв кровотока определяется при одновременном измерении давления в венечной артерии до стеноза и дистальнее стеноза при максимально возможном наполнении артериол миокарда кровью. Этот эффект достигается путем введения аденозина внутривенно или селективно внутрикоронарно в поврежденную артерию. При введении аденозина происходит максимальное падение давления дистальнее стеноза; в этот момент определяется соотношение дистального и проксимального давления. Опытным путем определено, что, если при нагрузке этот показатель составляет 0,8 и более, функциональное состояние артерии удовлетворительное и коррекцию просвета артерии проводить не следует. Это утверждение подкреплено результатами многоцентрового исследования DEFER, которое показало, что при FFR 0,75 прогноз хороший: количество неблагоприятных событий в течение года составляет менее 1%.

Надо сказать, что функциональная значимость бляшки зависит не только от степени сужения просвета, но и от ее длины: чем длиннее бляшка, тем сильнее она снижает резерв коронарного кровотока. Показатель FFR позволяет определить функциональное состояние артерии, независимо от морфологических характеристик бляшки. В приведенном примере пограничное поражение (по данным коронарографии — 50% и внутрисосудистого ультразвука — 55%) не имеет функциональной значимости (FFR=0,86) и, следовательно, не требует интервенционной коррекции.

Таким образом, определив функциональную значимость стеноза с помощью показателя FFR, можно принять решение о необходимости стентирования в конкретном случае.

Однако отказаться от стентирования функционально незначимых бляшек можно в том случае, если эта бляшка не угрожает развитием острых коронарных синдромов или, другими словами, не является уязвимой.

Уязвимая бляшка имеет следующие характеристики:

• · сравнительно небольшое сужение просвета вследствие продолжающихся процессов компенсаторного ремоделирования стенки сосуда;
• · наличие большого липидного ядра;
• · наличие тонкой (< 65 мкм) фиброзной капсулы, покрывающей это ядро;
• · фиброзная капсула не содержит гладкомышечных клеток, зато в ней в большом количестве находятся воспалительные клетки (макрофаги и Т-клетки), особенно в плечевой зоне бляшки;
• · повышенная неоваскуляризация.

Интервенционные методы диагностики, в том числе и коронарография, позволяют определить прямые и косвенные признаки уязвимой бляшки.

Коронарография позволяет выявить признаки разрушения бляшки и тромбоза просвета после того, как это уже произошло. Прямых коронарографических признаков уязвимых бляшек, которые угрожают разрушением в будущем, нет. Однако по косвенным признакам можно предположить, что бляшка является уязвимой. К таким признакам относятся эксцентричность и неправильный контур бляшки при стабильном состоянии больного, стеноз малого или среднего размера, локализация стеноза в проксимальном отделе артерии или в месте бифуркации сосуда.

Возможность внутрисосудистого ультразвука визуализировать стенку сосуда расширяет список признаков уязвимости бляшки.

Ультразвуковые признаки уязвимости:

• · эксцентричность;
• · наличие эхопрозрачного ядра;
• · признаки изъязвления и тромбоза внутри структуры бляшки;
• · кальцификация;
• · позитивное ремоделирование стенки артерии;
• · наличие гиперваскуляризации стенки артерии в месте поражения.

Однако наиболее полную информацию об уязвимости исследуемой бляшки можно получить при помощи оптической когерентной томографии. Разрешающая способность этого метода позволяет выявить не только липидное ядро в структуре бляшки, но и определить толщину фиброзной капсулы. Более того, оптическая когерентная томография может выявлять участки бляшки, как показано на данном рисунке. Как отмечено ранее, инфракрасные лучи не могут проникать глубоко в ткани и не в состоянии визуализировать глубокие слои сосудистой стенки. Однако наличие липидного ядра, покрытого тонкой капсулой, инфильтрированной клетками воспаления, достоверно свидетельствует о наличии уязвимой бляшки. Достоверность увеличивается, если эта информация подтверждается наличием положительной ремоделяции и большим количеством vasa vasorum в стенке пораженного сегмента, определенных с помощью IVUS.

Выявление уязвимых бляшек требует выбора адекватной терапии. Существуют методы системной и локальной терапии. Системное лечение предполагает применение препаратов, направленных на стимуляцию иммунной системы: противогриппозной вакцины, иммуномодуляторов, системной противовоспалительной терапии. Локальная терапия — это применение фотодинамической терапии, криотерапии, сонотерапии, радиации, а также стентирования. Стентирование остается актуальным способом лечения уязвимых бляшек. Существует теория механической стабилизации бляшки, согласно которой механическое разрушение бляшки приводит к образованию соединительнотканной структуры вместо сложного образования, в котором имеются мягкие проблемные участки, покрытые тонкой капсулой.

Опыт стентирования гемодинамически незначимых бляшек сравнительно небольшой. В исследовании N. Mercado и соавторов для лечения стенозов менее 50% применялись металлические стенты. Уровень неблагоприятных событий в течение года составил 3,1%. Этот показатель не отличается от показателей при стентировании других бляшек, однако такой уровень осложнений при лечении незначимых бляшек, которые не проявляли себя клинически, показался неприемлемым.

Объединенный анализ четырех исследований (SIRIUS, TAXUS IV, FUTURE I и FUTURE II) продемонстрировал, что применение элютинг-стентов при лечении малых бляшек снижает уровень осложнений в 5 раз, а потребность в повторной реваскуляризации — в 7 раз. Если сопоставить уровень неблагоприятных событий при развитии уязвимых бляшек с результатами стентирования малых стенозов, стентирование уязвимых бляшек представляется рациональным способом лечения в данном случае, несмотря на их малые размеры и отсутствие клинических проявлений.

Таким образом, можно заключить, что внутрисосудистые методы диагностики коронарного атеросклероза позволяют определить точные размеры бляшек, их морфологический состав, а также функциональное состояние пораженной артерии, что дает возможность уточнить показания к стентированию. Это, а также оценка качества имплантации стентов способствуют профилактике развития неблагоприятных кардиальных событий после стентирования. Сочетание исследований IVUS и оптической когерентной томографии позволяет определить наличие уязвимых бляшек в пораженных венечных артериях, что дает возможность предупреждать развитие острых форм коронарного атеросклероза.

Основным механизмом, лежащим в основе развития острых коронарных синдромов, является разрушение капсулы атеросклеротической бляшки. Разрушение капсулы запускает патофизиологические процессы, которые приводят к острой декомпенсации кровоснабжения миокарда. Так, разрушение целостности эндотелия вызывает активацию тромбоцитов, а также выделение тканевого гистамина и серотонина, стимулирующих вазоконстрикцию, что значительно ухудшает локальную гемодинамику, усугубляя патологический процесс. Далее возможны два сценария развития этого процесса. Для развития первого (благополучного) сценария необходимо, чтобы на раннем этапе дестабилизации эффективно сработали как внутренние, так и внешние (медикаментозные) механизмы стабилизации. При этом достаточно эффективно могут действовать внутренние механизмы: компенсаторная активация вазодилататоров успешно конкурирует с активностью вазоконстрикторов, также как и тромболитические агенты с факторами тромбогенеза. Если на этой стадии процесс стабилизируется, то на последующей коронарограмме, которая выполняется, как правило, в плановом порядке, мы видим эксцентрический стеноз с неровным контуром, в котором сужения просвета чередуются с расширениями. Такая ангиографическая картина свидетельствует о бывших ранее эпизодах клинической нестабильности. В дальнейшем клиническое состояние больного может быть стабильным при наличии подобного «неправильного» стеноза.

В случае развития другого сценария механизмы компенсации недостаточны, и рост тромба становится злокачественно быстрым, приводящим к тотальной окклюзии венечной артерии в течение 20−30 мин. При этом объем выросшего тромба может во много раз превышать объем бляшки, ставшей причиной тромбоза. Миокард, часто не имеющий адаптации к ишемии вследствие того, что его кровоснабжение перед развитием острого тромбоза практически не страдало, подвергается некротической деструкции. Объем инфарктной зоны зависит от нескольких морфологических параметров.

В случае острого инфаркта миокарда (ОИМ) с элевацией сегмента ST таковыми являются: 1) проксимальное расположение морфологического субстрата (разрушенная бляшка + тромб), 2) катастрофически быстрый рост тромба до полной окклюзии просвета венечной артерии и 3) гемодинамически незначимая степень сужения сосуда до его тромботической окклюзии и, как следствие, отсутствие резистентности гибнущей зоны миокарда к ишемии. Быстро развившаяся острая тотальная тромботическая окклюзия просвета венечной артерии приводит к гибели обескровленной зоны миокарда, вследствие чего развиваются острые и/или хронические осложнения. К ним относят разрыв сердечной стенки, образование аневризмы или склеротического рубца в области погибшей сердечной мышцы. Результатом ОИМ является острая, а впоследствии хроническая сердечная недостаточность, которая становится причиной гибели или инвалидности больного.

Предотвратить или свести к минимуму развитие осложнений острого инфаркта позволяет ранняя диагностика и правильно выбранная тактика лечения этих больных. Главный принцип патогенетически обоснованного лечения больных с ОИМ заключается в как можно более раннем и полноценном восстановлении кровоснабжения в зоне острой ишемии миокарда. Теоретически восстановить просвет тромбированной венечной артерии можно тремя способами: медикаментозным, интервенционным и хирургическим. Однако не все перечисленные методы могут обеспечить два условия — быстроту и полноценность восстановления. Коронарное шунтирование обеспечивает полную реваскуляризацию ишемизированного участка миокарда, однако, даже в случае ургентного проведения операции, такой способ восстановления кровоснабжения не является максимально быстрым.

Тромболитическая терапия (системное введение тромболитиков) может быть начата во время первичного осмотра больного до начала его транспортировки в стационар, продолжаться во время транспортировки и госпитализации больного. Такое раннее начало лечения, направленное на восстановление просвета пострадавшей артерии, является неоспоримым преимуществом этого метода восстановления перфузии миокарда. С другой стороны, системный тромболизис не обеспечивает полного восстановления просвета сосуда. Даже в том случае, когда лизирование тромба произошло успешно, в сосуде остается незажившая разрушенная атеросклеротическая бляшка, и пациент не избавлен от риска повторного тромбообразования в этом месте.

Перкутанное коронарное вмешательство (коронарное стентирование) наиболее точно отвечает условиям, необходимым для минимизации негативных последствий ОИМ с элевацией сегмента ST. Стентирование обеспечивает максимально полное восстановление просвета тромбированной артерии, что подтверждается ангиографическим контролем. Применение стентов, которое исключает развитие диссекции, а также современное медикаментозное сопровождение перкутанных коронарных вмешательств (ПКВ) сводят к минимуму вероятность тромботических осложнений. Выполнение стентирования при ОИМ, как правило, не требует большого количества времени. Если больной может быть быстро доставлен в реперфузионный центр, работающий в режиме постоянной ургенции (24/7), результаты такой тактики лечения ОИМ наилучшие.

В настоящее время применяют две тактики лечения ОИМ с элевацией сегмента ST: системную тромболитическую терапию и ПКВ. В некоторых случаях (например, при наличии симптоматики после тромболизиса) ПКВ может быть проведено в дополнение к тромболизису. Тромболитическая терапия максимально эффективна в первые 3 ч от начала инфаркта, и в этом случае ее эффективность сопоставима с эффективностью ПКВ. В более поздние сроки (3−12 ч от начала симптоматики) результаты ПКВ лучше результатов тромболизиса, и поэтому в подобных ситуациях, при наличии возможности, необходимо выполнять первичное ПКВ. Это доказано в исследованиях PAMI, GUSTO IIb, C-PORT, PRAGUE-1, PRAGUE-2, DANAMY-2 [1−6]. При долгосрочном наблюдении выявлено, что количество смертей при применении тромболитической терапии и первичного ПКВ составляет соответственно 12,8 и 9,65%, количество инфарктов — 10,0 и 4,8%; комбинированная конечная точка (общее количество смертей, повторных инфарктов, инсультов) — 19 и 12%. Особенно хорошо видно различие в результатах по уровням возвратных ишемий при краткосрочном и долгосрочном наблюдении (соответственно 21 и 6% (P<0,0001), 39 и 22% (P<0,0001)).

В рекомендациях Европейского общества кардиологов (2008) предложена следующая схема лечения ОИМ с элевацией сегмента ST в первые 12 ч от начала симптоматики. Если диагноз установлен в этот промежуток времени и есть возможность доставить больного в центр, где проводятся ургентные ПКВ, больному показано выполнение первичного ПКВ без какой-либо другой предварительной реперфузионной терапии. Если диагноз установлен в течение первых 3 ч, и нет возможности в течение ближайших 12 ч выполнить ургентную ПКВ, необходимо немедленно начинать тромболитическую терапию. Если тромболитическая терапия в этом случае была безуспешной, необходимо выполнять спасающее ПКВ. После успешной тромболитической терапии ПКВ должно выполняться в тех случаях, когда есть возможность выполнить эту процедуру в первые 24 ч от начала симптоматики (ПКВ после тромболитической терапии), или тогда, когда перед выпиской имеется симптоматика стенокардии (ПКВ, обусловленное ишемией). Итак, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, тромболитическая терапия, как самостоятельный вид восстановления перфузии, допускается только в том случае, когда тромболизис был проведен успешно, не было возможности выполнить ПКВ после тромболизиса в первые 24 ч от начала симптоматики, и у больного при выписке из стационара нет симптомов стенокардии. Во всех других случаях показано ПКВ.

Таким образом, из всех лечебных процедур, направленных на восстановление перфузии миокарда при ОИМ с элевацией сегмента ST, предпочтение следует отдавать не системным, а инвазивным методам лечения.

Целью нашего исследования было сравнение результатов различных видов инвазивного лечения острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST, таких как селективный внутрикоронарный тромболизис, перкутанная транслюминальная коронарная ангиопластика и коронарное стентирование.