Оптимизация лечебной тактики у пациенток с акушерскими кровотечениями

Акушерские кровотечения остаются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в среднем 20−25%. Частоту данного осложнения беременности увеличивает более частое абдоминальное родоразрешение. Частота кесарева сечения колеблется в широких пределах и производится в 2−20% всех родов. Несмотря на кажущуюся техническую простоту абдоминального родоразрешения, многие акушеры считают данную. операцию одним из сложных хирургических вмешательств. Наиболее частым осложнением при данной операции являются кровотечения. Их частота в 3 -5 раз выше, чем при самопроизвольных родах [21, 27, 62, 85].

Массивные кровотечения обусловлены целым рядом причин, и наиболее часто — их комбинацией. За последнее время отмечается отчетливая • тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и послеродовом периоде. Это происходит на фоне увеличения процента кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, а также нередким возникновением синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома). Чаще всего массивные кровотечения возникают при тяжелом гестозе, тотальной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании последа, критических состояниях (эмболия околоплодными водами, хориоамнионит, септический шок, анафилактический шок на растворы, донорскую кровь и проч.) [1, 9, 14,21,44,60, 77, 110, 111, 116, 132, 174].

Многие годы проблема возмещения кровопотери решалась за счет донорской крови. Недостатки трансфузии чужеродной крови общеизвестны: опасность заражения вирусными инфекциями, нарушения иммунных процессов, возможность тяжелых гемотрансфузионных осложнений. У беременных особенно высок риск развития трансфузионных осложнений в связи с нередкой сенсибилизацией матери к антигенам эритроцитов плода. Следует также отметить дефицит и высокую стоимость донорской крови. [3, 4,41, 85].

Современное акушерство располагает достаточным? арсеналом средств профилактики и лечения кровотечений, развивающихся во время: и после: родов. Одним из них является/ препарат перфторан (ГГФ), созданный на основе перфторорганических соединений^ способный обратимо • связывать кислород и углекислый газ [15, 29, 48, 134]. Однако его использование не нашло достаточно широкого применения в программах инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях.

Следует также отметить, что в настоящее время для профилактики кровотечений совершенствуются методы ведения родов, широко применяются утеротонические вещества в третьем периоде родов. Разрабатываются представления о группах высокого риска развития кровотечения среди беременных. Получили дальнейшее развитие действия, направленные: на этапность и последовательностьоказания экстренной помощи в родовспомогательных стационарах. Перечисленные мероприятия хотя и позволили уменьшить общее число кровотечений во время и после родов, но оказались достаточно разрозненными, и не позволяют полностью предотвратить неблагоприятные исходы беременности и родов [88].

Следовательно, назрела необходимость в разработке комплекса мероприятий, направленного на оптимизацию лечебной тактики акушерских кровотечений у рожениц и родильниц. :

Цель исследования.

Повышение эффективности лечебных мероприятий, направленных на снижение материнской смертности в результате акушерских кровотечений.

Задачи исследования.

1. 1. Провести .ретроспективный'! анализ медицинской документации случаев неблагоприятных исходов беременности и родов? в результате акушерских кровотечений за период 2003;2006 г. г.

21 Выявить наиболее значимые факторы риска развития акушерских кровотечений и оценить их влияние на возможность предотвращения неблагоприятных исходов беременности и родов.

3. Оценить изменения центральной гемодинамики, газотранспортной системы, биохимических параметров и систему гемостаза при использовании общепринятой инфузионно-трансфузионной терапии, в комплексе лечебных мероприятий по снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями.

4. Разработать и обосновать целесообразность дифференцированной патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии в комплексе лечебных мероприятий: по снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями.

5. Оценить эффективность и практическую значимость дифференцированнойпатогенетически, обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии в комплексе лечебных мероприятийпо снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями, и ее влияние на состояние центральной гемодинамики, газотранспортной системы, биохимических параметров и систему гемостаза.

Научная новизна работы.

Впервые определена структура причин акушерских кровотечений в родовспомогательных учреждениях г. Махачкала за период с 2003 по 2006 г. г., определяющих высокий уровень материнской смертности:

Уточнены факторы риска развития акушерских кровотечений у пациенток, проживающих в сельских территориях: высокий паритет, гестоз, эстрагенитальные заболеванияожирение.

Оценена значимость комбинации факторов риска акушерских кровотеченийорганизационных дефектов в оказании экстренной-помощи, а, также ограниченных возможностей традиционной инфузионно.

У ' V.. ¦¦ •'. ¦ ', ¦ ¦ ¦ - '.

I- «V ¦¦ -¦¦ '.. • ¦. ':¦» — ¦¦-,.¦¦ .:-'.' - трансфузионной терапиив комплексе лечебных мероприятий по снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями.

Установлено,. что адекватнаяоценка вышеуказанных факторовраскрывает возможность своевременногопрогнозированияпроведения диагностических,-профилактических и лечебных мероприятий, уменыиая’тем. самымразвитие рискаакушерских кровотечений! в медицинскихучреждениях городского и областного уровня:

Показаночто' дифференцированная' патогенетически обоснованная инфузионно-трансфузионная терапия, позволяет улучшить качество лечебных мероприятий, достаточно эффективно нормализовать показатели центральной гемодинамики, газотранспортной системы, биохимических I параметров: и систему гемостаза, способствуя снижению материнской.

I смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями.

Практическая!значимость работы. f 1. Включение дифференцированной патогенетически обоснованной инфузионно-чрансфузионной терапии в комплексе лечебных мероприятий по снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями, способствует значимому снижению частоты 'оперативных способов*-остановки— кровотечений-, уменьшению? количества. органоуносящих. хирургических вмешательств и релапаротомийинфекционно-воспалительных осложнений.

2. Использование: дифференцированной патогенетическиобоснованной? инфузионно-трансфузионной' терапии в комплексе лечебных мероприятий по снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениямиоптимизирует состояние центральной гемодинамики, газотранспортной системы, биохимических параметрови систему гемостаза, сокращает сроки пребывания в стационаре, j способствует снижению материнской смертности в 1,6 раза.

3. Полученные данные подтверждают необходимость включения i ' ¦, дифференцированной патогенетически обоснованной инфузионнотрансфузионной терапии в состав лечебных мероприятий, позволяющих осуществлять качественно новый подход к лечению пациенток с акушерскими кровотечениями. Это дает основание рекомендовать ее к внедрению в практическую деятельность в стационарах родовспоможения различной мощности, как эффективный и безопасный лечебный комплекс. ,.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пациенток с высоким паритетом, страдающих гестозом, экстрагенитальными заболеваниями, ожирением, проживающих в условиях сельских территорий следует относить в группу риска акушерских кровотечений, что раскрывает возможности их своевременного прогнозирования, проведения адекватных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий в медицинских учреждениях городского и областного уровня.

2. В структуре причин акушерских кровотечений за исследуемый период лидирующие позиции занимает недооценка тяжести экстрагениталь-ных заболеваний, исходные коагулопатические нарушения при гестозе, нерациональная тактика ведения родов, высокая частота оперативного родоразрешения, неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия, недостатки в оказании интенсивной помощи при критических состояниях.

3. Высокая частота сочетания факторов риска развития акушерских кровотечений, недостаточная квалификация специалистов, организационные дефекты в оказании экстренной помощи, и. проведение традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, ограничивают возможности успешного оказания лечебных мероприятий направленных на предотвращение фатального исхода и сохранения репродуктивной функции.

•.¦¦••.-.'•' -104. Использование дифференцированной патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии в комплексе лечебных мероприятии поснижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями, позволяет поддерживать на оптимальном. уровне системную гемодинамику, обеспечить эффективный' транспорт кислорода, стабилизировать систему гемостаза, сокращает сроки пребывания в стационаре. 5. Дифференцированная — патогенетическиобоснованная инфузионно-трансфузионная.терапия в составе лечебных мероприятий у пациенток с акушерскими кровотечениями, в 1,8 разаснижает' количество органоуносящих операций и релапаротомий, сокращает общий объем трансфузионных средств, существенно снижает частоту полиорганных дисфункций^ профилактирует послеоперационные и послеродовые воспалительные: осложнения, способствует снижению материнской смертности в 1,6 раза.

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные принципыдифференцированной патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапиив комплексе лечебных мероприятий, по снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями, внедрены в практическую деятельность врачей акушеров-гинекологов РПЦ, городских родильных домов г. Махачкалы. ¦

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, разработаны методические рекомендации: Полученные данные используютсяпричтении ч лекций, проведении семинарских и практических занятий. с интернами, клиническими ординаторами, курсантами кафедры акушерства и гинекологии ФГ1К и ППС ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР».

Работа выполнена в рамках Республиканской программы «Безопасное: материнство» и по плану НИР ДНЦ РАМН;

Апробация работы.

Основные положения доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и ФПК и ППС ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» 20.02.07 г.

— 110-Выводы.

1. В структуре причин массивных акушерских кровотечений первое место занимает гестоз, зарегистрированный у пациенток в 46,9% случаев. Другими причинами акушерских кровотечений явилось в 16,8% случаев предлежание плаценты, в 9% травмы мягких тканей родовых путей, в 6,8% миома матки в 5,3% приращение плаценты.

2. У рассматриваемой категории пациенток, при проведении базисной ИТТ в 78,3% случаев отмечаются нарушение центральной гемодинамики, в 89,3% -газотранспортной функции крови, в 99,2% -метаболических процессов, в 76,% - системы гемостаза, признаки тканевой гипоксии.

3. Использование перфторана и реамберина в составе оптимизированной программы ИТТ в 96,4% случаев приводит к стабилизации центральной гемодинамики и в 98,7% - газотранспортной функции крови, в 96,3% - улучшает метаболические, процессы и в 83,3% положительно влияет на гемостаз.

4. Использование перфторана и реамберина в оптимизированной программе ИТТ приводит к уменьшению в 1,3 раза объема вводимой свежезамороженной плазмы, в 2,4 раза эритроцитной массы и в 1,6 раза общего объема ИТТ.

5. При развитии акушерских кровотечений, оптимизированная программа ИТТ позволила снизить в 1,8 раза частоту радикальных операций, в 2 — 2,5 раза количество ререлапаротомий, способствуя уменьшению материнской летальности 1,6 раза.

Практические рекомендации.

1. При развитии массивных акушерских кровотечений следует использовать оптимизированную программу ИТТ, в состав которой входит перфторан и реамберин.

2. В составе оптимизированной программы ИТТ, доза перфторана должна составлять не менее 5,4±1,5 мл/кг массы тела, а реамберина не менее 6,9±1,6 мл/кг массы тела, что позволит значительно улучшить газотранспрттную функцию крови и метаболические процессы.

3. В раннем послеродовом или послеоперационном периоде при завершении хирургического вмешательства для более длительной и стабильной компенсации кровопотери необходимо переливание донорской эритроцитной массы при снижении Нв< 60 г/л и Ht <25%.

4. Оптимизированная программа ИТТ позволяет сократить расход СЗП и эритроцитарной массы, что крайне важно в ситуациях, когда запасы крови ограничены.