Состояние парциальных функций почек и функционального почечного резерва при дизметаболических и обструктивных нефропатиях у детей

За последние десятилетия отмечается нарастание числа заболеваний органов мочевой системы. Если в 80-е годы ХХ-го века распространенность заболеваний органов мочевой системы, по данным 13 регионов России, составила 29 на 1000 детской популяции, то в 90-е годы в экологически «чистом» регионе — 66 на 1000 детей, а в регионе, загрязненном тяжелыми металлами, она составила 187 на 1000 детей [36, 118]. В экологически неблагоприятных регионах число только дизметаболических нефропатий с оксалатно-кальциевой кристаллурией составило 154 на 1000 детей [36]. В последние годы также имеет тенденцию к росту и частота пиелонефрита [96, 36].

Заболевания почек у детей характеризуются латентным, торпидным течением и имеют склонность к хронизации и прогрессированию, их исходом нередко является хроническая почечная недостаточность. Предупреждение тяжелейших исходов болезней почек у детей является одной из актуальных проблем детской нефрологии. Так, через 10 лет после выявления пиелонефрита даже при использовании элементарных методов функционального исследования почек нормальные показатели установлены только у 19,2% больных [96].

В настоящее время одним из ведущих механизмов прогрессирования хронических заболеваний почек считается нарушение внутрипочечной гемодинамики с развитием внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации. Классические исследования В.М. Brenner (1985) убедительно? показали, что в условиях, когда число функционирующих нефронов снижено, оставшиеся начинают работать с повышенной нагрузкой, гемодинамические сдвиги вызывают развитие внутриклубочковой гиперперфузии и гипертензии в сохранившихся нефронах, что приводит в конечном итоге к их склерозированию и выключению из процесса мочеобразования. При этом повышение внутриклубочкового давленияможно рассматривать как извращенную компенсаторную реакцию, направленную на поддержание депурационной функции почек. Более поздние исследования показали, что эта ситуация может развиваться и у больных с нефропатиями без нарушения функции почек — вследствие патологической активности гормональных факторов [57,208]. При одновременном наличии гипертонии эти эффекты суммируются [55,56,110,119,196]. Согласно данным Bohle и соавт. (1988), полученным в результате 1240 биопсий у больных с хроническими диффузными заболеваниями почек, при наличии морфологических признаков гиперперфузионного поражения почек в виде склероза сосудистого полюса клубочка ХПН развивается со скоростью, не зависящей от течения основного заболевания.

У человека клинические и лабораторные признаки ХПН появляются тогда, когда остается примерно 25% нефронов. Общепринятые методы исследования функционального состояния почек не могут быть использованы для оценки степени потери функционирующей паренхимы почек до развития ХПН. Степень сохранности функциональных резервов почки и систем их регуляции определяется с помощью функциональных нагрузочных проб [139,32,20,21]. В проведенных ранее исследованиях не проводилось комплексное изучение парциальных функций почек с определением особенностей функционирования всех отделов нефрона в условиях белковой нагрузки у детей с различными формами хронического пиелонефрита в активную и неактивную стадии воспалительного процесса.

Цель исследования: определить особенности нарушения парциальных функций на различных этапах формирования обменных нефропатий, а также функционального резерва почек при различных формах хронического пиелонефрита у детей для прогнозирования течения заболевания и оптимизации комплекса лечебно-диагностических мероприятий.

Задачи исследования: Г. Изучить парциальные функции почек на различных этапах формирования нефропатий у детей: кристаллурии, дизметаболической нефропатии, мочекаменной болезни, а также абактериальном тубулоинтерстициальном нефрите и пиелонефрите — дизметаболическом и обструктивном.

2. Определить состояние функционального почечного резерва у детей с различными формами хронического вторичного пиелонефрита в активную и неактивную стадии воспалительного процесса.

3. Установить эффективность применения препарата джакол, обладающего антиоксидантным и мембраностабилизирующим эффектами, нормализующим обменные процессы в организме в комплексной терапии хронического дизметаболического пиелонефрита у детей.

Научная новизнаОпределен характер нарушений парциальных функций нефрона на разных этапах формирования обменных нефропатий (кристаллурия, дизметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь, различные варианты тубулоинтерстициального нефрита). При дизметаболических заболеваниях почек, за исключением тубулоинтерстициального нефрита, более чем у половины больных выявлен повышенный уровень скорости клубочковой фильтрации, со значительным увеличением функциональной нагрузки не только на клубочки, но и на канальцевый аппарат почек. Показано, что величина скорости: клубочковой фильтрации зависит от выраженности метаболических нарушений, а также от активности воспалительного процесса в почках.

Установлено, что при хроническом пиелонефрите у детей сохранность функционального почечного резерва определяется степенью поражения почечной паренхимы, активностью воспалительного процесса в почках, давностью заболевания и частотой рецидивов, наличием артериальной гипертензии. Снижение функционального почечного резерва проявляется нетолько отсутствием увеличения скорости клубочковой фильтрации в ответ на белковую нагрузку, но и нарастанием канальцевых нарушений.

Доказана эффективность применения препарата джакол в качестве мембраностабилизирующей и антиоксидантной терапии при дизметаболическом пиелонефрите у детей.

Практическая значимостьУстановленный характер нарушений парциальных функций нефрона может быть использован в практике наряду с другими клиническими проявлениями в качестве критериев диагностики кристаллурии, дизметаболической нефропатии, мочекаменной болезни, тубулоинтерстициального нефрита, пиелонефрита. Оценка функционального почечного резерва дает возможность выявлять даже компенсированные нарушения внутрипочечной гемодинамики в результате уменьшения массы действующей почечной паренхимы, выраженного воспалительного процесса в почках, присоединения артериальной гипертензии. Полученные результаты обуславливают целесообразность включения в комплексную терапию хронического пиелонефрита в качестве антиоксидантного и мембраностабилизирующего средства — препарат джакол.

Реализация работыРезультаты работы внедрены в практику работы детской клинической больницы им.- Е:.М. Лепского РКБ № 3 МЗ РТ и в учебный процесс кафедр педиатрии, педиатрии и. перинатологии Казанской государственной медицинской академии.

Апробация работыРезультаты исследований доложены на конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (2004, 2005), на III конгрессе педиатров-нефрологов России г. Санкт-Петербург (2003), на IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» — Москва (2004), на научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском Федеральном 0круге"(2005). Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр педиатрии, педиатрии и перинатологии Казанской государственной медицинской академии, кафедр детских болезней № 2 с курсом неонатологии, поликлинической педиатрии, детских болезней лечебного факультета Казанского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:1. Кристаллурия, дизметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь представляют собой последовательные этапы формирования обменных нефропатий, а пиелонефрит и абактериальный тубулоинтерстициальный нефрит могут присоединиться на одном из этих этапов.

2. При обменных нефропатиях наблюдается поэтапное снижение почечных функцийпо мере прогрессировать заболевания. Характер и степень нарушения парциальных функций почек зависит от вида нефропатии.

3. Функциональный почечный резерв у детей с хроническим вторичным пиелонефритом зависит от степени сохранности почечной паренхимы, давности заболевания и частоты рецидивов, активности воспалительного процесса в почках, наличия артериальной гипертензии.

4. Использование препарата джакол в комплексной терапии хронического дизметаболического пиелонефрита у детей способствует укреплению цитомембран, нормализации метаболических процессов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.-91. ОБЗОР ЛИТЕР АТУРЫСреди заболеваний детского возраста болезни органов мочевой системы занимают по частоте далеко не первое место. Однако они относятся к болезням, распространенность которых в экологически неблагоприятных регионах стоит на одном из первых мест [36,106,118]. Превалирующей патологией оказались различные варианты инфекции мочевой системы, составившие 18 из 29 на 1000 обследованных [15, 35, 36, 118]. В настоящее время достаточно убедительно показано, что врожденные пороки развития почек и мочевых путей, обменные нарушения в организме, иммунодефицитные состояния и другие эндогенные факторы способствуют развитию микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы [102,108,118,150].

Вторичный обструктивный пиелонефрит явился наиболее частым вариантом микробно — воспалительных заболеваний органов мочевой системы (74,5%), однако более 60% детей с пиелонефритом также имели в его основе метаболические нарушения[36]. Значительное увеличение распространенности обменных нефропатий у детей обусловлено ухудшением экологической обстановки, качеством питьевой воды и другими антропогенными и техногенными факторами. Начавшись в детстве, они нередко приводят к развитию пиелонефрита, мочекаменной болезни и снижению почечных функций [35,36,72,99,106].

Если все случаи мочекаменной болезни принять за 100%, то 80% будут составлять кальциевые камни, 5−10% мочекислые, 1−3% цистиновые и 5−15% струвитные. Среди кальциевых камней 85−90% приходится на оксалатно-кальциевые, 1−10% на фосфатно-кальциевые и 5% на оксалат или фосфат кальция в сочетании с мочевой кислотой [124]. То есть большая часть нарушений солевого метаболизма связана с нарушением обмена оксалатов.

Нарушение обмена мочевой кислоты стоит на втором месте по частоте среди обменных нефропатий. В последние годы отмечаетсянеуклонный рост нарушений обмена мочевой кислоты в популяции, рост заболеваемости подагрой среди лиц молодого возраста.

В настоящее время выделяют 2 последовательные стадии поражения почек при нарушении пуринового обмена с гиперпродукцией мочевой кислоты — гиперурикозурическую и гиперурикемическую. При избыточной продукции мочевой кислоты почки соответственно увеличивают выведение уратов с мочой (компенсаторная гиперурикозурия), сохраняя нормоурикемию до тех пор, пока вследствие специфического уратного повреждения почки начинают терять эту способность, что в конечном итоге приводит к гиперурикемии [80].

В настоящее время как самостоятельная нозологическая форма выделяется дизметаболическая нефропатия, которая рассматривается как полигенно наследуемая мембранопатия с почечным вовлечением. Как стадию, предшествующую развитию дизметаболической нефропатии, выделяют кристаллурию, при которой имеет место уратная, оксалатная и (или) фосфатная кристаллурия, признаки нестабильности цитомембран почек, но отсутствуют экстраренальные проявления, мочевой синдром и нет парциального снижения почечных функций [12,72,99,125,127].

Дизметаболическая нефропатия морфологически характеризуется атрофией и дистрофией эпителия канальцев, деструкцией щеточной каемки эпителия с возможным разрывом базальной мембраны, миграцией интратубулярных кристаллов в интерстиций. Клинически проявления дизметаболической нефропатии складываются из периодических болей в животе, дизурических явлений, реже приступов почечной колики, повышенной потливости [13, 24,75,125].

Дизметаболическая нефропатия проявляется выделением с мочой кристаллов определенного типа (оксалатов, уратов, трипельфосфатов), микрогематурией, непостоянной небольшой протеинурией, иногда абактериальной лейкоцитурией. Критерием диагностики также служит выявление — сопутствующих мембранолизу маркеров нестабильности. — 11 — • ¦ - ¦ ¦¦- ¦ цитомембран (этаноламина, липидов мочи, фосфолипаз, А и С, а также гидроперекисей), снижение антикристаллообразующей способности мочи к оксалату кальция, падением выделения с мочой ингибиторов кристаллообразования, таких как цитраты, неорганические фосфаты [68,75,114,125].

В предыдущих исследованиях указывалось на имеющиеся при ДМН нарушения функций почек в виде выделения мочи с высоким удельным весом, преобладание ночного диуреза над дневным [72,75,99,125]. Отмечено повышение микроальбуминурии у трети пациентов с гиперурикозурией еще до появления протеинурии, что является важным диагностическим признаком поражения почек [80]. В условиях водной нагрузки у больных ДМН с оксалатно-кальциевой кристаллурией отмечалась недостаточная гидроуретическая функция [24]. Рядом авторов при анализе функционального состояния почек у детей с обменными нефропатиями получен повышенный уровень СКФ [75].

Интерстициальный абактериальный дизметаболический нефрит чаще всего носит хронический характер, в основе патогенеза которого лежит иммунное воспаление межуточной ткани почек, сопровождающееся вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов почечной стромы. Чаще всего тубулоинтерстициальный нефрит развивается при упорном течении выраженных дизметаболических нарушений, характеризуется стойкими изменениями в анализах мочи в виде различной степени выраженности гематурии, протеинурии, абактериальной мононуклеарной лейкоцитурии [13,47,51,52].

В предыдущих, исследованиях указывалось на имеющиеся при ТИН нарушения преимущественно канальцевой составляющей ренальных функций: снижение реабсорбции фосфатов, нарушение реабсорбции В2 -микроглобулина, снижение осмотического концентрирования мочи и преобладание ночного диуреза над дневным [51,52,72,124]. По даннымразных авторов при ТИН было замечено как снижение ацидои аммониогенеза, так и, наоборот, повышение уровня титруемой кислотности и аммиака в моче [99].

Максимум выраженности метаболических расстройств приводит к развитию мочекаменной болезни уже в детском возрасте. Патогенез камнеобразования может быть сведен к двум основным процессам [112,137,138]: 1) зарождение нерастворимых кристаллов в моче (факторы, связанные с метаболическими нарушениями)-2) задержание этих кристаллов в мочевых путях (механические факторы). Развитие камней почек является кульминацией двух смежных, но раздельных процессов. Первоначально в растворе (моча) образуется зародыш твердой фазы (ядро кристаллизации), который служит центром дальнейшего роста, происходящего путем накопления вновь образовавшихся кристаллов. Перенасыщение мочи сверх пределов ее стабильности различными видами ионов является основным фактором, способствующим преципитации кристаллов и развитию ядра кристаллизации. Дальнейший рост ядра зависит от, роста кристаллов, агрегации на нем новых кристаллов и развития кристаллов различных видов в очаге за счет эпитаксиального роста и в конечном итоге приводит к образованию почечного камня [67,84,141,173,183].

Факторы, влияющие на кристаллообразование и рост кристаллов [25,84,93,99,116,159,169,184]: 1. рН. мочи, от которой зависит растворимость мочевой кислоты, оксалата, !. фосфата кальция, солей трипельфосфатов.

2. скорость тока, раствора, так как уростаз способствует кристаллизацииг увеличивая: время < процесса камнеобразования (структурные и I. функциональные аномалии мочевой системы) [144].

3. нарушение соотношения промоторов и ингибиторов кристаллобразования в моче. Ингибиторы кристаллизации — вещества, угнетающиеIL—- i'{!-''.-.-'Oi' - ' ¦ ¦ 13: кристаллизацию и поддерживающие соли в растворенном состоянии. Такими веществами являются: неорганический пирофосфат, мочевина, креатинин, ксантин, цитраты, гликозаминогликаны, магний, кобальт, марганец и др. [132]. Активаторы кристаллизации и роста кристаллов (нуклеаторы) — вещества, которые могут стимулировать нуклеацию других ионов и агрегацию мочевых кристаллов при попадании в метастабильный раствор. Такими веществами являются мочекислый натрий при попадании в метастабильный раствор оксалата кальциямикроорганизмы, продуцирующие уреазу и вызывающие изменение рН мочимукопротеиды и мукополисахариды, высокие концентрации цинка в моче [99,138,154,160,161]. По последним данным важная роль в процессах кристаллизации и образовании камней отводится экскреции с мочой белка Тамма-Хорсфалла с конформационными изменениями его молекулы у больных уролитиазом. Такой аномальный белок становится мощным промотором агрегации кристаллов [87].

4. повышение концентрации камнеобразующих солей является бесспорным условием, благоприятствующим образованию камней [158].

По. данным предыдущих исследований при мочекаменной болезни наблюдались нарушения функционального состояния канальцевой части нефрона в виде аминоацидурии, снижения осмотического концентрирования мочи и никтурии[124]. Рядом авторов указывалось на повышение СКФ при мочекаменной болезни. Установлена прямая связь СКФ с экскрецией кальция и стронция. Установлено действие стронция при ' максимальных его концентрациях в сыворотке крови на функциональное состояние клубочковой части нефрона, что реализуется развитием гиперфильтрации. Известно, что стронций по своим физико-химическим свойствам является аналогом кальция и в их обмене много общего (72,99]. О повреждающем воздействии гиперфильтрации на гломерулы: — свидетельствует выявляемый при световой микроскопииудетей с обменными нефропатиями различной степени выраженности гиалиноз клубочков [40].

Серьезными последствиями мочекаменной болезни. являются развитие микробно-воспалительного заболевания почек, и мочевыводящих путей с последующим склерозированием почечной паренхимы и развитием хронической почечной недостаточности [16,74].

Пиелонефритнеспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системе с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов (Коровина и др., 1999). Дети более подвержены инфекции в силу возрастной незрелости иммунной системы, механизмов колонизационной резистентности, лабильности нейроэндокринной. регуляции, «низкого порога компенсаторных, возможностей» и ряда других причин. По этим причинам пиелонефрит у детей имеет склонность — к рецидивирующему течению и хронизации [16,38, 43]. Тяжелым исходом пиелонефрита является ХПН. Частота развития терминальной стадии ХПН у детей по данным. разных источников колеблется от 4 до 7 случаев в год на 1 млн. детского населения [41,69].

Для больных ХВПН достаточно специфичным признается нарушение канальцевых механизмов, регулирующих осмотический гомеостаз [64,120]. Следует подчеркнуть, что они выявляются: уже в доазотемическом периоде заболевания. При относительно сохранной массе действующих нефронов было показано отчетливое: снижение способностик максимальному осмотическому концентрированию мочи при практически нормальной проксимальной реабсорбции воды, осмотическом разведении и умеренно уменьшенной экскреции осмотически^{свободной} воды- [14,27,53]. Расстройства осмотического концентрирования усугублялось на фоне присоединения артериальной гипертензии: т Осмотическое разведение мочи оставалось — мало нарушенным, хотя «диурез и клиренс осмотически свободной воды на фоневодной нагрузки отчетливо уменьшались также наиболее заметно у гипертензивных больных [2,71,119]. Последнее из-за ограничения водовыделительной способности почек сказывалось на состоянии осмотического гомеостаза в целом, что подтверждается уменьшением осмоляльности плазмы на 10−15 мосмкг Н20 [96]. В ответ на индуцированную гипергидратацию при ХВПН выявлялось ограничение способности почек к увеличению натрийуреза и калийуреза [65]. При двухстороннем гидронефрозе также отмечали достоверное снижение экскреции натрия при умеренном падении СКФ. В условиях индуцированной гипергидратации наибольшее снижение максимального водного диуреза, способности почек к экскреции осмотически свободной воды наблюдалось у пациентов с уролитиазом и активной фазой ХВПН, что может быть связано с заметными изменениями тубулотубулярного баланса и, прежде всего, с нарастанием реабсорбции осмотически активных веществ в проксимальном отделе нефрона [1,96].

Наряду с нарушениями осморегулирующей деятельности почек, повреждение кислотно-регулирующей функции традиционно. рассматривается как характерный функциональный признак хронического. пиелонефрита. Многие исследователи полагают, что при ХВПН имеет место снижение, как аммонио-, так и ацидогенеза [72,89,98,120]. Указывалось также, что наиболее существенные нарушения выделения аммиака характерны для пациентов с гипертензией и в активной фазе заболевания [2,119]. Подчеркивалось, что у больных с ХВПН уменьшение щелочного резерва крови наступает позднее, чем снижение гломерулярной фильтрации, тогда как падение способности почек секретировать ионы водорода опережает нарушения осмотического концентрирования [14, 27,96].

Традиционно принято считать, что при ХВПН и интерстициальном нефрите в первую очередь страдают канальцевые функции, тогда как деятельность клубочков поражается в меньшей степени. Тем не менее, более новые исследования указывают на довольно значительные и ранние нарушения почечной гемодинамики у больных хроническим пиелонефритом. Уже в первой стадии заболевания выявлено снижение эффективного почечного плазмотока по сравнению с контрольным [64]. Во второй стадии хронического пиелонефрита такое уменьшение становится еще более выраженным [4, 6,179]. Последствия таких сдвигов неоднозначны и могут способствовать как уменьшению, так и поддержанию скорости гломерулярной фильтрации — основного этапа мочеобразования. Присоединение артериальной гипертензии у пациентов с ХВПН сопровождалось существенным снижением эффективного почечного кровотока и СКФ. На фоне индуцированной водной депривации у пациентов с ХВПН на фоне как одностороннего, так и двустороннего уролитиаза выявлялось резкое снижение клиренса эндогенного креатинина по сравнению с контролем[96].

По данным ряда авторов при вторичном сморщивании почек первоначально отмечается повышение клу бочковой фильтрации, свидетельствующее о феномене гиперфильтрации (компенсаторная гипертрофия почечной паренхимы). Накопление оксида азота за счет активации нитроксидсинтетазы приводит к возникновению гиперперфузии почек и установлению высокого градиента внутриклубочкового гидростатического давления (внутриклубочковой гипертензии), что сопровождается повышением скорости клубочковой фильтрации (гиперфильтрацией), которая характерна для ранней стадии становления * артериальной гипертензии и способствует развитию в последующем гломерулосклероза. По мере прогрессировать дистрофических и склеротических изменений в паренхиме почек, происходит спад активности нитроксидсинтетазы и синтеза оксида азота, как и других депрессорных веществ — кининов и простагландинов, и одновременно происходит активация ренин — ангиотензиновой системы почек, увеличение концентрации эндотелина-1, что приводит квазоконстрикции и резкому возрастанию почечного сопротивления сосудов, снижению клубочковой гемодинамики и фильтрации с развитием стойкой артериальной гипертензии [2, 3, 49, 55, 70, 85, 128, 164,165,175,177,178].

В свою очередь системная артериальная гипертензия: является одной из причин нарушения внутрипочечной гемодинамики. В физиологических условиях колебания системного артериального давления напрямую не влияют на уровень давления во внутриклубочковых капиллярах, так как основная гемодинамическая нагрузка при этом падает на прегломерулярные артерии и артериолы, обладающие функцией защитного барьера. При заболеваниях почек и артериальной гипертензии происходит постепенное склерозирование прегломерулярных сосудов, ауторегуляция нарушается, что приводит к усилению внутриклубочковой гипертензии. Постоянно высокий градиент гидростатического давления способствует погрессированию почечной недостаточности по гемодинамическому пути, развитию артериолосклеротического нефросклероза [18, 19, 54, 55, 56,119,128].

Механизмы прогрессирования хронических заболеваний почек подразделяются на иммунные и неиммунные. В последнее время пристальное внимание клиницистов уделяется именно неиммунным механизмам', таким как. артериальная гипертензия, протеинурия, гемодинамические и гемокагуляционные нарушения [190]. Несмотря на многограннось патогенеза неиммунного прогрессирования хронических заболеваний почек, в настоящее времяодним из ведущих механизмов считается s нарушение-: внутрипочечной гемодинамики. с развитием внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации [94,128,129,130,135]. Впервые феномен гиперфильтрации был изучен В. Brenner, Т. Hostetter и соавт.(1985), которые создали. модель гемодинамического прогрессирования нефропатий. ЬСлассические исследования В.М. Brenner и его группы убедительно показали, что в условиях, когда число—. ¦ - / -18- • •. -¦•••¦ функционирующих нефронов снижено, оставшиеся начинают работать с повышенной нагрузкой, гемодинамические сдвиги вызывают развитие внутриклубочковой гиперперфузии и гипертензии в сохранившихся нефронах, что приводит в конечном итоге к их склерозированию и выключению из процесса мочеобразования. Морфологические исследования у больных с различными видами почечной патологии обнаруживают гипертрофию менее пораженных в результате основного заболевания нефронов [9,57,180]. Увеличение внутриклубочкового капиллярного давления и кровотка наблюдается не только после частичной нефрэктомии [90,91,136,147,189], но и при снижении числа функционирующих нефронов вследствии диффузного поражения почек [31,48,95,131]. Аналогичные гемодинамические сдвиги наблюдается у больных сахарным диабетом при сохранности массы действующих нефронов, приводящие в конечном итоге к развитию нефропатии, и нередко, к терминальной уремии [96,176].

В настоящее время требует уточнения вопрос: каковы непосредственные причины возникновения гиперфильтрации и нет ли общности в механизмах развития внутриклубочковой гипертензии при ХПН, у больных сахарным диабетом, при белковой нагрузке у здоровых и почечных? больных с сохранной функцией почек. Предполагается, что нарастание: СКФ происходит в результате увеличения внутриклубочкового кровотока, обусловленного снижением резистентности афферентной артериолы и возникающей разницы транскапиллярного гидравлического давления [92,96,152,193]. В условиях, когда число функционирующих нефронов снижено, оставшиеся работают, с повышенной нагрузкой, что обеспечивается сужением выносящейартериолы в результате снижения синтеза вазодилятаторов (простагландинов, — оксида азота) и повышением синтеза вазоконстрикторов (эндотелина, тромбоксана). При этом повышение внутриклубочкового давления можно рассматривать как извращеннуюкомпенсаторную реакцию, направленную на поддержание депурационной функции почек [110]. Более поздние исследования показали, что эта ситуация может развиваться и у больных с нефропатиями без нарушения функции почек — вследствие патологической активности гормональных факторов [57,208]. При одновременном наличии гипертонии эти эффекты суммируются [55,56,110,119,196]. Кроме того, в сохранившихся нефронах при ХПН, так же как и при гипергликемии, введении аминокислот, мочевины развивается осмотический диурез, который приводит к подавлению реабсорбции Na и воды в проксимальных канальцах с изменением количественного состава и скорости тока канальцевой жидкости, поступающей к области плотного пятна. Показано, что за развитие гиперфильтрации ответственно снижение чувствительности механизма обратной связи вследствие увеличения содержания осмотически активных веществ в канальцевой жидкости, подходящей к области плотного пятна [58,60,96,148,157]. В настоящее время имеются данные, свидетельствующие о важной роли мощнейшего вазодилятатораокиси азота в регуляции почечной микроциркуляции и об ее участии в развитии гиперфильтрации и гиперперфузии после белковых нагрузок. Действительно, оксид азота активно синтезируется в эндотелиальных и гладкомышечных клетках всех почечных сосудов, капсуле ьслубочка, самом клубочке, macula densa, эпителии канальцев и собирательных трубочек. Оксид азота принимает активное участие в регуляции почечной гемодинамики и электролитного баланса. Доказано, что оксид азота вызывает непосредственное торможение реабсорбции Na и воды в собирательных трубочках, увеличивая диурез и натрийурез [205,206,207]. Поскольку образование этого метаболита осуществляется с помощью фермента-NO-синтетазы из аминокислоты L-аргинина, предполагается, что увеличение содержания в крови аминокислот на фоне белковой нагрузки приводит к увеличению поступления субстрата для синтеза оксида азота в почку. Последнее, в свою очередь, активирует образование.•¦¦•¦I I- -" «' -<•. -20окиси азота, которая за счет простой диффузии, не зависящей от наличия каких-либо специфических рецепторов, проникает внутрь гладкомышечных клеток и оказывает локальный сосудорасширяющий эффект [59,133,164]. У. Н1§ азЫ и соавт. в ответ на введение людям Ь-аргинина, субстрата для синтеза оксида азота, получили увеличение величины почечного кровотока, СКФ и натрийуреза [163,191,195,200]. Определенное значение придается вазодилятаторному эффекту глюкагона, простагладина Е2, секреция которых возрастает на фоне введения белка или аминокислот [60,61,201,203].

Повышенное потребление животного белка до 34 г/сут сопровождается повышением экскреции с мочой кальция на 23%, оксалатов на 24% и мочевой кислоты на 48% [46,197]. В предыдущих исследованиях выявлена положительная связь между величиной СКФ и экскрецией оксалатов и кальция с мочой [77,81,99]. Также известно, что СКФ и экскреция оксалатов с мочой находятся в прямой зависимости от дистальной реабсорбции ионов натрия [77]. Учитывая склонность больных с кристалурией к высокой осмолярности мочи, можно предположить развитие осмотического диуреза и механизм подавления активности канальцево — клубочковой обратной связи, обусловленной изменением состава тубулярной жидкости, притекающей к области плотного пятна, что в конечном итоге приводит к повышению СКФ [58,60,96,134,148,157].

Механизмы повреждающего действия внутриклубочковой гипертензии на почки разнообразны. Гидродинамическое поражение сосудистой стенки клубочка, приводящее к возникновению или усилению протеинурииувеличение прохождения макромолекул через мезангий и пролиферация мезангиальных клеток — все это приводит к активации макрофагов и моноцитов, экспрессии широкого спектра цитокинов — фактров роста и в конечном счете — к накоплению компонентов внеклеточного матрикса и развитию гломерулосклероза. При нарушении проницаемости • базальной мембраны белки, фильтрующиеся, вповышенном количестве, поступают в просвет проксимального канальца, усиленно захватываются путем эндоцитоза клетками канальцевого эпителия и. накапливаются в клетках. Перегрузка клеток белками приводит к набуханию и разрушению лизосом, разрывам в канальцевой базальной мембране с выходом в интерстиций лизосомального содержимого, хемоаттрактантов (в том числе привлекающего моноциты белка МСР-1, а также КАГчГТЕБ), остеопонтина, цитокина, что вызывает местный воспалительный процесс, с активацией макрофагов и фибробластов с последующим развитием интерстициального фиброза. Эндотелиальные клетки сосудов особенно чувствительны к острому перерастяжению сосудистой стенки. В результате имеет место локальная продукция эндотелиальных клеток и выброс фактора Виллебранда, а также тканевого фактора тромбопластина, тромбоцитарного фактора роста и, посредством этого, местное образование тромбина, что впоследствии приводит к гломерулосклерозу [9,10,96,110,140,181,184].

В дальнейших работах проводилось изучение особенностей функционирования почек здоровых людей в условиях гиперфильтрации. Состояние гломерулярной гиперфильтрации у здоровых людей, вызванное нагрузками белком, а таже мочевиной, ассоциировалось с достоверным нарастанием диуреза и абсолютной экскреции креатинина, мочевины, калия, натрия, кальция, хлора, неорганического фосфора и осмотически активных веществ. На фоне гиперфильтрации экскретируемые фракции всех изученных ингредиентов значимо не изменялись. Пропорциональное увеличение СКФ и абсолютной экскреции большей части исследованных составляющих мочи указывает не только на увеличение фильтрационной нагрузки на клубочки (фильтрационного заряда того или иного вещества), но: и существенное нарастание реабсорбции в пересчете на одну канальцевую клетку. Полученные результаты позволяют предполагать, что гиперфильтрация, полученная в результате применяемых приемов, приводит к резкому усилению нагрузки не только на гломерулы, но и на канальцевый аппарат почек [58,60,61,145,146].

Для косвенной оценки внутриклубочковой гипертонии в клинической практике предложено использовать два показателя — фильтрационную фракцию (отношение СКФ к величине почечного плазмотока) и почечный функциональный резерв (прирост СКФ после пероральной белковой нагрузки) [96,32]. При увеличении внутриклубочкового давления фильтрационная фракция повышается, а почечный резерв отсутствует. Факт увеличения СКФ в ответ на различные стимулы свидетельствует о наличии резерва фильтрационной способности почек. Максимальный уровень клубочковой фильтрации, достигаемый в условиях стимуляции, определяют как состояние гиперфильтрации, а соотношение между максимальной (стимулированной) и базальной СКФ — как: почечный функциональный резерв (ФПР). Впервые этот термин введен в клиническую практику J. Bosch и соавторами в 1983 году [139]. Степень сохранности ФПР определяется с помощью нагрузочных проб белком, аминокислотами, внутривенного введения допамина в малых дозах, глюкагона [163]. У здоровых лиц прирост СКФ в ответ на функциональную стимуляцию колеблется от 10 до 60%, что отражает сохранность ФПР и нормальный уровень давления в почечных капиллярах. Отсутствие увеличения СКФ или ее снижение в ответ на воздействиестимула указывает на истощение ФПР и режим работы почки в условиях внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации [10, 20, 21, 22,78,90,91,95,209].. Малобелковая диета — один из немногих терапевтических подходов, способных реально затормозить скорость прогрессировать хронической почечной недостаточности. Позитивное влияние малобелковых рационов связывают — прежде всего с уменьшением гиперфильтрации и интрагломерулярной гипертензии в оставшихся нефронах, а также рядом других факторов. Среди последних называют снижение протеинурии, тубулярного гиперметаболизма, продукции цитокинов,. уровней системных гормонов, перегрузки почечных канальцев кальцием и фосфором. По общему мнению, для достижения положительного терапевтического эффекта пациент в до диализном периоде ХПН должен потреблять не более 0,6 — 1,0 г белка на 1 кг массы тела в сутки, преимущественно за счет растительных белков, так как они оказывают меньшее влияние на фильтрационную способность почек [62,69,86,109,126,140,162,170,181].

Ключевую роль в развитии артериальной гипертонии играет системный ангиотензин — 2, а в гемодинамических нарушениях в почечных клубочках и вызываемой ими протеинурии имеет значение активация ангиотензина-2, вырабатываемого локально в ткани почки. В многочисленных экспериментах и клинических исследованиях показано, что ингибиторы АПФ не только снижают системное артериальное давление, но и уменьшают внутриклубочковую гипертензию и гиперфильтрацию, выраженность протеинурии [49,171,188,200]. Длительное применение ингибиторов АПФ тормозит развитие и прогрессирование ХПН различного генеза, значительно удлиняя срок жизни больных до диализа [ 18,69,71,105,109,110,122,140,166].

Ранее прововодились работы, посвященные изучению ФПР у детей с единственной почкой после односторонней нефрэктомии по поводу нефробластомы, гидронефроза и мультикистоза, с гипоплазированной и вторично сморщенной почкой [90, 91, 92]. В литературе не встречались работы, посвященные изучению ФПР у детей с различными формами ХВПН в активную и неактивную стадии воспалительного процесса с изучением особенностей функционирования всех отделов нефрона в условиях функциональной стимуляции у больных и здоровых детей.

2. ОБЪЕМ МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯПроведено клинико-лабораторное обследование 450 детей в возрасте от 3 до 16 лет, находившихся в детской клинической больнице им. проф. Е. М. Лепского РКБ № 3 МЗ РТ с 1999;2003гг., из них у 61 наблюдался ХВПН дизметаболического, у 79 — ХВПН обструктивного, у 90 — ХВПН обструктивно — дизметаболического типа, у 128 — ДМН и у 92 — КУ.

С целью дальнейшего углубленного изучения парциальных функций почек проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 163 больных детей, из них у 24 диагностирована кристаллурия, у 27 — дизметаболическая нефропатия, у 11 — мочекаменная болезнь, у 14 — тубулоинтерстициальный нефрит, у 23 — хронический пиелонефрит дизметаболического типа, у 27 — хронический пиелонефрит обструктивного типа, у 37 — хронический пиелонефрит обструктивно-дизметаболического типа в возрасте от 3 до 16 лет, из них 112 (68,7%) девочек и 51 (31,3%) мальчик. Контрольную группу составили 27 практически здоровых детей того же возраста, которые по совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных не имели признаков заболеваний органов мочевой системы и дизметаболических нарушений.

Исследования проводились на базе детской клинической больницы им. проф. Е. М. Лепского Республиканской клинической больницы № 3 МЗ РТ.

При постановке диагноза учитывались данные анамнеза жизни и заболевания с уточнением времени начала заболевания, длительности, частоты рецидивов, выраженности экстраренальных и ренальных проявлений, анализа родословной, наличия в клинической картине экстраренальных признаков заболевания, характера мочевого синдрома и снижения парциальных почечных функций. Характер дизметаболических нарушений уточнялся по характеру кристаллурии, суточной экскреции оксалатов и мочевой кислоты, уровню урикемии, почечному клиренсу иэкскреции кальция. С целью установления этиологической причины пиелонефрита проводилось бактериологическое исследование мочи.

Состояние мочевывой системы уточняли с помощью ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря, проводимого на аппарате «ТосЫЬа 88Н-140 А», по показаниям — экскреторной урографии, микционной цистоуретрографии и урофлоуметрии.

Определение эндогенного креатинина в сыворотке крови и моче проводилось по цветной реакции Яффе (метод Поппера с соавт., 1975). Содержание мочевой кислоты в крови определяли методом Мюллера-Зейферта (Колб В. Г., 1982), в моче — методом Эйхгорна (Вельтищев Ю. Е. с соавт., 1979) — кальция в крови — методом Вичева Е. П. и Каракашова Л. В. (Владимирова Л. Ф. с соавт, 1978), в моче — методом Гринблатта и Хормана (Тодоров И., 1961) — содержание неорганического фосфора в крови и моче — методом Дозе в модификации М. М. Алимовой (1964), содержание аминоазота в моче — методом Попа и Стивенса (Смирнова Л. Г., 1960), аммиака в моче — методом, рекомендованным Ю. Е. Вельтищевым с соавт. (1979), щавелевой кислоты в моче — методом Г. А. Сивориновского (1969).Титруемая кислотность мочи определялась методом А. Я. Альтгаузена (1964). Содержание микроэлементов — натрия и калия в крови и мочеметодом пламенной фотометрии на приборе ПФМ-2.

Учитывая важную роль цинка в формировании обменных нефропатий, так как с одной стороны он способствует стабилизации клеточных мембран путем стимуляции активности антиоксидантных ферментов, с другой стороны в высоких концентрациях — увеличивает скорость агрегации кристаллов оксалата кальция, проводилось изучение содержания цинка в крови, и моче [99,160,194]. Для этого применялся метод атомно-абсорбционной спектрофотометрии на аппарате ААС-СА1ОМП.

Уровень маркеров нестабильности цитомембран: этаноламина в сыворотке крови и моче определялся методом Г. Д. Барсегяна (1966), фосфолипидов мочи — методом Зильверсмита, Девиса (1950).•¦¦!-: ¦ '. -26-Парциальные функции почек оценивались по величине клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции воды, клиренсов и экскретируемых фракций кальция, фосфатов, калия, натрия, цинка, мочевой кислоты, суточной экскреции аминоазота, аммиака и титруемых кислот, пробе Зимницкого. Клиренсы и экскретируемые фракции кальция, фосфора, калия, натрия, цинка, мочевой кислоты рассчитывались по формулам, рекомендуемым О. Шюк (1981). Исследование проводилось в стандартных условиях физиологического стола и приема жидкости.

Для исследования ФПР использовалась однократная пероральная нагрузка стандартизированным белковым препаратом фирмы «Nutri sport» Pro 92+ сывороточный (Россия). В состав препарата входят следующие ингредиенты: белки — 92%, жиры — 0,5%. Белковый препарат назначали из расчета 1 г белка на 1 кг массы тела ребенка. Утром натощак обследуемые опорожняли мочевой пузырь и получали водную нагрузку — 0,5% от массы тела. По истечении одного часа производили сбор мочи и проводили белковую нагрузку одновременно с водной нагрузкой (0,5% от массы тела), затем собиралась моча в течение одного часа. После этого трижды через каждый час проводилась водная нагрузка 0,5% от массы тела и каждый час собиралась моча. Исследование проводилось в условиях физического и эмоционального покоя [20]. За час до белковой нагрузки и на протяжении 4 часов после нее определялась СКФ по клиренсу эндогенного креатинина. В пробах крови и мочи до и через час после белковой нагрузки определялась концентрация кальция, фосфатов, калия, натрия, мочевой кислоты, в мочеаммиака, аминоазота, щавелевой кислоты. Абсолютные экскреции, клиренсы и экскретируемые фракции изученных веществ расчитывались по формулам, рекомендуемым Шюк О. (1981).

Расчет ФПР проводился по формуле (J. Bosch и соавт. 1983):СКФССКФБ где СКФБ и СКФС — базальнаяФПР =—————————-—— X 100%, и стимулированная скоростьСКФБ клубочковой фильтрации (млмин).

Прирост СКФ на 10−60% - свидетельствует, что ФПР сохранен, на 5−10% -ФПР снижен, менее чем на 5% - ФПР отсутствует.

За нормативы биохимических показателей функций почек, метаболических процессов взяты литературные данные (Игнатова М.С., Вельтищев Ю. Е., 1989; Шюк О., 1981; Юрьева Э. А. с соавт., 1983), а также собственные данные, полученные при обследовании 27 детей контрольной группы.

Статистическая обработка материала проведена стандартным пакетом Statistica for Windows, версия 5.5 (Stat Soft Inc., USA) методами вариационной статистики с вычислением средних значений показателей, среднеквадратичных отклонений и соответствующих ошибок, корреляционного анализа с оценкой достоверности различия величин и коэффициентов корреляции.-283. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ В контрольную группу были включены 27 практически здоровых детей, из них 14 (52%) девочек и 13 (48%) мальчиков, в возрасте от 3 до 16 лет (табл. 3.1).

Таблица 3.1Возрастной состав детей контрольной группы (в абсолютных цифрах ипроцентах) Возраст 3−6 лет 7−10 лет 11−13 лет 14−16 лет ВсегоКоличество детей 1(3,7%) 9(33,3%) 7(25,9%) 10(37%) 27(100%У детей этой группы отсутствовали жалобы и объективные признаки заболевания органов мочевой системы, не было отклонений в клинических и биохимических анализах крови, мочи и кала и отсутствовали дизметаболические нарушения. У них были исключены заболевания почек и мочевыводящих путей, артериальная гипертензия. Наследственность не была отягощена по заболеваниям почек, обменным нарушениям. У детей контрольной группы не было в анамнезе патологии перинатального периода, частых респираторных вирусных и бактериальных инфекций, проявлений экссудативно-катарального диатеза в раннем возрасте, у них не было отклонений в физическом развитии. Большинство детей из этой группы получали естественное вскармливание до года (70,4%), 11,1% - до полугода.

Биохимические исследования, проведенные у детей контрольной группы, позволили установить содержание креатинина, кальция, фосфора, мочевой кислоты в крови и моче, содержание аминоазота, аммиака, титруемых кислот, щавелевой кислоты в моче, рассчитать показатели их абсолютной экскреции, клиренсов и экскретируемых фракций кальция, фосфора, мочевой кислоты.

Методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии установлено содержание цинка, пламенной фотометрии — калия, натрия в крови и моче, рассчитаны показатели их абсолютной экскреции, клиренсы и экскретируемые фракции.

Достоверных различий по этим показателям у детей младшего и старшеговозраста получено не было, что позволило объединить в контрольную группу детей в возрасте от 3 до 16 лет.

Показатели парциальных функций почек и метаболических процессов, полученные в результате обследования здоровых детей контрольной группы, представлены в таблице 3.2.

Проведено исследование маркеров мембранолиза в крови и моче у детей контрольной группы: этаноламин крови составил 0,17 ±0,01 ммольл, этаноламин мочи — 0,366 ± 0,03 ммольсут, фосфолипиды мочи не обнаружены.

Полученные данные были использованы при сравнительной оценке изучаемых показателей у детей при кристаллурии, дизметаболичнской нефропатии, мочекаменной болезни, тубулоинтерстициальном абактериальном нефрите, хроническом пиелонефрите.

Таблица 3.2Показатели парциальных функций почек и метаболических процессов удетей контрольной группы (М ± ш) Показатели Контрольная группа1 2Креатинин крови, мкмольл 46,7 ± 0,98Креатинин мочи, ммольсут 5,15 ± 0,29Суточный диурез, мл 976,69 ± 67,7СКФ, млмин 103,6 ± 3,56Канальцевая реабсорбция, % 99,1 ±0,04Са крови, ммольл. 2,35 ± 0,02Са мочи, ммольл 0,9 ±0,1Са мочи, ммольсут 0,88 ±0,1Клиренс Са, млмин х 1,73 м² 0,34 ± 0,03Экскретируемая фракция Са, % 0,33 ± 0,031 2Р крови, ммольл 1,3 ±0,03Р мочи, ммольл 8,8 ± 0,7Р мочи, ммольсут 8,57 ± 0,72Клиренс Р, млмин х 1,73 м² 6,37 ± 0,44Экскретируемая фракция Р, % 6,14 ±0,44К плазмы, ммольл 4,28 ± 0,13К мочи, ммолвДл 36,85 ± 2,52К мочи, ммольсут 36,0 ± 1,59Клиренс К, млмин х 1,73 м² 6,85 ± 0,56Экскретируемая фракция К, % 6,7 ± 0,53№ плазмы, ммольл 155,4 ±6,61Иа мочи, ммольл 170,3 ±21,4N, а мочи, ммольсут 166,3 ± 20,9Клиренс Ыа, млмин х 1,73 м² 0,96 ± 0,11Экскретируемая фракция % 0,89+ 0,1Ъп крови, мкмольл 12,5 ± 0,3Ъа мочи, мкмольл 4,6 ± 0,46Zn мочи, мкмольЛсут 4,5 ± 0,45Клиренс Ъп, млмин х 1,73 м² 0,33 ± 0,03Экскретируемая фракция Zn, % 0,33 ± 0,03Мочевая кислота крови, ммольл 0,25 ± 0,01Мочевая к-та мочи, ммольсут 1,7 ±0,07Клиренс мочевой к-ты, млмин х 1,73 м² 6,82 ± 0,43Экскретируемая фракция мочевой к-ты, % 6,8 ± 0,44Щавелевая к-та мочи, мкмольЛсут 130,8 ± 8,9Аминоазот мочи, ммольсут 8,76 ± 0,72Аммиак мочи, ммольсут 35,8 ± 2,12Титруемая кислотность мочи, ммолвДсут 48,25 ± 1,89−314. ПАРЦИАЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ С КРИСТАЛЛУРИЕЙ Проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование 24 детей с кристаллурией. В изучаемую группу вошли дети со стойкой кристаллурией в мочевом осадке в возрасте от 3 до 16 лет (таблица 4Л), из них 14 (58,3%) девочек и 10 (41,7%) мальчиков.

Таблица 4.1Возрастной состав детей с кристаллурией (в абсолютных цифрах ипроцентах) Возраст 3−6 лет 7−10 лет 11−13 лет 14−16 лет ВсегоКоличество больных 5(20,8%) 10(41,7%) 6(25%) 3 (12,5%) 24(100%)У большинства детей (58,3%) мочевой синдром в виде стойкой кристаллурии, микрогематурии наблюдался с раннего возраста (таблица 4.2).

Большинство детей этой группы рано были переведены на искусственное вскармливание, треть из них получали питание неадаптированными смесями с ранним введением в рацион цельного молока, кефира, творога, каш. У половины обследованных наблюдались аллергический диатез до одного года, острые респираторные вирусные и бактериальные инфекции более 6 раз ежегодно.

Наследственная отягощенность по обменным заболеваниям явилась одним из основных факторов риска формирования дизметаболических нарушений у детей с кристаллурией (табл. 4.3).

У трети детей наблюдались признаки витаминного и микроэлементного дефицита в виде сухости кожи, хейлоза, ангулярного стоматита, фолликулярного кератоза, ломкости ногтей и волос. У большинства обследованных выявлен повышенный уровень стигм дисэмбриогенеза. У трети детей с кристаллурией зафиксирован дефицит массы тела 1-П ст., гиперсомия (29,2%), реже избыток массы тела 1-П ст. (8,4%).

Из сопутствующей патологии наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (70,8%), аллергические заболевания (45,8%), хроническая ЛОР-патология (41,7%).

Анализ мочевого синдрома выявил, что выраженная оксалурия наблюдалась у 14 (58,3%), уратная кристаллурия — у 4 (16,7%) смешанная (оксалатная, уратная, фосфатная) — у 6 (25,0%) детей. В 9 (37,5%) случаях оксалурия сочеталась с гиперкальциурией. У 10 (41,7%) больных наблюдалась гиперурикозурия, в 3 (12,5%) случаях наряду с гиперурикемией. Микрогематурия выявлена у трети больных (табл. 4.3). Средний уровень абсолютной экскреции щавелевой кислоты за сутки у детей с кристаллурией в два раза превышал нормальные значения. У 10 (41,7%) детей суточная экскреция и клиренс мочевой кислоты были повышены, у 7 (29,2%) из них на фоне увеличения ее экскретируемой фракции (табл. 4.4).

У детей с кристаллурией обнаружен повышенный уровень маркеров нестабильности цитомембран в моче: этаноламина — 1,23 ± 0,21 ммоль/сут, фосфолипидов — 1,0 ± 0,48 ммоль/сут. Концентрация этаноламина крови (0,25 ± 0,02 ммоль/л) была достоверно выше, чем в контрольной группе (р < 0,05).

Проведенный клинико-лабораторный анализ историй болезни 116 детей с КУ показал, что у 81 (69,8%) обследованных СКФ превышала средние нормальные значения. В контрольной группе повышенная СКФ встречалась у 3,7% детей. У детей с КУ средний уровень СКФ был достоверно более высоким по сравнению с контрольной группой (141,2 ± 5,5 и 103,6 ± 3,56 млмин соответственно).

Имелись особенности функционирования канальцевой части нефрона, (таблица 4.4):1) Суточная экскреция фосфатов, калия, натрия, цинка с мочой имела достоверно более высокие значения по сравнению с контрольной группой за счет увеличения их клиренсов на фоне повышенной СКФ, в то же время экскретируемые фракции изученных веществ существенно не отличались от значений контрольной группы, что свидетельствовало о нормальном уровне их реабсорбции в канальцах. Экскреция аминоазота была достоверно выше в этой группе по сравнению с контрольной (р<0,01).

2). Функция ацидои аммониогенеза не была нарушена, о чем свидетельствовал I достоверно более высокий уровень, по сравнению с контрольной группой, суточной экскреции аммиака с мочой (р<0,05) и тенденция к повышению титруемой кислотности мочи.

У 25% детей с кристаллурией отмечалось выделение мочи с высокой относительной плотностью.

Таким образом, у. большинства детей с КУ наблюдалась повышенная СКФ,. которая, сопровождалась увеличением нагрузки на канальцевый аппарат почек в. виде, повышения экскреции и клиренса всех изученных химических составляющих мочи при адекватном увеличении их реабсорбции в канальцах. Следовательно, на этапе КУ не было выявлено снижения функций почек, но. отмечалась напряженность функционирования всех отделов нефрона.

Таблица 5.1Возрастной состав детей с дизметаболической нефропатией (в абсолютныхцифрах и в процентах) Возраст 3−6 лет 7−10 лет 11−13 лет 14−16 лет ВсегоКоличество больных 4(14,8%) 6 (22,2%) 11(40,7%) 6(22,2%) 27(100%)У большинства детей проявления метаболических нарушений в виде стойкой кристаллурии и микрогематурии зафиксированы в возрасте от 1 до 5 лет, присоединение характерной для ДМН незначительной протеинурии более чем у половины обследованных происходило в возрасте от 3 до 10 лет (таблица 5.2).

Таблица 5.2Распределение больных в зависимости от времени появления дизметаболических расстройств (в абсолютных цифрах и процентах) Возраст 1−3 года 3−5 лет 5−10 лет >10 летКристаллурия и микрогематурия 10 (37%) 9(33,3%) 4 (14,8%) 4(14,8%)Протеинурия < 500мгл 4 (14,8%) 8 (29,6%) 10 (37%) 5(18,5%)Основными жалобами при поступлении на обследование были на пастозность век (74,1%), осадок в моче (59,3%), рецидивирующие боли в животе неопределенной локализации (55,5%), боли в поясничной области (25,9%).

У родственников больных ДМН часто встречались заболевания, связанные с нарушением обмена веществ, такие как мочекаменная болезнь (37%), желчнокаменная болезнь (29,6%), остеохондроз (55%), сахарный диабет (25,9%), заболевания щитовидной железы (22,2%). Более чем у половины обследованных наследственность была отягощена по заболеваниям почек (59,3%), желудочно-кишечного тракта (74,1%), у трети в анамнезе имелись аллергические (29,6%) и онкологические заболевания (25,9%).

Помимо наследственной отягощенности по обменным заболеваниям выделены основные факторы риска, способствующие развитию ДМН:1. Патология перинатального периода: токсикоз иили гестоз, угроза прерывания, анемия встречалась у половины беременныхразличные инфекции — у трети из них, в том числе обострение ХВПН — у 18,5%.

2. Искусственное вскармливание (59,3%) с первых месяцев жизни (44,4%), питание неадаптированными смесями (37%) с ранним введением в рацион цельного молока, кефира, творога, каш.

3. Частые острые респираторные вирусные и бактериальные инфекции более 6 раз ежегодно (55,5%), хроническая ЛОР-патология (51,9%).

4. Проявления витаминного и микроэлементного дефицита (44,4%).

5. Повышенный уровень стигм дисэмбриогенеза (81,5%).6. Дефицит массы тела I степени (33,3%), избыток массы тела 1-П ст. (14,8%) наблюдались в 1,5 раза чаще, чем при КУ.

7. Заболевания желудочно-кишечного тракта (77,8%). 8. Аллергические заболевания (51,9%).

Анализ мочевого синдрома выявил, что выраженная (> ++) оксалатная кристаллурия наблюдалась у 15 (55,6%), уратная — у 5 (18,5%), смешанная (оксалатная, уратная, фосфатная) — у 7 (25,9%) детей. Оксалурия в сочетании с гиперкальциурией отмечалась у 6 (22,2%) больных. У всех детей с ДМН наблюдалась г. микрогематурия, в. большинстве случаев (92,6%) — незначительная протеинурия (< 500мгл). Суточная экскреция щавелевойкислоты с мочой в 2,5 раза превышала значение контрольной группы. У 9 (33,3%) детей с ДМН отмечалась повышенная абсолютная экскреция и клиренс мочевой кислоты, в 1 (3,7%) случае на фоне снижения ее реабсорбции. Только у одного ребенка (3,7%) наблюдалась гиперурикемия. В моче выявлен повышенный уровень маркеров мембранолиза: этаноламина (1,6 ± 0,19 ммоль/сут) и фосфолипидов (2,1 ± 0,56 ммоль/сут). Концентрация этаноламина в крови (0,28 ± 0,03 ммоль/л) была достоверно выше по сравнению с контрольной группой (р < 0,01).

По данным ультразвукового исследования почек у большинства детей с ДМН обнаружены точечные гиперэхогенные структуры в чашечно-лоханочной системе, а также различные аномалии почек (44,4%): удвоенная чашечно-лоханочная система, пиелоэктазия, каликопиелоэктазия, неполная ротация почки, нефроптоз I ст.

В результате анализа клинических и лабораторных данных 155 историй болезни детей с ДМН установлено, что у 105 (67,7%) из них СКФ превышала средние нормальные значения. В группе детей с ДМН получен достоверно более высокий средний уровень скорости клубочковой фильтрации по сравнению с контрольной группой (139,8 ± 3,7 и 103,6 ± 3,56 млмин соответственно).

Выявлены следующие нарушения функций канальцевой части нефрона (таблица 5.4):1)'Снижение реабсорбции в канальцах натрия, на фоне повышенного клиренса: приводило к увеличению экскреции натрия с мочой (р<0,01). Средний уровень экскреции и клиренса калия с мочой был достоверно выше (р<0,01), чем в контрольной группе, в 10 (37%) случаях в результате увеличения его экскретируемой фракции.

У больных ДМН, по сравнению с контрольной группой, наблюдался более высокий средний уровень суточной экскреции кальция с мочой (р<0,05). У 6 (22,2%) из них зафиксирована повышенная экскреция кальцияпри нормальной концентрации его в крови, лишь у 2 (7,4%) детей имелось снижение реабсорбции кальция в канальцах.

Суточная экскреция фосфатов (р<0,01) и цинка (р<0,05) с мочой была повышена по сравнению с контрольной группой за счет увеличения клиренсов на фоне гиперфильтрации, их экскретируемые фракции существенно не отличались от значений контрольной группы. Более высокая концентрация цинка в крови в группе детей с ДМН по сравнению с контрольной группой свидетельствовала также об имеющемся перегрузочном типе экскреции цинка с мочой.

Экскреция аминоазота с мочой за сутки была достоверно выше (р<0,05) по сравнению с контрольной группой.

2) Суточная экскреция аммиака, титруемая кислотность мочи были достоверно выше у детей с ДМН (р<0,05) по сравнению с контрольной группой, но не превышали нормальных значений. к 3) У 40,7% детей с ДМН наблюдалось уменьшение колебаний удельного веса мочи на высоких цифрах. У 37% обследованных отмечалась нерезко выраженная никтурия по пробе Зимницкого.

Таким образом, у большинства детей с ДМН наблюдался повышенный уровень СКФ. Имелись особенности функционирования канальцевой части нефрона в виде увеличения экскреции и клиренса всех изученных веществ. В отличие от КУ при ДМН повышенная экскреция калия и натрия была обусловлена не только гиперперфузией в клубочках, но и увеличением их экскретируемых фракций. Дисфункция петли Генле и дистального отдела нефрона проявлялась клинически гиперстенурией и нерезко выраженной никтурией. Функция ацидои аммониогенеза не была нарушена, напротив экскреция аммиака и титруемая кислотность мочи были повышены.

Анализ показателей парциальных почечных функций показал, что при оксалатной и уратной ДМН имелись отличия функций проксимального и дистального отделов нефрона. Суточная экскреция, клиренс и экскретируемая фракция калия с мочой были достоверно выше (р<0,05) у детей с оксалатной ДМН по сравнению с уратной и достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,05). Оксалатная ДМН отличалась от уратной также более высоким уровнем суточной экскреции аммиака и титруемой кислотности мочи, достоверно по отношению к контрольной группе (р<0,05) (таблица 5.5).

6. ПАРЦИА Л ЬНЫЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ С МОЧЕКАМЕННОЙБОЛЕЗНЬЮПроведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 11 больных с мочекаменной болезнью, неосложненной хроническим пиелонефритом, в основном это дети в возрасте от 7 до 16 лет (таблица 6.1), из них 6 (54,5%) — девочек и 5 (45,5%) — мальчиков.

Таблица 6.1Возрастной состав детей с МКБ (в абсолютных цифрах и процентах) Возраст 3−6 лет 7−10 лет 11−13 лет 14−16 лет ВсегоКоличество больных 0 2(18,2%) 3(27,3%) 6(54,5%) 11(100%)У большинства обследованных дизметаболические нарушения выявлены в возрасте до трех лет (таблица 6.2).

Таблица 6.2Распределение детей с МКБ в зависимости от возраста появления дизметаболических нарушений (в абсолютных цифрах и процентах) Возраст 1 — 3 года 3−5 лет 5−10 лет > 10 летКоличество больных 6 (54,5%) 4 (36,4%) 1 (9,1%) Несмотря на раннее появление дизметаболических нарушений формирование мочекаменной болезни у большинства детей происходило в возрасте старше 10 лет (таблица 6.3).

Выделены основные факторы риска, способствующие формированиюМКБ:1. Наследственная отягощенность по обменным заболеваниям: мочекаменной болезни (54,5%), желчнокаменной болезни (27,3%), остеохондрозу (54,5%), сахарному диабету (27,3%), заболеваниям щитовидной железы (27,3%). У родственников детей этой группы по сравнению с ДМН в 1,5 раза чаще в семейном анамнезе встречалась МКБ.

2. Патология перинатального периода (токсикоз иили гестоз — 54,5%, угроза прерывания — 36,4%, анемия во время беременности — 45,5%, асфиксия новорожденного — 36,4%).

3. Искусственное вскармливание (63,6%) с ранним введением в рацион неадаптированных молочных продуктов и каш (36,4%).

4. Высокая частота заболеваемости (более 6 раз в год) острыми респираторными вирусными и бактериальными инфекциями (54,5%), хроническая ЛОР-патология (45,5%).

5. Заболевания желудочно-кишечного тракта (90,9%).

6. Аллергические заболевания (54,5%).

7. Дефицит массы тела 1-П ст. (45,5%). Дефицит массы тела II ст. в 5: раз чаще встречался у детей с МКБ по сравнению с ДМН.

8. Проявления полигиповитаминоза: сухость кожи, ангулярный стоматит, фолликулярный кератоз у детей с МКБ по сравнению с ДМН наблюдались в 1,5 раза чаще (таблица 6.4).

9. Повышенный уровень (более 6) стигм дисэмбриогенеза (100%).

Анализ мочевого синдрома выявил, что преобладающим явилось наличие микрогематурии (72,7%), протеинурии менее 500 мгл (63,6%), кристаллурии оксалатного — у 7 (63,6%), уратного — у 1 (9,1%), смешанного —у 3 (27,3%) характера. У 7(63,6%) больных оксалурия сочеталась с гиперкальциурией. Суточная экскреция щавелевой кислоты в группе детей с МКБ была в два раза выше по сравнению с контрольной группой. У 4 (36,4%) обследованных экскреция и клиренс мочевой кислоты были повышены при нормальных значениях реабсорбции ее в канальцах и концентрации в крови.

У больных МКБ выявлен повышенный уровень маркеров нестабильности цитомембран в моче: этаноламина — 1,9 ± 0,45 ммольсут и фосфолипидов -2,79 ± 1,82 ммольсут. Концентрация этаноламин крови (0,3 ± 0,07 ммольл) была достоверно выше, чем в контрольной группе (р < 0,01).

По данным УЗИ почек у всех детей обнаружены конкременты в чашечно-лоханочной системе, у большинства — с одной стороны от 1 до 3 конкрементов в диаметре от 2 до 6 мм. У 63,6% больных МКБ наблюдались аномалии строения почек (удвоение чашечно — лоханочной системы, неполная ротация почки, пиелоэктазия, нефроптоз 1-Пст.).

Исследование парциальных функций почек у детей с МКБ выявило достоверно более высокое среднее значение скорости клубочковой фильтрации по сравнению с контрольной группой (133,2 ± 8,2 и 103,6 ± 3,56 млмин соответственно). У 55% больных МКБ СКФ превышала среднюю норму.

Со стороны канальцевого аппарата наблюдалось нарушение функции всех его отделов (таблица 6.5):1) Нарушение функций проксимального канальца проявлялось снижением реабсорбции натрия и цинка, что на фоне увеличенного клиренса приводило к их повышенной экскреции с мочой (р<0,05).

Средний уровень экскреции (р<0,001), клиренса (р<0,01) и экскретируемой фракции (р<0,05) кальция получен достоверно выше по сравнению с контрольной группой. Увеличение экскреции кальция с мочойнаблюдалось у 7 (63,6%) больных при нормальной концентрации кальция в крови.

Повышенный уровень экскретируемой фракции калия выявлен у 4 (36,4%) больных, что на фоне увеличения клиренса сопровождалось повышенной его экскрецией с мочой (р<0,01).

Увеличение, по сравнению с контрольной группой, экскреции фосфатов (р<0,01) было обусловлено повышением их клиренса (р<0,05) на фоне гиперфильтрации, при нормальном уровне реабсорбции в канальцах.

У детей с МКБ отмечалась повышенная экскреция аминоазота с мочой (р<0,001) в сравнении с контрольной группой.

2) Экскреция аммиака с мочой у детей с МКБ была достоверно выше (р<0,01), чем в контрольной группе, но не превышала нормальных значений.

3) Снижение колебаний удельного веса мочи на высоких цифрах выявлено у 36,4% детей. У 45,5% больных МКБ наблюдалась никтурия по пробе Зимницкого.

Таким образом, более чем у половины детей с МКБ наблюдалась гиперфильтрация, которая сопровождалась увеличением экскреции и клиренса ионов и осмотически активных веществ. По сравнению с ДМН отмечались более выраженные нарушения функций проксимального отдела нефрона в виде снижения реабсорбции цинка, кальция, натрия, калия. Дисфункция петли Генле проявлялась развитием гиперстенурии и никтурии. Функция ацидои аммониогенеза не была нарушена, наоборот отмечалась повышенная экскреции аммиака с мочой.

Таблица 7.1Возрастной состав детей с интерстициальным нефритом (в абсолютныхцифрах и процентах) Возраст 3−6 лет 7−10 лет 11−13 лет 14−16 лет ВсегоКоличество детей 3(21,4%) 3 (21,4%) 3 (21,4%) 5 (35,7%) 14 (100%)У большинства детей (71,4%) давность заболевания превышала 3 года (табл. 7.2).

Таблица 7.2Распределение детей с интерстициальным нефритом в зависимости от давности заболевания (в абсолютных цифрах и процентах) Давность заболевания < 3 лет 3−5 лет 5 — 10 лет >10 летКоличество детей 4 (28,6%) 3(21,4%) 4 (28,6%) 3 (21,4%)У большинства детей1 с ТИН дизметаболические нарушения наблюдались с раннего возраста, а начало заболевания зафиксировано с одинаковой частотой в возрасте от 3 до 16 лет (табл. 7.3, 7.4).

Таблица 7.3Распределение детей с ТИН в зависимости от возраста появлениядизметаболических нарушений (в абсолютных цифрах и процентах) Возраст 1−3 года 3−5 лет 5−10 лет > 10 летКоличество детей 8 (57,1%) 5(35,7%) 1 (7,1%) 0Таблица 7.4Расределение детей с ТИН в зависимости от возраста, в котором началось заболевание (в абсолютных цифрах и процентах) Возраст 1−3 года 3 -5 лет 5 — 10 лет > 10 летКоличество детей 1(7,1%) 5(35,7%) 5(35,7%) 3(21,4%)Наиболее частыми жалобами у больных ТИН при поступлении были на боли в поясничной области (64,3%), боли в животе неопределенной локализации (57,1%), пастозность век (71,4%), осадок в моче (64,3%).

Выделены основные факторы риска формирования ТИН у детей с обменными нарушениями:1. Наследственная отягощенность по обменной патологии, заболеваниям почек, аллергическим заболеваниям (табл.7.5). У родственников детей с ТИН по сравнению с ДМН в 1,5 раза чаще встречались аллергические заболевания.

2. Патология перинатального периода: токсикоз иили гестоз (42,9%), угроза прерывания (28,6%), анемия у беременной (50%), асфиксия новорожденного (42,9%).

3. Искусственное вскармливание (42,9%) до года с ранним введением в рацион неадаптированных молочных продуктов (35,7%).

4. Частые (более 6 раз в год) острые респираторные вирусные и бактериальные инфекции (57,1%), хроническая ЛОР-патология (50%).

5. Аллергические заболевания у детей этой группы (85,7%) наблюдались почти в 2 раза чаще, чем у детей с ДМН.

6. Заболевания желудочно-кишечного тракта (71,4%).

7. Дефицит массы тела 1-П ст. (50%). У детей с ТИН по сравнению с ДМН в: З раза чаще встречался дефицит массы тела II ст.

8. Повышенный уровень стигм дисэмбриогенеза (85,7%).-559. Проявления полигиповитаминоза в виде сухости кожи (57,1%), фолликулярного гиперкератоза (57,1%), ломкости ногтей и волос (57,1%), хейлоза (42,9%), ангулярного стоматита (28,6%).

Из экстраренальных проявлений у большинства больных ТИН наблюдались признаки интоксикации (78,6%), пастозность век (71,4%), симптом Пастернацкого был положительным в 50,0% случаев, у 14,3% детей имелась артериальная гипертензия, у такого же числа больных — артериальная гипотензия.

В моче выявлен повышенный уровень маркеров мембранолиза, таких как этаноламин мочи (1,0 ± 0,31 ммольсут), фосфолипиды мочи (4,1 ± 2,2 ммольсут). Содержание этаноламина крови (0,28 ± 0,07 ммольл) было достоверно выше, чем в контрольной группе (р < 0,05).¦ По результатам ультразвукового исследования у 11 (78,6%) больных были ¦ обнаружены точечные гиперэхогенные структуры в чашечно-лоханочной системе почек, у 4 (28,6%) — солевые конкременты, у 6 (42,9%) детей выявлены различные аномалии строения почек (нефроптоз 1 степени, неполное удвоение чашечно-лоханочной системы почки, неполная ротация почки). У 2 (14,3%) больных., были выявлены признаки начинающегося фиброза почек. — -• ' -56При исследовании парциальных функции почек у детей с интерстициальным нефритом не было выявлено снижения функции клубочков. У 64,3% больных СКФ была в пределах нормы, у 35,7% - выше нормы. Со стороны канальцевых структур обнаружено нарушение функций всех отделов (таблица 7.6):1) Нарушение реабсорбции фосфатов, цинка, натрия в проксимальных канальцах на фоне их повышенного клиренса приводило к увеличению экскреции фосфатов (р<0,05), цинка (р<0,05) и натрия (р<0,01) с мочой. Обнаруженный дефицит цинка в крови у больных этой группы (р<0,01) связан с его повышенной ренальной экскрецией.

Средний уровень экскреции и клиренса калия с мочой в группе больных ТИН был достоверно выше (р<0,05), чем в контрольной, у 6 (42,86%) из них на фоне увеличения его экскретируемой фракции.

У детей с ТИН по сравнению с контролем был повышен средний уровень экскреции, клиренса и экскретируемой фракции кальция с мочой (р<0,05), у 2 (14,3%) из них имелось снижение реабсорбции кальция в канальцах.

2) В 28,6% случаев отмечалось нарушение ацидои аммониогенеза в виде снижения экскреции аммиака с мочой и титруемой кислотности мочи.

3) Нарушение осмотического концентрирования мочи выявлено у 35,7% больных. Никтурия по пробе Зимницкого наблюдалась у 64,3% детей с ТИН.

Таким образом, у больных ТИН наблюдались нарушения функций всех отделов тубулярной части нефрона. В проксимальных канальцах имелось снижение реабсорбция кальция, фосфатов, цинка, натрия, калия. Нарушение функции петли Генле проявлялось снижением концентрационной функции почекнарушением ритма выделения мочи. Снижение функции ацидои аммониогенеза отмечалось у трети больных ТИН.

Таблица 8.1.1Распределение детей с ХВПНд в зависимости от возраста (в абсолютныхцифрах и процентах) Возраст 3−6 лет 7−10 лет 11−13 лет 14−16 лет ВсегоКоличество больных 4 (17,4%) 2 (8,7%) 7 (30,4%) 10 (43,5%) 23 (100%)При поступлении основными жалобами у больных ХВПНд были на боли в поясничной области (52,2%), боли в животе неопределенной локализации (60,9%), осадок в моче (78,3%), пастозность век (73,9%), болезненные мочеиспускания (30,4%), частые мочеиспускания (34,8%), гипертермию (26,1%).

У большинства детей давность заболевания превышала 3 года, у 56,5% больше 5 лет, с ежегодными рецидивами (таблица 8.1.2).

Таблица 8.1.2. Распределение больных в зависимости от давности ХВПНд (в абсолютныхцифрах и процентах) Давность заболевания 1−3 года 3—5 лет 5−10 лет > 10 летКоличество детей 5(21,7%) 5 (21,7%) 8 (34,8%) 5 (21,7%)У большинства больных ХВПНд дизметаболические нарушения появились в возрасте до 5 лет, а присоединение микробно-воспалительного процесса наблюдалось с одинаковой частотой во все возрастные периоды (табл. 8.1.3 и 8.1.4).

В семейном анамнезе помимо обменных заболеваний у детей с ХВПНд в 1,7 раза чаще встречался ХВПН. I Из экстраренальных проявлений у большинства детей наблюдались | проявления интоксикации (86,9%), пастозность век (73,9%), положительный симптом Пастернацкого (47,8%). Артериальная гипертензия выявлена у 8,7% больных. У детей с ХВПНд по сравнению с ДМН в 2 раза чаще имелся дефицит массы тела II ст, в 1,5 раза чаще — проявления полигиповитаминоза.

Из 20 больных, которым было проведено бактериологическое исследование мочи, рост микрофлоры получен у 16 (80%) в диагностическом титре: у 7 (43,75%) обнаружена Е. coli, у 6 (37,5%) — Sthaphylococcus epidermidis, у 2 (12,5%) — Enterococcus и у 1 (6,25%) — Е. coli и Enterococcus.

В результате анализа клинико-лабораторных данных 83 историй болезни детей с ХВПНд установлено, что у 52 (62,7%) из них СКФ превышала средние нормальные значения, у 30 (36,1%) — была в пределах нормы, у 1 (1,2%) — ниже нормы. В этой группе отмечался более высокий средний уровень скорости клубочковой фильтрации по сравнению с контрольной группой (139,5 ± 6,05 и 103,6 ±3,56 млмин соответственно). Со стороны канальцевого аппарата выявлено нарушение функций всех его отделов (таблица 8.1.6): 1) Снижение реабсорбции натрия и цинка на фоне повышенного клиренса приводило к увеличению экскреции с мочой этих микроэлементов (р<0,05), чем обусловлено более низкое содержание натрия в крови у детей данной группы (р<0,05)... ¦Обнаружен повышенный средний уровень экскреции и клиренса калия с мочой у больных ХВПНд (р<0,01), в 8 (34,8%) случаях на фоне увеличения его экскретируемой фракции. Средний уровень абсолютной и фракционной экскреции кальция был достоверно выше у больных ХВПНд (р<0,05) по сравнению с контрольнойгруппой. Экскреция кальция с мочой превышала норму у 8 (34,8%) больных этой группы.

Повышенная по сравнению с контролем абсолютная экскреция с мочой фосфатов (р<0,05), обусловлена увеличением клиренса (р<0,05) на фоне гиперфильтрации, так как экскретируемая фракция фосфатов значимо не отличалась от значений контрольной группы.

У больных ХВПН дизметаболического типа отмечалась повышенная, по сравнению с контрольной группой (р<0,05), экскреция аминоазота с мочой за сутки.

2) Снижение ацидои аммониогенеза наблюдалось у 17,4% детей с ХВПНд, у большинства больных этой группы ацидои аммониогенез не был нарушен, о чем свидетельствует нормальный уровень аммиака и титруемой кислотности мочи.

3) У 17,4% больных ХВПНд обнаружено снижение осмотического концентрирования мочи, у такого же числа больных — уменьшение колебаний удельного веса мочи на высоких цифрах. У 56,5% обследованных отмечалась никтурия.

В группе детей с ХВПН дизметаболического типа (83 ребенка) гиперфильтрация наблюдалась у 62,7% детей, у 36,1% - нормальный уровень СКФ. Проведенный сравнительный анализ между этими группами детей выявил, что на уровень СКФ оказывала влияние активность воспалительного процесса в почках: при повышенной СКФ в 2 раза реже наблюдалась активная фаза пиелонефрита (38,6%), чем при нормальных значениях СКФ (70,0%). При увеличенной СКФ обнаружен значимо более высокий уровень экскреции с мочой солей: щавелевой кислоты и кальция. Сравнение особенностей парциальных функций почек выявило, что в группе детей с гиперфильтрацией отмечены достоверно более высокие значения абсолютной экскреции и концентрации в моче, клиренса фосфатов, калия, натрия при примерно одинаковом уровне их реабсорбции в канальцах (таблица 8.1.7).

Таблица 8.2.1Распределение детей с ХВПН обструктивного типа по возрасту (вабсолютных цифрах и процентах) Возраст 3−6 лет 7−10 лет 11−13 лет 14−16 лет ВсегоКоличество детей 7(25,9%) 3(11,1%) 6(22,2%) 11(40,7%) 27(100%)При поступлении на обследование наиболее часто встречались жалобы на различные дизурические расстройства (81,4%), пастозность век (66,7%), боли в поясничной области (59,3%), боли в животе неопределенной локализации (48,1%), гипертермию (33,3%). Более чем у половины больных давность заболевания превышала 5 лет с ежегодными рецидивами (таблица 8.2.2).

Таблица 8.2.2Распределение детей с ХВПН обструктивного типа в зависимости от1 — ^ давности заболевания (в абсолютных цифрах и процентах) Давность заболевания <3 лет 3−5 лет 5 — 10 лет > 10 летКоличество детей ! 4(14,8%) 7(25,9%) 12 (44,5%) 4 (14,8%)В перинатальном периоде, как и при ХВПНд, имелся риск внутриутробного инфицирования плода в результате большой частоты встречаемости различных инфекционных заболеваний у беременной (51,8%), в том числе обострения хронического пиелонефрита (33,3%).

Для большинства детей с ХВПНоб, также как и в группе больных ХВПНд, были характерны частые острые респираторные вирусные и бактериальные инфекции (55,5%), хроническая ЛОР-патология (33,3%).

В семейном анамнезе у детей этой группы наиболее часто встречались заболевания почек (66,7%), ХВПН (48,1%), в 2 раза реже по сравнению с ХВПНд наследственность была отягощена по обменным заболеваниям, патологии желудочно-кишечного тракта, в 1,5 раза реже — по аллергическим заболеваниям.

Из экстраренальных проявлений у большинства обследованных детей наблюдались синдром интоксикации (92,6%), пастозность век (66,7%), положительный симптом Пастернацкого (40,7%), артериальная гипертензияу 11,1% больных.

Из сопутствующей патологии Г заболевания желудочно-кишечного тракта^ аллергические заболевания и остеохондроз встречались почти в 2 раза реже, чем при пиелонефрите с обменными нарушениями (табл.8.2.3).

В анализах мочи помимо лейкоцитурии, у 81,5% больных была выявлена незначительная протеинурия (не более 500 мгл), у 77,8% -микрогематурия. В моче отмечался повышенный уровень маркеров повреждения мембран клеток канальцевого эпителия — этаноламина (1,4 ± 0,23 ммольсут) и фосфолипидов (2,0 ± 0,89 ммольсут) мочи., i У 21 ребенка с ХВПН обструктивного типа проведено бактериологическое исследование мочи, у 16 из них. получен рост микрофлоры в диагностическом титре, в 5 (31,3%) случаях высеяна Е. coli, у такого жегпроцента: больных — Enterococcus, у 4 (25%) — Sthaphylococcus epidermidis и по 1 (6,25%) случаю oebsiella и Streptococcus fecalis.

В группе детейс ХВПН обструктивного типа у 7 (25,9%) обследованных-выявлен односторонний гидронефроз II-IV ст., в трех случаях в сочетании с ПМЛР, у 7 (25,9%) — нейрогенная дисфункция мочевого пузыря по гипорефлекторному типу, и у 1 (3,7%) — по гиперрефлекторному типу с односторонним пузырногмочеточниково-лоханочным рефлюксом (ПМЛР), у 5 (18,5%) детей диагностирована гипопластическая дисплазия почки, у 2 (7,4%>) больных выявлено полное или неполное удвоение чашечно-лоханочной системы почек, у такого же процента (7,4%) -инфравезикальная обструкция, и всего по 1 случаю (3,7%) имелась такая грубая патология строения обеих почек как гипопластическая дисплазия, поликистоз, гидронефротическая деформация IV ст.

По данным УЗИ почек у 14,8% были обнаружены признаки фиброза с одной стороны, у 7,4% - с обеих сторон.

Проведенный клинико-лабораторный анализ историй болезни 107 больных ХВПНоб показал, что у 84,1% из них СКФ была в пределах нормальных колебаний, у 13,1% - выше нормы, у 2,8% - ниже нормы.

В основной группе были обследованы дети с ХВПНоб, у которых не было зафиксировано когда-либо снижения СКФ, то есть в компенсированную стадию нарушения функций почек.

Выявленынарушения функций всех отделов канальцевого аппарата (таблица 8.2.4): • -г- 1) Дисфункция проксимальных: канальцев проявлялась в виде увеличения * суточной экскреции (р<0,001), клиренса натрия (р<0,05) за счет увеличения ¦ ?экскретируемой, фракции (р<0,05), то есть снижения его реабсорбции в канальцах. п Увеличение, абсолютной и фракционной экскреции калия наблюдалось у :7 (25,9%) детей данной группы.

Средний, уровень, экскреции, клиренса и. экскретируемой фракции фосфатов был достоверно выше по сравнению с контрольной группой. Нарушение) :реабсорбции — фосфатоввыявлено у 9 (33,3%) больных, что на фоне повышенного клиренса вело к потере фосфатов с мочой. -.Получена также достоверно более высокая, по сравнению с контролем (р<0,01), абсолютная^экскреция аминоазота с мочой за сутки. ?Л I.

2) У 40,7% обследованных выявлено нарушение ацидои аммониогенеза. Средний уровень титруемой кислотности мочи был значимо ниже, чем в контрольной группе (р<0,05).

3) У 33,3% детей наблюдалось снижение концентрационной функции почек. У 37% больных выявлена никтурия по пробе Зимницкого.

Таблица 8.3.1Распределение детей с ХВПНобд по возрасту (в абсолютных цифрах и %)Возраст 3−6 лет 7−10 лет 11−13 лет 14−16 лет ВсегоКоличество детей 6 (16,2%) 10 (27,0%) 5 (13,5%) 16 (43,2%) 37 (100%,)При поступлении на обследование наиболее частыми жалобами были на рецидивирующие боли в животе неопределенной локализации (67,6%), боли в поясничной области (51,4%), осадок в моче (67,6%), гипертермию (29,7%), редкие мочеиспускания (32,4%), болезненные мочеиспускания (29,7%), поллакиурию (27,0%), ночное иили дневное недержание мочи (18,9%).

Более чем у половины детей давность заболевания превышала 5 лет с ежегодными рецидивами (таблица 8.3.2).

Таблица 8.3.2Распределение детей с ХВПН обструктивно-дизметаболического типа в зависимости от давности заболевания (в абсолютных цифрах и процентах) Давность заболевания < 3 лет 3−5 лет 5 — 10 лет >10 летКоличество Детей 7(18,9%) 9 (24,3%) 14 (37,8%) 7(18,9%)Болыиинство детей с ХВПНобд в перинатальный период перенесли воздействие неблагоприятных факторов, оказывающих эмбриотоксическое действие на плод, в этой группе по сравнению с ДМН в 1,6 раз чаще наблюдалось обострение урогенитальной инфекции у беременной.

У детей этой группы наблюдались частые респираторные вирусные и бактериальные инфекции (62,2%), хроническая ЛОР-патология (64,9%).

В семейном анамнезе у больных ХВПНобд по сравнению с родственниками детей с ДМН, помимо обменных заболеваний, в 1,5 раза чаще встречался ХВП11.

Из экстраренальных проявлений наиболее часто наблюдались симптомы интоксикации (83,8%), пастозность век (70,3%), у 40,5% больных был положительным симптом Пастернацкого, в 10,8% случаев зафиксирована артериальная гипертензия. У 29,7% обследованных отмечался дефицит массы тела 1-П ст., гиперсомия, у 13,5% - избыток массы тела 1-П ст.

Анализ мочевого синдрома выявил помимо лейкоцитурии у всех обследованных, наличие незначительной протеинурии (89,2%), микрогематурии (81,1%), кристаллурии оксалатного — у 23 (62,2%), уратного — у 3 (8,1%), смешанного характера — у 11 (29,7%) детей. В 11 (29,7%) случаях оксалурия сочеталась с гиперкальциурией. Суточная экскреция щавелевой кислоты в данной группе почти в 2 раза превышала значение в контрольной. У 14 (37,8%) наблюдалась повышенная экскреция и клиренс мочевой кислоты с мочой, у 11 (29,7%) на фоне снижения реабсорбцйи ее в канальцах. Гиперурикемия наряду с гиперурикозурией наблюдалась в 4 (10,8%) случаях.

В моче был повышен уровень маркеров мембранолиза: этаноламин мочи составил 1,5 ± 0,17 ммольсут, фосфолипиды мочи — 2,4 ± 0,8 ммольсут. Уровень этаноламина крови (0,25 ± 0,03 ммоль/л) был достоверно выше по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). — 79 -. '. 0' 'Бактериологическое исследование мочи проведено 22 детям с ХВПН обструктивно-дизметаболического типа. У 15 (68,2%) больных обнаружен рост микрофлоры в диагностическом титре. В 7 (33,3%) случаях была высеяна E. coli, в 5 (23,8%) — Enterococcus, в 4 (19,0%) — Staphylococcus epidermidis, по 1(4,76%) случаю Pseudomonas aeruginozae, Klebsiella, Candida albicans, Citrobacter freundii, Proteus vulgaris.

В результате анализа клинических и лабораторных данных 127 историй болезни детей с ХВПНобд выявлено, что у 50,4% обследованных имелся повышённый, у 48,0% - нормальный и у 1,6% - сниженный уровень СКФ. ¦ ¦Углубленное изучение почечных функций у больных ХВПНобд проводилось в компенсированную стадию нарушения функций почек, то есть при отсутствии снижения СКФ. В этой группе получено достоверно более высокое среднее значение скорости клубочковой фильтрации по сравнению с контрольной группой (122,6 ± 4,2 и 103,6 ± 3,56 млмин соответственно).

Обнаружены нарушения функций всех отделов канальцев (таблица8.3.4):-801) проксимального в виде снижения реабсорбции натрия, что на фоне повышенного клиренса вело к потере натрия с мочой (р<0,001).

Увеличение абсолютной и • фракционной экскреции калия наблюдалось у 13 (35,1%) больных.

Экскреция кальция была повышена у 11 (29,7%) детей данной группы на фоне снижения его реабсорбции в канальцах.

В группе детей с ХВПНобд суточная экскреция (р<0,05) и клиренс (р<0,05) цинка были достоверно выше, по сравнению с контролем, у 20 (54,1%) больных отмечено снижение реабсорбции цинка в канальцах.

Увеличение абсолютной и фракционной экскреции фосфатов наблюдалось у 11 (29,7%) детей данной группы.

Имелась достоверно более высокая по сравнению с контрольной группой (р< 0,05) абсолютная экскреция аминоазота с мочой.

2) У 18,9% больных ХВПНобд выявлено снижение ацидои аммониогенеза.

3) Снижение функции осмотического концентрирования мочи наблюдалось у 8 (21,6%) больных, уменьшение колебаний удельного веса мочи на высоких цифрах — у 7 (18,9%) детей с ХВПНобд. Почти у половины обследованных 18 (48,6%) отмечалась никтурия по пробе Зимницкого.

Таким образом, для детей с ХВПНобд были характерны особенности нарушения функций почек, свойственные дизметаболическому и обструктивному пиелонефриту. В проксимальных канальцах отмечалось снижение реабсорбции цинка, кальция, фосфатов, натрия, калия, аминокислот. Нарушение функции петли Генле и дистального отдела нефрона проявлялось снижением концентрационной способности почек, никтурией, у небольшого процента выявлено снижение ацидои аммониогенеза.

Нарушение канальцевых функций также имели свои особенности характерные для пиелонефрита того или иного типа. У больных хроническим пиелонефритом с обменными нарушениями имелось увеличение абсолютной экскреции, клиренса кальция и цинка на фоне снижения реабсорбции их в канальцах. Полученные результаты являются логичными, так как цинк считается активатором кристаллизации солей кальция. Напротив, нарушение реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах и, как следствие, повышенная его экскреция с мочой наблюдалась при пиелонефрите с обструкцией. Увеличение абсолютной экскреции и клиренса фосфатов отмечено и в группе больных ХВПНд на фоне повышенной СКФ, снижение их реабсорбции в канальцах наблюдалось лишь у небольшого числа детей этой группы.

Суточная экскреция с мочой, клиренс калия и натрия были повышены при всех типах ХВПН за счет снижения их реабсорбции в канальцах. Однако, при ХВПН с обменными нарушениями абсолютная экскреция, клиренс калия и натрия были существенно выше, чем при ХВПНоб, что объясняется не только, снижением их реабсорбции в канальцах, но и увеличением клиренса на фоне гиперфильтрации.

В: группе больных ХВПН с обменными нарушениями, в отличие от обструктивного, наблюдались особенности нарушения функций петли Генлеи дистального отдела нефрона. При ХВПНд и ХВПНобд обнаружена достоверно более высокая, чем в контрольной группе, абсолютная экскреция аммиака с мочой. Напротив, значение титруемой кислотности мочи было снижено у детей с ХВПН обструктивного типа. Установлено, что нарушение ацидои аммониогенеза в 2 раза чаще наблюдалось при ХВПН обструктивного типа, чем при ХВПН с обменными нарушениями.

У больных ХВПН, в основе которого имелись метаболические нарушения в 2 раза реже, чем при ХВПНоб, встречалось снижение концентрационной способности почек.

Суточная, экскреция щавелевой и мочевой кислот с мочой была повышена у больных ХВПН с обменными нарушениями по сравнению с контролем и ХВПН обструктивного типа (табл.8.4.1).

Проведено исследование ФПР у 50 детей в возрасте от 7 до 16 лет с хроническим вторичным пиелонефритом (ХВПН) в острый период болезни и в период формирования клинико-лабораторной ремиссии. У 17 детей диагностирован обструктивный, у 10 — дизметаболический и у 23 — обструктивно дизметаболический ХВПН. В острый период болезни обследован 31 ребенок, 19 — в период клинико — лабораторной ремиссии. Контрольную группу составили 15 практически здоровых детей того же возраста, которые по совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных не имели признаков заболеваний органов мочевой системы.

В контрольной группе через один час после белковой стимуляции получен прирост СКФ на 65,1 ± 12,7% от первоначального значения, что свидетельствует о нормальном ФПР. Часовой диурез вырос на 233,5 ± 33,3%. На второй, третий, четвертый часы наблюдалось снижение СКФ до исходного результата (рис. 1, 2, 3). В этой группе через час после белковой нагрузки отмечалось достоверное повышение концентрации калия сыворотки крови, увеличение абсолютной экскреции креатинина, калия, натрия, кальция, аминного азота, аммиака, мочевой кислоты, щавелевой кислоты с мочой примерно в два раза. Абсолютная экскреция фосфора возросла в три раза. Мочевые концентрации изученных веществ имели тенденцию к снижению. Величины клиренсов исследованных компонентов мочи соответствовали изменениям показателей абсолютной экскреции, экскретируемые фракции большинства изученных веществ существенно не изменялись, за исключением повышения экскретируемой фракции фосфора в 1,5 раза (таблица 9.1, рис. 4, 5).

Таблица 9.1Показатели функционального состояния почек до и через час после белковой ! нагрузки у детей контрольной группыПоказатели До белковой нагрузки После ¦ белковой нагрузки % Достовер ность (Р)1 2 3 4 5Часовой диурез, млчас 60,6 ±9,4 202,1 ± 34,1 233,5 ± 33,3 р< 0,05Креатинин ¦ крови, мкмольЛл 42,3 ±2,1 .49,8 ±3,5 17,7 ± 10,2 Креатинин мочи, ммольч 0,2 ±0,05 0,41 ±0,1 105,0 ±26,6 р<0,05Креатинин ' мочи, ммольл 3,3 ±0,85 2,03 ±0,4 -38,5 ±13,0 СКФ, млмин 102,8 ± 9,6 169,7 ±21,3 65,1 ± 12,7 р<0,05Канальцевая реабсорбция, % 98,0 ± 2,6 98,0 ±3,7 -1,0 ±2,6 Са крови, ммольл 2,35 ± 0,05 2,45 ± 0,04 4,25 ±5,39 Са мочи, ммсльч 0,04±0,01 0,074 ±0,01 94,7 ± 5,98 р<0,05Са мочи, ммольл 0,63 ±0,1 0,4 ± 0,05 -36,5 ±12,8 Клиренс Са, млмин х 1,73 м² 0,32 ± 0,04 0,6 ± 0,12 87,5 ± 8,8 р<0,05Экскретируемая фракция Са, % 0,31 ± 0,03 0,35 ± 0,07 12,9 ± 8,9 Р крови, ммольл 1,33 ± 0,06 1,2 ± 0,05 -9,7 ± 7,9 Р мочи, ммольч 0,36 ±0,07 1,1 ±0,24 205,6 ±37,2 р<0,05Р мочи, ммольл 5,9 ± 1,3 5,4 ± 1,05 -8,5 ±7,4.

Клиренс Р, млмин х 1,73 м² 4,4 ±1,3 12,6+4,2 186,4±13', 45 р<0,05Экскретируемая фракция Р, % 4,28 ± 1,5 7,4 ± 2,5 62,7 ±12,9 р<0,051 2 3 4 5К плазмы, ммольл 3,38 ± 0,18 5,03 ± 0,44 48,8 ± 13,35 р< 0,05К мочи, ммольч 2,1 ±0,5. 5,8 ± 1,6 176,2 ± 17,3 р<0,05К мочи, ммольл .' 35,4 ± 12,2 28,7 ±8,3 -18,9 ±10,4 Клиренс К, млмин х 1,73 м² 10,5 ±3,5 19,2 ± 4,8 82,85 ± 10,1 Экскретируёмая фракция К, % 10,1 ± 3,3 '11,1 ± 2,7 9,9 ±7,9 >Ыа плазмы, ммольл 150,1 ± 8,4 15.4,2 ± 7,28 2,8 ±4,4 № мочи, ммольч 14,86 ±3,3 37,2 ±9,3 150,3 ±23,1 р<0,05№ мочи, ммольл 245,2 ±61,3 183,9 ±46,0 -25,4 ± 11,6 Клиренс млмин х 1,73 м² 1,4 ±0,46 3,8 ± 1,5 171,4 ± 18,7 Экскретируемая фракция N3, % 1,26 ±0,5 1,8 ± 0,5 42,8 ± 13,2 Аминоазот мочи, ммольч 0,6 ± 0,06 1,1 ± 0,17 83,3 ± 9,96 р< 0,05Аминоазот мочи, ммольл 9,9 ±2,1 5,4 ± 1,7 -45,45 ±13,3 Аммиак мочи, ммольч 1,3 ±0,19 2,66 ±0,4 104,6 ±26,6 р< 0,05Аммиак мочи, ммольУп 21,9 ±4,1 13,2 ±2,3 -39,72 ±13,0 Щавелелевая к-та мочи, мкмольч 11,1 ±1,4 21,56 ±2,9 94,3 ±6,2 р<0,05Щавелевая к-та мочи, мкмольл 183,2 ±41,2, 106,7 ±25,4 -41,7 ± 13,2 р<0,05Мочевая к-та крови, ммольл 0,25 ± 0,01 0,255 ± 0,01 2,0 ±3,7 Мочевая к-та мочи, ммольч 0,1 ±0,01 0,2 ±0,03 100,0 ±20,8 р<0,05Мочевая к-та мочи, ммольл 1,65 ± 0,3 1,0 ±0,17 -39,4 ± 10,2 Клиренс мочевой к-ты, млмин х 1,73 м². 8,7 ±1,37 13,2 ±4,41 96,5 ± 4,9 Экскретируемая фракция мочевой к-ты, % 8,5 ±2,1 7,8 ± 2,3 18,8 ± 10,4 Все больные ХВПН были разделены на три группы в зависимости от причин развития, особенностей течения пиелонефрита, активности воспалительного процесса, функционального состояния почек.

Первую группу составили 24 ребенка, у большинства из них наблюдалась неактивная фаза ХВПН (62,5%), давность заболевания не превышала 5 лет (58,3%) с ежегодными рецидивами. У 8 (33,3%) больных данной группы наблюдался ХВПН обструктивного, у 6 (25%) — дизметаболического, у 10 (41,7%) — смешанного обструктивно-дизметаболического типа. Среди причин обструкции в этой группе наиболее часто встречались нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (37,5%), односторонний гидронефроз (20,8%), инфравезикальная обструкция (8,3%), односторонний пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс (4,2%), нефроптоз разной степени (37,5%), мочекаменная болезнь (25,0%). Гипопластическая дисплазия почки диагностирована у 16,7%, аплазия почки — у 4,2% детей первой группы.

Функциональные нарушения почек у детей данной группы до белковой нагрузки характеризовались существенным увеличением по сравнению с контрольной группой (р<0,05) абсолютной и фракционной экскреции натрия, фосфора (у 29,2% больных), снижением концентрационной функции почбк — у 12,5%, никтурией — у 33,3%, снижением ацидо-г и аммониогенезау 8,3% больных. ., Ответ, на белковую стимуляцию у детей первой группы не отличался от контрольной: прирост СКФ к первому часу после нагрузки составил 62,0 ± 10,1%.- что говорит о сохранном ФПР. Часовой диурез вырос на 241,3± 24,8%.' К 4-ому часу СКФ снизилась до первоначального значения (рис 1, 2, 3). У 16,7%-больных наибольшее повышение СКФ наблюдалось лишь ко второму часупосле белковой стимуляции. В период максимальной гиперфильтрации отмечались аналогичные особенности функционирования почек как и в контрольной группе, — наблюдалось нарастание абсолютной экскреции и клиренсов всех изученных параметров мочи примерно в двараза, фосфора' в три раза при отсутствии значимых изменений их концентраций в крови. Мочевые концентрации фосфора, калия, натрия, аминоазота, аммиака, щавелевой и мочевой кислот имели тенденцию к снижению, концентрация кальция в моче не изменилась. Не отмечено значимого измененения экскретируемых фракций большинства веществ за исключением фосфора, экскретируемая фракция которого увеличилась в 1,5 раза. По сравнению с контрольной группой наблюдалось более значительное нарастание абсолютной экскреции и клиренса кальция (в 3 раза), экскретируемой фракции в 1,5 раза (таблица 9.2, рис. 4, 5).

Функциональные нарушения почек до белковой нагрузки характеризовались достоверным повышением по сравнению с контрольной группой (р<0,05) абсолютной и фракционной экскреции калия, натрия, кальция (у 30% больных), фосфора (у 40% больных), мочевой кислоты, нарушением ацидои аммониогенеза — у 60%, снижением концентрационной функции почек — у 40%, никтурией — у 70% больных (таблица 9.5).

В ответ на белковую стимуляцию у детей данной группы СКФ не только не нарастала, а становилась ниже исходной без последующего восстановления до первоначальных значений к четвертому часу после нагрузки (рис. 1,2). Полученные данные свидетельствуют, что у детей третьей группы ФПР отсутствует. В отличие от второй группы здесь наблюдалось снижение и часового диуреза к первому часу после функциональной стимуляции с последующим максимальным увеличением к третьему часу после нагрузки на 70 ± 15,2% от исходного значения (рис.3). В посленагрузочном периоде замечено достоверное нарастание концентрации калия плазме крови. При анализе динамики функционального состояния почек у больных третьей группы после белковой стимуляции выявлено снижение в среднем в 1,5 раза абсолютной экскреции и клиренсов большинства: изученных химических составляющих мочи, за исключением кальция, абсолютная экскреция, концентрация в моче и клиренс которого увеличились в 1,5 раза, экскретируемая фракция в 2 раза. Отмечено также достоверное увеличение экскретируемой фракции мочевой кислоты через час после белковой нагрузки, (табл. 9.4, рис. 4,5).

Клиренс Са, -млмин х 1,73 м² -¦-•. 0,32 ±0,04 0,4 ± 0,06 0,6 ± 0,36* 0,89 ±0,4* 1 • -. •Экскретируемая фракция, Са, % 0,31 ±0,03 0,4 ± 0,09 0,5 ± 0,43* 0,8 ±0,15*.

Р крови, ммольл 1,33 ± 0,06 1,3 ± 0,04 1,33 ± 0,05 1,4 ±0,05• Р мочи, ммольч 0,36 ±0,07 0,54 ± 0,1. 0,68 ±0,13*. 0,65 ±0,13*Клиренс Р,. млмин х 1,73 м²." 4,4 ± 1,3. 8,9 ±3,2* 10,9 ± 4,3* 11,0 ± 1,66*Екскретируемая фракция Р, % 4,28 ± 1,5 9,0 ±3,68* 9,0 ± 2,8* 9,0 + 1,1*К плазмы, ммольл 3,38 ±0,18 3,86 ± 0,18 3,99 ±0,23 3,5 ±0,29К мочи, ммольч 2,1 ±0,5 2,6 ± 0,46 3,68 ±0,47* 3,5 ± 1,1*Клиренс К, млмин х 1,73 м² 10,5 ±3,5 11,3 ± 1,62 15,1 ± 5,0 16,5 ± 1,8*Экскретируемая фракция К,. % 10,1 ± 3,3 11,3 + 3,1 12,5 ± 4,4 13,5 ± 1,3Ыа плазмы, ммольл 150,1 ±8,4 151,8 ±4,44 154,8 ±5,2 155,1 ±5,9Ыа мочи, ммол!>ч 14,86 ±з-з 17,0 + 2,9 35,25+4⁵⁸* 42,66± 6,17*Клиренс Ка,. млшгн х 1,73 м². 1,4.± 0,46 2,5 + 0,5* 3,8 ± 0,77* 4,5 ± 0,7*.

— 128 -ВЫВОДЫ.

1. Кристаллурия, дизметаболическая нефропатия и мочекаменная болезнь представляют собой последовательные этапы формирования обменных нефропатий, а тубулоинтерстициальный нефрит и пиелонефрит могут развиться на одном из этих этапов. Реализация дизметаболических нарушений в ту или иную патологию почек зависит от наследственной отягощенности, риска внутриутробного инфицирования, особенностей реактивности организма (частоты вирусно-бактериальных и аллергических заболеваний), наличия аномалий строения органов мочевой системы.

2. При обменных нефропатиях наблюдается поэтапное снижение почечных функций по мере прогрессирования заболевания. Установлено, что уже на стадии дизметаболической нефропатии, в большей степени при мочекаменной болезни, выявляются нарушения функционального состояния проксимальных канальцев, дисфункция петли Генле и дистального отдела нефрона. Присоединение пиелонефрита и тубулоинтёрстициального нефрита сопровождается развитием нарушений функций всех отделов канальцев.

3. При обменных нефропатиях, за исключением тубулоинтёрстициального нефрита, более чем у половины больных выявляется повышение клубочковой фильтрации, связанное с выраженностью метаболических нарушений и активностью воспалительного. процесса в почкахгиперфильтрация сопровождается нарастанием функциональной нагрузки не только на гломерулы, но и на канальцевый аппарат почек.

4. Установленыособенности нарушения функций проксимального и дистального отделов нефрона — при обменных и обструктивных нефропатиях. При хроническом пиелонефрите обструктивного типа, по сравнению с пиелонефритом на фоне обменных нарушений, в 2 раза чаще наблюдается нарушение ацидои аммониогенеза (40,7% и 17,4%) и снижение концентрационной способности почек (33,3% и 17,4%).

5. Состояние функционального почечного резерва у детей с хроническим пиелонефритом зависит от степени сохранности почечной паренхимы, активности воспалительного процесса, давности заболевания и частоты рецидивов, наличия артериальной гипертензии.

6. Снижение функционального почечного резерва у детей с хроническим пиелонефритом проявляется не только отсутствием увеличения скорости клубочковой фильтрации в ответ на белковую нагрузку, но и увеличением абсолютной и фракционной экскреции кальция, а у детей с выраженными изменениями паренхимы обеих почек, уролитиазом и ренальной гипертензией — снижением водовыделительной функции почек.

7. Препарат джакол в комплексной терапии дизметаболического пиелонефрита у детей •, способствует укреплению цитомембран, нормализации метаболических процессов и купированию мочевого синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для, выявления групп риска по развитию уролитиаза, пиелонефрита или абактериального интерстициального нефрита при диспансеризации детей с,. дизметаболической нефропатией необходимо учитывать наследственную отягощенность, риск внутриутробного инфицирования, частоту аллергических и вирусно-бактериальных заболеваний, наличие аномалий строения органов мочевой системы с целью проведения соответствующих профилактических, мероприятий.

2. Полученные. > данные, по состоянию парциальных функций почек на различных этапах формирования обменных нефропатий могут быть использованы в практике наряду с другими клиническими проявлениями в качестве критериев диагностики кристаллурии, дизметаболической нефропатии, мочекаменной, болезни, тубулоинтерстициального нефрита, пиелонефрита. >. • ': г-. ¦ I- •I О ;

• 1303. Для оценки степени сохранности почечной паренхимы, выявления внутриклубочковой гипертензии у детей с хроническим пиелонефритом рекомендуется применять исследование функционального почечного резерва с использованием белковой нагрузки стандартизированным белковым препаратом из расчета 1 г/кг массы тела ребенка с оценкой скорости клубочковой фильтрации и канальцевых функций до и после функциональной стимуляции.

4. Исследование функционального почечного резерва рекомендуется проводить у детей с хроническим пиелонефритом в следующих случаях: на фоне выраженных аномалий строения почек, при рефлюкс-нефропатии, мочекаменной болезни, при непрерывнорецидивирующем течении более 5 лет- :•¦•-'.' ¦ артериальной гипертензии, диагностировании нарушений канальцевых функций- •.

5. Целесообразно применение препарата джакол в комплексной терапии у детей' с обменными нефропатиями, обусловленными оксалатной и уратной кристаллурией — по 2,5 мл 2 раза в день за 30 минут до еды длительностью 3 недели. • «Vг ¦ ¦ .

• ' Ч'1'I1'.