Лечение больных с локтевыми и препателлярными бурситами

Содержание

• СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
• ВВЕДЕНИЕ
• ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕР АТУРЫ
  • 1. 1. Общие данные о бурситах, их клинические проявления и методы обследования
  • 1. 2. Методы лечения бурситов
  • 1. 3. Применение вакуумирования и активной аспирации в лечении ран и гнойных заболеваний
  • 1. 4. Исходы лечения, осложнения, сроки нетрудоспособности
  • 1. 5. Профилактика бурситов
• ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  • 2. 1. Клиническая характеристика больных
  • 2. 2. Характеристика бурситов по формам и локализации
  • 2. 3. Причины бурситов
  • 2. 4. Клинические признаки разных форм бурситов
  • 2. 5. Методы обследования
  • 2. 6. Применявшиеся методы и тактика лечения бурситов
• ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
  • 3. 1. Рентгенологическая и лабораторная характеристика больных с различными формами бурситов
  • 3. 2. Результаты лечения, сроки лечения и временной нетрудоспособности при разных формах бурситов -72 ОБСУЖДЕНИЕ
• ВЫВОДЫ -80 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ -81 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ
• СПИСОК СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
  • 1. АСЛ-0 — антистрептолизин-О
  • 2. ДФА — дифениламиновая проба
  • 3. мм.рт.ст. — миллиметры ртутного столба
  • 4. МУЗ — муниципальное учреждение здравоохранения
  • 5. ПХО — первичная хирургическая обработка
  • 6. СРБ — С-реактивный белок
  • 7. СОЭ — скорость оседания эритроцитов
  • 8. УВЧ — ультравысокочастотная терапия
  • 9. УЗИ — ультразвуковое исследование ю. ЦКМСЧ — центральная клиническая медико-санитарная часть
• ВВЕДЕНИЕ
• Актуальность проблемы

Оказание специализированной медицинской помощи больным с гнойной инфекцией мягких тканей является одной из актуальных проблем хирургии в связи с высокой частотой данной патологии (Костюченок Б.М. и соавт., 1990- Гостищев В. К., 2007- Nichols R.L. et al., 2001), высоким уровнем нетрудоспособности и ростом устойчивости бактерий к антибиотикам (Стручков В.И. и соавт., 1991- Hu B.S. et al., 1993- Vestweber K.N. et al., 1994- Baril P. S. et.al., 2000). Одним из таких гнойных патологических процессов мягких тканей являются бурситы крупных суставов. В основном это препателлярные и локтевые бурситы, которым в последнее время в научном плане и в плане разработки новых методов лечения уделяется незаслуженно мало внимания, за исключением отдельных работ (Воргуль В.Н., 1987- Кубышковский A.JI. и соавт., 1988- Горячев А. Н., 1988- Витковский С. Ф., Галичев К. В., 1993) Вероятнее всего это обусловлено тем, что данная проблема считалась решенной. В определенный период времени бурситы справедливо считались в основном профессиональной патологией горнорабочих, шахтеров- а также граверов, носильщиков, полотеров (Стручков В.И., 1991- Ивашкин В. Т. и соавт., 2005- Mann C.V. et al., 1995).

Указывалось, что проведением профилактических мероприятий — все формы механизации труда, использование наколенников и налокотников, удалось снизить заболеваемость профессиональными формами бурситов (Ламм Э.Я.Д966- Alternier W.A., 1984). Несмотря на проведенные профилактические мероприятия, позволившие снизить заболеваемость профессиональными бурситами, последние оставались одним из видов патологических процессов, которые довольно часто имеют место в практике как амбулаторной, так и стационарной хирургии (Котельников В.П., 1984- Buckle Р., 1987- Neff J.A., 1993- Wildin С. et а1., 2006) и не всегда связаны с профессией больного. Кроме того, сроки нетрудоспособности пациентов были довольно значительными и составляли от 5 до 60 дней (Ламм Э.Я., 1966) — 18−20 дней (Витковский С.Ф. и соавт., 1993) — а по данным Кубышковского А. Л. (1988) средний срок нетрудоспособности составил 24,5 дня. Нередко бурситы, особенно гнойные, осложняются остеомиелитами, гнойными артритами, флегмонами мягких тканей (Стручков В.И. и соавт., 1991- Оа1аБко С. 8.В.Д989)

Всё вышеизложенное указывает на то, что разработка рациональной тактики и методов лечения бурситов суставов не потеряла своей актуальности. В связи с этим, касаясь методов лечения бурситов суставов, следует указать, что применение пункций бурсы и физиолечение приводило в дальнейшем к рецидиву заболевания и требовало в последующем радикального оперативного лечения (Хромов Б.М., 1980- Оа1азко С. 8.В.Д989). По другим данным пункции бурсы с удалением экссудата и введением склерозирующих веществ (йод, спирт) давали эффект не более чем в 10% случаев (Элькин М.А., 1971). По данным Астапенко М. Г. и соавт.(1975) применение пункции бурсы с введением гидрокортизона и антибиотиков, также давало высокий процент рецидивов. В лечении бурситов применялись и более сложные методики. Так для облитерации бурсы применялся углекислотный лазер (Витковский С.Ф., Галичев К. В., 1993) Сроки лечения здесь составили 18−20 дней. Сроки лечения бурситов обычным способом (пункции и физиолечение) составляли в среднем 24,5 дня (Кубышковский А.Л. и со-авт., 1988). Для лечения бурситов была предложена и такая технически сложная методика, как применение криовоздействия на слизистую бурсы температурой минус -7−12С, что приводило к деструкции слизистой бурсы и облитерации полости к 14-му дню (Горячев А.Н. и соавт., 1988)

В лечении гнойных бурситов применялось вскрытие и дренирование гнойных полостей с антибактериальной терапией. Было предложено применение проточно-промывной системы, требующей четырехкратного введения антисептиков в сутки со сроками лечения 9,3 дня (Хуторянский И.Н., Юхтин В. Ю., 1989). Другие авторы (Воргуль В.Н., 1987) предлагали введение постоянного дренажа в полость бурсы с фракционным (1−2 раза в день) отсасыванием содержимого шприцом. Сроки лечения здесь составили в среднем 14 дней, необходимость в оперативном лечении составляла 20%

Другие авторы в лечении хронических бурситов использовали нестероидные противовоспалительные препараты, физиолечение, пункцию бурсы с введением гидрокортизона, дексаметазона, дипроспана (Морозов Н.С., 1968- Ма-слов В.И., 1988- Федорова Н. Е. 1995- Holm С. et al., 1973). Преимущество этих методик заключается в малоинвазивности, низкой травматичности и коротких сроках нетрудоспособности, но сопровождаются высоким уровнем рецидивов (Варавва Л.А., 1971- Крещетик A.M., Тренина М. С., 1971- Хромов Б. М. и соавт., 1980- Galasko C.S., 1989)

Радикальный метод — оперативное иссечение бурсы хотя и является эффективным, но сопровождается высокими сроками лечения и нетрудоспособности составляющими 18−24,5 дня (Кубышковский A. J1. и соавт., 1988), кроме того, данный метод более травматичен, чем перечисленные выше.

Вышеизложенные данные указывают, что в лечении острых и хронических бурситов предложено большое количество методик лечения, сроки нетрудоспособности при которых являются довольно длительными и сопровождаются высоким уровнем рецидивов.

Более эффективные методы лечения с использованием лазерных технологий и криодеструкции не всегда доступны и часто дорогостоящи, что не допускает их применение в широкой практике.

Всё изложенное говорит о том, что проблема лечения локтевых и препа-теллярных бурситов не утратила своей актуальности и требует дальнейшей разработки рациональной лечебной тактики и эффективных способов лечения с сокращением сроков нетрудоспособности

Цель исследования

Разработать и апробировать малоинвазивный метод постоянной активной аспирации для улучшения результатов и сокращения сроков лечения больных с острыми и хроническими локтевыми и препателлярными бурситами.

Задачи исследования

1. Выявить значение показателей содержания белка, количества лейкоцитов в экссудате бурсы для лечебной тактики при серозных бурситах. Установить значение контрастной бурсографии для определения формы бурсита и наличия дополнительных слизистых сумок.

2. Разработать и апробировать способ малоинвазивного лечения больных с острыми и хроническими бурситами путем пункции бурсы с последующей установкой дренажа с постоянной активной аспирацией из полости бурсы.

3. Выработать более активную и эффективную лечебную тактику у больных как при острых, так и при хронических бурситах, заключающуюся в том, что при неэффективности первой пункции бурсы осуществляется переход на дренирование бурсы с постоянной активной аспирацией.

4. Провести сравнительный анализ сроков временной нетрудоспособности и сроков лечения в зависимости от метода консервативного или оперативного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Повышение количества белка в экссудате свыше 9 г/л, числа лейкоцитов более 10 в поле зрения при острых и хронических бурситах является показанием к проведению экстренных мер по дренированию бурсы, что позволяет предупредить развитие гнойного бурсита. Контрастная бурсография дает возможность установить форму бурсита, определить наличие дополнительных сумок и выбрать более рациональное лечение.

2. Способ дренирования бурсы трубкой с постоянной активной аспирацией из её полости, как при острых, так и при хронических бурситах значительно снижает сроки нетрудоспособности и лечения, а по сравнению с оперативным лечением уменьшает травматичность вмешательства.

3. Переход к дренированию бурсы с постоянной активной аспирацией при острых и хронических бурситах после отсутствия эффекта от первой пункции позволяет, не затягивая лечение, уменьшить число рецидивов, значительно сократить сроки лечения и избежать оперативного лечения.

Научная новизна работы

Выявлено, что увеличение содержания белка в экссудате, количества лейкоцитов в поле зрения является показанием к более активной тактике при серозных бурситах, а использование контрастной бурсографии позволяет установить форму бурсита, а также выявить дополнительную бурсу, что помогает проводить более рациональное лечение.

Обосновано применение постоянной активной аспирации из полости пре-пателлярной или локтевой бурсы с целью сокращения сроков лечения, длительности нетрудоспособности и уменьшения травматичности вмешательства.

Установлено, что переход на дренирование полости бурсы с постоянной активной аспирацией после первой неэффективной пункции позволяет, не затягивая лечение пункциями, сократить сроки нетрудоспособности, а в последующем избежать рецидива заболевания, оперативного лечения и развития гнойных осложнений.

Практическая значимость

Учет в практической работе показателей уровня белка, количества лейкоцитов в экссудате позволяет определять показания к дренированию полости бурсы в экстренном порядке. Бурсография с рентген-контрастным препаратом позволяет установить форму бурсита, наличие дополнительных слизистых сумок и выбрать более рациональное лечение. Применение активной постоянной аспирации при хронических бурситах, а при неэффективности первой пункции и при острых бурситах позволяет сократить сроки лечения и нетрудоспособности этих больных, избежать оперативного лечения и развития гнойных осложнений.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены и применяются в работе хирургического отделения МУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть» г. Ульяновска, поликлиники Ульяновского автомобильного завода, поликлиники № 2 Засвияжского района г. Ульяновска. Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами медицинского факультета Ульяновского государственного университета, а также при проведении практических занятий со слушателями факультета последипломного образования при проведении курсов повышения квалификации по хирургии.

Апробация работы

Основные фрагменты и положения работы доложены:

1. На Первом Белорусском международном конгрессе хирургов (Витебск, 1996).

2. На заседании областного общества хирургов (Ульяновск, 1999).

3. На 42-й научно-практической конференции врачей Ульяновской области «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» (Ульяновск, 2007).

4. На 1 Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка.

Работа изложена на 92 страницах машинописного текста, включая иллюстрации. Диссертация содержит 12 таблиц, 25 рисунков. Библиографический

список представлен 121 источниками, из них 73 отечественных и 48 зарубежных.

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1 Общие данные о бурситах, их клинические проявления и методы обследования.

Острые и хронические, а также гнойные локтевые и препателлярные бурситы являются частной формой гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, лечение которых и профилактика всегда были и остаются актуальной проблемой, что связано с увеличением частоты самих гнойных заболеваний, а также с ростом антибиотикорезистентности микрофлоры, вызывающей эти заболевания. Бурсит — острое или хроническое воспаление слизистых сумок суставов конечностей, сопровождающееся образованием в их полостях экссудата.

Слизистые сумки представляют собой ограниченные соединительнотканные мешки с гладкой внутренней поверхностью, которая покрыта эпителием, выделяющим синовиальную жидкость. Число слизистых сумок непостоянно и неодинаково. У новорожденных они нередко отсутствуют, а у лиц молодого и среднего возраста имеются в большом количестве и во многих местах. Слизистые сумки могут образовываться в местах давления и трения кожи, фасций, сухожилий о костные выступы. Добавочные или патологические сумки могут образовываться в необычных местах. В зависимости от локализации сумок различны клинические проявления их воспаления. При локализации в ограниченных пространствах — поддельтовидном, субакромиальном, в области большого вертела, в области гусиной лапки голени, под ахилловым сухожилием бурситы называются инсерционными (Астапенко М.Г., 1979- Федорова Н. Е., 1995- Bywaters E.G. 1965- Larsson L., Baum J., 1985).

Основным признаком этих бурситов является локальная боль, усиливающаяся при определенном положении конечности или при определенных движениях. Бурситы этих локализаций, вследствие их глубокого залегания редко бывают гнойными. Larsson L., Baum J.(1985) выделили клинические признаки бурсита в области гусиной лапки голени: боли при подъеме по лестнице, утренняя скованность в коленном суставе до 1 часа, трудности при вставании со стула, четкая локальная болезненность.

Однако, наиболее частыми и клинически значимыми являются локтевые и препателлярные бурситы. Этиологически локтевые и препателлярные бурситы могут быть следствием острой (Neff J.A., 1993), но чаще хронической травмати-зации тыльной поверхности локтевых суставов и передней поверхности коленных суставов из-за профессиональных особенностей у шахтеров, картографов, стеклодувов (Ивашкин В.Т. и соавт., 2005), каменщиков (Элькин М.А., 1971), носильщиков, полотеров (Гостищев В.К., 2007), граверов, часовщиков (Астапенко М.Г., 1979). Нередко причиной бурсита бывает спортивная травма (Williams J.C.P. et al., 1976- Buckle P., 1987- Mann C.V. et al., 1995). Локтевые бурситы нередко сочетаются с локтевыми шпорами (Hainzl H., 1957). Иногда причиной развития бурсита являются хронические заболевания суставов и соединительной ткани — ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спон-дилоартрит, подагра (Астапенко М.Г., Эрялис П. С., 1975- Заболотных И. И., 2005- Baum J., 1989)

Локализация локтевых и препателлярных бурситов под кожей делает их клинику более четкой. Гостищев В. К.,(2007) выделяет 3 препателлярных сумки — подкожная, подфасциальная, поднадколенниковая. Статистические данные о заболеваемости бурситами рабочих различных профессий отражены недостаточно полно и часто противоречивы. Учитывая, что за последние десятилетия отсутствуют систематизированные данные о распространенности бурситов среди лиц различных профессий, мы приводим данные более ранних лет. Так Лукьянова А. А. (1945) цит. по Ламм Э.Я.(196б) обследовала 666 шахтеров и установила, что локтевые и препателлярные бурситы отмечались у 68,8% рабочих.

Резник С.Д. (1957) цит. по Ламм Э. Я. (1966) из 519 обследованных шахтеров нашел наличие бурситов у них в 7,9%. Наибольшая распространенность заболевания была в тех профессиональных группах, где работа связана с опорой на коленные и локтевые суставы. По его же данным, у рабочих, чей труд не связан с опорой па локти и колени, заболеваемость локтевыми и препателлярными бурситами составила 0,2%. Бурситы коленных и локтевых суставов являются профессиональными заболеваниями для шахтеров, работающих в низких лавах. Если высота лавы не позволяет работать стоя, то шахтер вынужден работать с опорой на колени, при более низких лавах шахтеру приходится работать лежа с опорой на локти.

Наиболее полную классификацию бурситов предложил Ламм Э. Я. (1966). Выделяется две основные формы бурситов — острая и хроническая. Хронические бурситы подразделяются на травматические и специфические, острые — на серозные и гнойные. Гнойные в зависимости от вида возбудителя могут быть неспецифическими и специфическими (туберкулезный, сифилитический, туля-ремийный, бруцеллезный, и др.) В зависимости от характера содержимого бурситы могут быть серозными, геморрагическими, пролиферативными.

При хроническом бурсите в слизистой сумке могут образовываться округлые тела белого цвета, похожие на рисовые зерна, впервые описанные Dupuytrem и Cooper (1811) цит. по Ламм Э. Я. (1966) По локализации бурситы делят на поверхностные (локтевой, препателлярный) и глубокие (поддельтовид-ный, субакромиальный, в области большого вертела, в области гусиной лапки голени, под ахилловым сухожилием).

Острый серозный бурсит характеризуется умеренной болезненностью, инфильтрацией стенки бурсы, часто без наличия свободной жидкости в ней, иногда с ограничением подвижности в суставе из-за болей. Кожа над сумкой ги-перемирована, температура её локально повышена. При присоединении гноеродной флоры, что бывает в 20% случаев (Granee W.J., 1995), острый серозный бурсит переходит в гнойный, что чревато такими серьезными осложнениями, как частичный некроз сумки, подкожные и межмышечные флегмоны, гнойные артриты, остеомиелиты (Стручков В.И. и соавт., 1984). Особенно опасны эти осложнения с учетом возрастающей устойчивости возбудителей к антибиотикам (Стручков В.И., 1981- Стручков В. И. и соавт., 1991- Hu B.S. et al., 1993- Vest-weber K.N. et al., 1994). Смешанная микрофлора затрудняет антибактериальную терапию и требует назначения нескольких антибиотиков или антибиотиков широкого спектра действия (Kagan М.К., 1980- Simon С., Stille W., 1982- Ahrenholz D.H. et al., 1982- Burges D.S., 1999).

Несмотря на использование новейших антибиотиков, отмечается рост гнойных заболеваний и их осложнений (Nichols R.L. et al., 2001). Хотя и появляются всё новые и новые антибиотики, к ним в итоге развивается резистентность. Под влиянием антибиотиков изменился характер микрофлоры, вызывающей гнойные заболевания. (Соловьев В.Н. и соавт., 1978- Bisho A.L. et al., 1996- Baril P. S. et al., 2000) Устойчивость микрофлоры к новым антибиотикам затрудняет их подбор для лечения гнойных заболеваний (Черномордик А.Б., 1979- Plorde J.J.et al., 1974- Maki D.G. et al., 1978- Burges D.S., 1999). Поэтому решение проблемы гнойной инфекции в хирургии лежит в плоскости разработки методов дренирования и санации гнойных полостей с использованием физических факторов и новых антисептиков (Дарменов О.К., 1991- New Н.С., 1993- Tenover F., 1996).

Причиной гнойных бурситов чаше является нагноение его серозной формы вследствие повторных травм области бурсы, особенно открытых (ссадины, царапины). Гноеродная флора может проникать по лимфатическим путям из расположенных вблизи гнойных очагов, таких как фурункул, карбункул, остеомиелит (Стручков В.И. и соавт., 1991).

Клинически гнойный бурсит проявляется болью, ограничением подвижности в суставе, увеличением бурсы, уплотнением её стенки, гиперемией и гипертермией кожи над ней, повышением температуры тела, наличием флюктуации и выраженной болезненностью при пальпации. Нередко развивается лимфангит и регионарный лимфаденит (Котельников В.П., 1984). Отмечаются и изменения в анализах крови, которые характерны для гнойного воспаления.

Хронический бурсит характеризуется медленно прогрессирующим течением, как правило без болевых ощущений. Основным проявлением хронического бурсита является скопление жидкости в сумке. Клинически в проекции сумки появляется эластичная припухлость, размеры которой весьма различны от 2×2 см до 20×16×15 см (Раденко Г. Ф., 1984). Сумка может быть вялой и дряблой на ощупь, а может быть значительно напряженной, вплоть до хрящевой плотности. Кожа над сумкой, уплотняется, теряет эластичность, часто спаивается с бурсой. В полости сумки могут пальпироваться мелкие подвижные плотные включения — «рисовые тела».

Рентгенологически иногда можно отметить следы извести, это так называемый известковый бурсит (Стручков В.И. и соавт., 1991). Нарушения движений в суставе при хронических бурситах как правило нет. При определенных условиях хронические бурситы могут нагнаиваться, что сопровождается соответствующей клинической картиной. Поэтому для предупреждения гнойных бурситов необходимо как можно более раннее активное лечение их серозных форм. (Каррей Х.Л.Ф., 1990- Столяров Е. А. и соавт., 2004- Schwartz E.L.S.I., 1989- Davis Ed.J.M. et al., 1991).

Несмотря на очевидность клинических признаков локтевого или препа-теллярного бурсита, при этих заболеваниях применяются и дополнительные методы исследования. Кроме общеклинических анализов крови и мочи это исследования на маркеры ревматоидного артрита, С-реактивный белок, дифенилами-новая проба, антистрептолизин-О, ревматоидный фактор и др., а также исследование уровня мочевой кислоты при подозрении на подагру. Синовиальная жидкость исследуется на содержание белка (Матвеева Е.Л., 2007), количество лейкоцитов, соотношение нейтрофилы/лимфоциты (Панавене Д.П., 1992- Матвеева Е. Л., 2002).

Для уточнения характера бурсита и обнаружения дополнительных слизистых сумок рекомендуется пневмобурсография (Торгованов П.И., 1946), контрастная бурсография с урографином (Винтергальтер С.Ф., Келерас Э. Ю., 1971) или другим рентгенконтрастным веществом. Для этого в полость бурсы вводится водорастворимое рентгенконтрастное вещество (урографин, верогра-фин, кардиотраст) и делается рентгеновский снимок в двух проекциях. Обнаружение дополнительных слизистых сумок позволяет проводить адекватное консервативное или оперативное лечение (Ивашкин В.Т. и соавт., 2005). Однако, сведения о применении бурсографии в других литературных источниках нами не найдены, имеется лишь сообщение о применении контрастного исследования при ганглионах кисти, где данное исследование позволяет обнаружить дополнительные кисты, подлежащие удалению (Титаренко И.В., 2008- К

§-тап М. е1 а1., 1998).

В последнее время получило широкое применение УЗИ-диагностика, которая с успехом применяется и при обследовании бурситов. В норме стенка синовиальной сумки при УЗИ не визуализируется, так как микроскопически тонка. Визуализируется лишь полоска жидкости в сумке толщиной 1 мм. В норме её толщина не более 2 мм (Труфанов Г. Е., Розанова В. В., 2009). При воспалении стенка сумки утолщается, полость её расширяется, эхогенность её зависит от консистенции содержимого, содержимое становится неоднородным, появляются гиперэхогенные включения (Зубарев А.В., 2003- Яишаск С.М.е! а1., 1998).

1.2 Методы лечения бурситов

В лечении бурситов было предложено множество методов, что зависит от их формы. Некоторые из этих методов показали свою высокую эффективность, другие характеризовались низкой эффективностью и высокими сроками нетрудоспособности. Так Ламм Э.Я.(1966), Элькин М.А.(1971), Астапенко М.Г.(1979) острые бурситы рекомендовали лечить временной иммобилизацией с назначением противовоспалительных препаратов, антибиотиков, физиолечения (электрофорез йодида калия, диатермия, УВЧ, парафин). Другие авторы (Захаров И.И., 1985- Курбангалеев С. М., 1985) рекомендуют острый бурсит лечить пункциями с удалением содержимого и введением 0,5 пенициллина, а Стручков В. И. и соавт. (1984) настаивают на вскрытии воспаленной сумки и дренировании её резиновым выпускником.

При гнойных бурситах в ранних фазах воспаления рекомендуются пункции бурсы с удалением содержимого и промыванием полости растворами антисептиков (Гостищев В.К., 1996- Schmit W. et al., 1981- Schwartz E.L.S.I., 1989). При безуспешности такого лечения рекомендуется вскрытие бурсы, удаление содержимого и дренирование. Курбангалеев С.М.(1977) при гнойном бурсите рекомендует 2 параллельных разреза со сквозным дренажом. Дальнейшее лечение проводится по всем правилам лечения гнойной раны (Одинов Д.Э. и соавт., 1973- Стручков В. И. и соавт., 1991- Дарменов O.K., 1991- Гостищев В. К., 1996).

Заживление раны после вскрытия гнойного бурсита обычно длительное с обильным выделением серозно-гнойной жидкости. Поэтому Хуторянский И. Н. (1989) при гнойных бурситах рекомендуют дренажно-промывную систему с использованием 2 перфорированных трубок введенных в слизистую сумку. Через одну трубку фракционно 4 раза в сутки вводят раствор антибиотиков, через другую происходит постоянный отток гноя. Промывание осуществляется в течение 3−5 суток в условиях стационара. Было так-же рекомендовано местное применение фермента папаина в комплексном лечении гнойных бурситов (Удод В.М. и соавт., 1981).

Более разнообразны методики лечения хронических бурситов. Это и консервативное лечение: назначение противовоспалительных препара-тов (Ламм Э.Я., 1966- Астапенко М. Г. и соавт., 1975), давящие повязки (Элькин М.А., 1971), физиолечение — УВЧ, парафин, фонофорез гидрокортизона (Хромов Б.М., Шейко В.3., 1980). Более распространена методика пункции бурсы с эвакуацией содержимого и введением склерозирующих веществ — йод, спирт (Jordan G.L., 1980- Schmitt W., 1981- Swit W. et al., 1991) с последующим тугим бинтованием. Было рекомендовано в качестве склерозирующих веществ вводить в бурсу 10мл. воздуха (Макаренко Т.П., 1949), фибриноген (Olas J. et al., 2003), фе-нольные соединения (Yoshimura К. et al., 2002), гипертонический раствор хлорида натрия (Dogo D. et al., 2003), раствор нитрата серебра (Гостищев В.К., 2007), 0,03% раствор гипохлорита натрия (Жижин Ф.С., Бекмачев В. И., 2001).

В качестве разрушающих капсулу агентов были предложены облучение полости бурсы углекислотным лазером (Чегип В.М. и соавт., 1983- Витковский С. Ф. и соавт., 1993) или криовоздействие на внутреннюю поверхность слизистой сумки (Горячев А.Н. и соавт., 1988). Предлагалось введение в бурсу катетера с фракционной аспирацией содержимого каждые 4 часа (Воргуль В.Н., 1987), таким способом был пролечен 31 больной, 6 из которых впоследствии оперированы. Swit W. (1991) рекомендует прошивание бурсы через кожу. Как один из действенных методов лечения хронических серозных бурситов рекомендована рентгентерапия (Астапенко М.Г., Эрялис П. С., 1975- Хромов Б. М. и соавт., 1980- Orendi К., 1968).

Более эффективными были признаны пункции с введением стероидных препаратов (гидрокортизон, дексаметазон, кеналог, дипроспан), на чем настаивают следующие авторы (Каррей Х.Л.Ф., 1990- Федорова Н. Е., 1995- Anger F., 1939- Ginko Т., 1962). Однако есть и противники использования стероидов, в частности Заболотных И.И.(2005) не рекомендует введение стероидов, особенно в пожилом возрасте, поскольку стероиды вызывают деструкцию соединительнотканных образований и способствуют остеопорозу. Кроме того, инъекции стероидов при серозных бурситах могут спровоцировать нагноение (Столяров Е.А. и соавт., 2004).

Опыт работы хирургического отделения медикосанитарной части г. Лени-ногорска (Варавва Л.А., 1971), основанный на наблюдении 103 случаев локтевого и препателлярного бурситов показал, что выполнение от 2 до 5 пункций с удалением содержимого и введением 50 мг. гидрокортизона с антибиотиками позволило излечить 86 больных без оперативного лечения. Однако рецидив в различные сроки наблюдался у 82 из них. Излечение лишь 4 больных из 103 (3,8%) вызывает значительные сомнения в эффективности стероидов при лечении поверхностных бурситов.

Общепризнанным стандартом в лечении хронических бурситов по настоящее время является оперативное лечение (Элькин М.А., 1971- Левин А. И. и со-авт., 1984- Hetal В., King J.B., 1986- Amadio P. S., 1998) — радикальная бурсэкто-мия, что однозначно устраняет первопричину заболевания и гарантирует отсутствие рецидивов. При этом ряд авторов (Крещетик A.M. и соавт., 1971- Захаров И. И., 1985- Кубышковский АЛ. и соавт., 1988- Mann C.V. et al., 1995) настаивают, что этот метод является единственно применимым при хронической форме бурситов.

1.3 Применение вакуумирования и активной аспирации в лечении ран и гнойных заболеваний

Метод вакуумной обработки ран применялся давно, однако, несмотря на клиническую эффективность и простоту, он не нашел широкого применения в хирургии, видимо из-за отсутствия соответствующей аппаратуры (Костюченок Б.М., 1990).

Этот метод применялся и применяется более широко при лечении обширных загрязненных ран и открытых переломов костей для механической очистки ран.(Охотский В .И. и соавт., 1973- Gross A. et al., 1972- Hunt Ed.T. et al., 1979) Это позволило снизить частоту гнойных осложнений в 4 раза. В Институте хирургии им. A.B. Вишневского (Костюченок Б.М., 1990) проведена клинико-микро-биологическая апробация вакуумтерапии при гнойных ранах, открытых переломах и гнойных заболеваниях у 107 больных. Для обработки вначале использовали обычный операционный отсасыватель, создающий разрежение до 40−50 мм.рт.ст. В дальнейшем был сконструирован более мощный аппарат, дающий разрежение до 90 мм.рт.ст. Вакуумирование способствует удалению детрита, экссудата, микробных тел. Визуальным критерием эффективности обработки является исчезновение видимых загрязнений и появление диффузного капиллярного кровотечения. Кроме того, по данным Охотского В. И. и соавт. (1973) вакуумирование способствует улучшению кровообращения и лимфообращения в ране, что благоприятствует заживлению. Это подтверждается клинико-микро-биологическими и цитологическими исследованиями (Костюченок Б.М. и соавт., 1984- Давыдов Ю. А. и соавт., 1988).

У больных с высоким уровнем бактериальной обсемененности ран последняя значительно снижалась после первичной хирургической обработки, дополненной вакуумированием ран, чем после обычной первичной хирургической обработки. Изучение исходов заживления ран у больных, которым после хирургической обработки и вакуумирования проводили наложение швов (первичных или первичноотсроченных) показало, что число нагноений составило 6−8% в зависимости от состояния раны и уровня первоначальной обсемененности. Нагноение всей раны, потребовавшего её полного раскрытия, развилось только у 1,3% против 11,3% больных, которым вакуумирование ран не выполнялось. Эти данные свидетельствуют, что вакуумирование является эффективным методом усовершенствования хирургической обработки ран (Костюченок Б.М. и соавт., 1981). Широкое применение вакуумирование получило при лечении гнойных заболеваний. Так Марценюк С. Н. (1982) применял вакуумирование при лечении гнойных маститов, а Холодов А. Ф. и соавт. (1984) при лечении постинъекционных флегмон.

Достаточно полно методика вакуум-терапии была исследована на кафедре обшей хирургии г. Ярославля, где Давыдов Ю. А. и соавт. (1988) после ПХО гнойной раны, дренирования её трубкой со множеством боковых отверстий и наложения глухих швов использовали вакуум- воздействие в течение 1 часа при разрежении в камере 74−114 мм.рт.ст. 2−3 сеанса через день. Костюченок Б. М. и соавт. (1986) использовали разрежение 100 мм.рт.ст. При сравнительной характеристике метода вакуум-терапии и традиционного способа лечения гнойных ран (Давыдов Ю.А. и соавт. 1991) можно отметить достоверное снижение сроков лечения, что нашло отражение в табл. 1.

Таблица

Сроки стационарного лечения при различных нозологических формах воспаления, койко-дни

Формы гнойного воспаления В акуу м-терап ия Традиционный способ

Мастит 8,6 16,

Абсцесс 7,7 12,

Флегмона 9,4 17,

Нагноение раны 9,3 13,

При применении вакуум-терапии происходит ускорение очищения ран, ускорение появления грануляций, ускорение эпителизации и достоверное снижение сроков лечения и нетрудоспособности (Лохвицкий C.B. и соавт., 1984- Холодов А. Ф. и соавт., 1984- Давыдов Ю. А. и соавт., 1990).

В лечении гнойных ран и профилактике нагноений послеоперационных ран широкое распространение получил метод активной аспирации. Методика активной аспирации несложна. После вскрытия гнойника или ревизии гнойной раны эвакуируется гной, удаляются нежизнеспособные ткани. Полость промывается антисептиками. На дно полости укладывается силиконовая трубка с множеством боковых отверстий и рана ушивается наглухо. Трубка герметично подсоединяется либо к аппарату вакуум-отсоса, либо к резиновой груше в сжатом состоянии (Кутушев Ф.Х. и соавт., 1972- Поляков Н. Г., 1978- Howard R.J. et al., 1995- Mandell Ed.G.L., 1995). Наибольший эффект активная аспирация дает в сочетании с проточным промыванием (Каншин H.H., Абакумов М. М., 1974- Шапотников Ю. Г., 1984- Gross А. et al., 1972- Sohn N. et al., 1977). Каншин H.H.

1981) для такого вида лечения использовал двухпросветную силиконовую трубку. Этим способом были излечены 56 больных с гнойными маститами и 32 с постинъекционными абсцессами. Марценюк С. Н. (1982) при лечении гнойных маститов использовал аналогичную методику, что позволило снизить процент рецидивов до 1,9% против 9,7% при традиционном методе лечения гнойных ран.

Холодов А.Ф. (1984) сообщает о достоверном сокращении сроков лечения при применении метода активной аспирации в 2−2,5 раза. Аббасов Б. Х. и соавт.

1982) при лечении гнойных ран и острых гнойных заболеваний использовали ПХО в сочетании с активной аспирацией. Таким способом был пролечен 71 пациент. Сроки пребывания в стационаре были снижены до 13 дней против 21 дня при традиционном методе. Костюченок Б. М. и соавт.(1979) при гнойных маститах рекомендуют после ПХО и ушивания гнойной раны проточное промывание антисептиками в течение 8−12 дней. Сроки лечения при этом снижаются до 19,6 дней против 38,1−48,3 дней при обычной методике. Активная аспирация эффективна и в профилактике нагноений послеоперационных ран. Каншин H.H. и соавт. (1974) в своих исследованиях показали достоверное снижение нагноений послеоперационных ран. Высокую эффективность метод пункции с активной аспирацией показал при лечении ганглиев (Жупан В.Ф., 2002- Сажин В. П. и соавт., 2004- Crouch С.С. et al., 2004)

Анализ литературных данных показал, что метод вакуумирования или активной аспирации как при острых, так и при хронических бурситах ранее не применялся.

1.4. Исходы лечения, осложнения, сроки нетрудоспособности

Каждый из предложенных методов наряду с достоинствами обладает и очевидными недостатками. Исключительно консервативное лечение несмотря на простоту, доступность, неинвазивность, отсутствие необходимости использования специального оборудования и аппаратуры безусловно не может быть признано достаточно действенным ввиду крайне низкой эффективности, составляющей всего 12,5% (Ламм Э.Я., 1966), и может применяться лишь на начальном этапе лечения.

Пункции бурсы с введением склерозирующих препаратов являются более эффективным методом, хотя Элькин М. А. (1971) сообщает о его эффективности не более чем в 10% случаев. По данным Ламм Э. Я. (1966) эффективность этого метода составляет 20% при средних сроках лечения 12−15 дней. Galasko C.S.B. (1989) также сообщает о высоком уровне рецидивов при пункционном лечении с использованием склерозантов со средними сроками лечения 20 дней.

Использование в качестве склерозирующих агентов воздуха, фибриногена, фенольных соединений, нитрата серебра, раствора гипохлорита натрия, гипертонического раствора хлорида натрия не имеет убедительных преимуществ, поскольку также сопровождается низкой эффективностью. Рекомендуемая Вор-гуль В.Н. (1987) методика фракционного откачивания жидкости из бурсы на опыте лечения 31 больного требует выполнения этой процедуры каждые 4 часа при средних сроках лечения 14 дней при условии обязательной госпитализации. К тому же, у шести (19,5%) больных метод оказался неэффективным, и они были оперированы.

При гнойных бурсита рекомендуется как можно раннее вскрытие гнойной полости (Davis Ed.J.M. et al., 1991) и тем не менее сообщается о сроках лечения острых бурситов до 21 дня, гнойных бурситов доЗО дней. Методика дренажно-промывной системы, предложенная Хуторянским И. Н. (1989), в отличие от стандартного способа вскрытия и дренирования гнойного бурсита сокращает сроки нетрудоспособности с 22,9 до 9,3 суток, но требует обязательного стационарного лечения, ибо предусматривает промывание полости бурсы антисептиками 4 раза в сутки.