Эффективность ультразвуковой лимфодиссекции в улучшении функциональных результатов мастэктомии

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. За последние годы рак молочной железы (РМЖ) вышел на первое место среди злокачественных опухолей. Показатели заболеваемости РМЖ за период с 1980 г. по 2000 г. выросли на 64% и продолжают угрожающую тенденцию к росту [98, 109, 229].

Вместе с этим, благодаря успехам современного противоопухолевого лечения, возрастает число практически здоровых лиц, находящихся под наблюдением онколога 5 и более лет. В России в 2003 г. оно составило 214 821 человек [107].

Однако, как показывают клинические наблюдения, более чем у 95% из них неизбежно развивается целый ряд осложнений и функциональных нарушений верхней конечности на стороне мастэктомии, объединенных в понятие постмастэктомический синдром (ПМЭС). Последний представляет сложный комплекс функциональных и косметических нарушений, развивающийся в результате радикального лечения РМЖ и протекающий на фоне постмастэктомического отека конечности (ПМЭОК) [9, 24, 37, 88, 229].

Отек верхней конечности на стороне операции выделяют особо, так как он, в различной степени выраженности отмечается у подавляющего большинства больных перенесших радикальную мастэктомию (РМЭ) [67, 74].

Основными причинами развития ПМЭС являются: высокий травматизм оперативного вмешательства, закономерно приводящий к нарушениям дренажной функции конечности, а также непосредственные послеоперационные осложнения и лучевая терапия, значительно ограничивающие возможность репаративных процессов, в том числе, развитие коллатерального лимфои кровотока [17, 62, 67, 95, 102, 114, 137, 153, 210].

Прогрессивное развитие нежелательных последствий радикального лечения РМЖ является причиной стойкой инвалидизации у 40% больных [4, 22, 145]. Таким образом, ПМЭС, значительно ухудшая «качество жизни» пациенток, более 60% из которых находятся в трудоспособном возрасте, создает не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему.

Поэтому нельзя не согласиться с мнением В. И. Пронина (1985), утверждавшего, что «.проблема лечения рака молочной железы не может и не должна ограничиваться решением только сугубо специальных онкологических вопросов».

Лечение ПМЭС является сложной задачей. В настоящее время предложено множество методов лечения этого осложнения [3, 11, 19]. Однако, несмотря на постоянное совершенствование как консервативных, так и оперативных методов лечения, ни один из них не может обеспечить устойчивого положительного результата. Поэтому чрезвычайно актуальным является вопрос его профилактики.

Среди хирургических направлений снижения операционной травмы и выраженности проявлений ПМЭОК следует отметить внедрение радикальных модифицированных мастэктомий (РММЭ) с сохранением большой грудной мышцы (Patey, 1948), большой и малой грудных мышц (Madden, 1965), которые в настоящее время практически полностью вытеснили высоко травматичную радикальную мастэктомию по Холстеду — Майеру.

Однако узкий угол операционного действия и глубина операционной раны при сохранении грудных мышц затрудняют выполнение основного этапа РМЭ — лимфодиссекции (ЛД), особенно в подключичной группе. Это таит угрозу интраоперационных осложнений и неполной ЛД в данной зоне, особенно при наличии метастазов [61]. Предложенные различными авторами методы [8, 9, 36, 83, 116, 117], улучшающие доступ к подключичным лимфатическим узлам, связаны с воздействием на большую грудную мышцу и чреваты атрофией последней в послеоперационном периоде, что приводит к ситуации, мало чем отличающейся от мастэктомии по Холстеду [28].

Принципиальные требования к технике выполнения лимфодиссекции хорошо разработаны и широко представлены в различных руководствах [7, 9, 37, 79, 110, 229].

Вместе с тем, именно с сохранением укоренившихся представлений о технике лимфодиссекции связаны неудовлетворительные результаты функционально щадящих" методик мастэктомий. По данным многих авторов [62, 67, 88, 94, 143, 230], широкое внедрение модифицированных видов мастэктомии не повлияло на частоту ПМЭС.

И только с развитием малоинвазивных медицинских технологий, прежде всего современных методов физической диссекции тканей, появилась возможность выполнять многие хирургические вмешательства с минимальной травмой и количеством осложнений для пациента.

Предложенный в 1967 году С. Kelman метод ультразвуковой хирургии, нашел широкое распространение в различных областях хирургии, особенно после разработки современных высокотехнологичных аппаратов.

В настоящее время он применяется при выполнении нейрохирургических операций, органосохраняющих операций на паренхиматозных органах, циторедуктивных вмешательствах в зонах высокой васкуляризации тканей и т. д. [23, 128, 129, 130, 146, 167, 204, 205]. В 1997 г. S. Giard и соавторы применили методику предварительной ультразвуковой липосакции для выполнения подмышечной ЛД при радикальной мастэктомии.

Преимущества ультразвуковой диссекции заключаются в механизмах воздействия ультразвука на биологические ткани [85, 216].

В отличие от традиционных методик, методов применения электрохирургических и лазерных установок, ультразвуковые аспираторы, обладая наибольшей эффективностью деструкции и наибольшей тканевой селективностью, позволяют выполнить операцию более быстро, без повреждения сосудов, нервов [77, 128, 154, 155].

Кавитационная энергия, используемая при работе ультразвуковых деструкторов, не вызывает обугливания тканей и обеспечивает хороший обзор операционного поля.

Реализуя концепцию минимально инвазивной хирургии, этот метод позволяет принципиально изменить подходы к лимфодиссекции, как к операции, успешное выполнение которой требует особого деликатного стиля и техники оперирования, исключает грубые тракции и приемы тупферной мобилизации тканей [121].

В доступной нам литературе мы не нашли сообщений о влиянии ультразвуковой лимфодиссекции (УЛД) на количество и выраженность функциональных нарушений после мастэктомии, что и послужило основанием к настоящему исследованию.

ЦЕЛЬЮ нашего исследования явилось изучение возможности уменьшения функциональных нарушений, связанных с ЛД и улучшения ее качества при выполнении радикальной модифицированной мастэктомии по Madden с помощью использования метода аппаратной УЛД.

Для достижения этих целей нами были определены следующие ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить травматизм и адекватность ЛД при выполнении радикальной модифицированной мастэктомии по Madden в стандартном исполнении и с использованием ультразвуковой диссекции.

2. Исследовать характер течения послеоперационного периода и функциональных нарушений в сравниваемых группах.

3. Дать оценку различным режимам ультразвуковой диссекции и применить наиболее оптимальные режимы для выполнения ЛД при мастэктомии. Изучить возможности улучшения результатов, снижения риска и частоты осложнений.

4. Проанализировать информативность лабораторных и инструментальных методов диагностики для прогнозирования функциональных результатов после мастэктомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в следующих положениях:

1. Изучены возможности применения в клинической практике современного метода ультразвуковой лимфодиссекции для уменьшения осложнений и степени выраженности функциональных нарушений после мастэктомии.

2. Дана оценка эффективности ультразвуковой диссекции и возможности её применения для достижения адекватной лимфодиссекции при радикальной модифицированной мастэктомии с сохранением большой и малой грудных мышц.

3. С помощью различных диагностических методик детально изучены послеоперационные изменения в верхней конечности на стороне операции после мастэктомии по Madden в стандартном исполнении и с использованием ультразвуковой лимфодиссекции.

4. Разработана и внедрена в клиническую практику методика использования ультразвукового аспиратора CUSA — 200 для выполнении лимфодиссекции при мастэктомии по Madden.

5. Доказаны преимущества ультразвуковой лимфодиссекции перед традиционным методом и методами использования электрохирургических установок.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ исследования состоит в том, что полученные результаты изучения возможности применения современного метода физической диссекции, позволяют использовать ультразвуковую лимфодиссекцию как эффективный и безопасный, принципиально отличающийся от традиционной «тупферной» и электрохирургической лимфодиссекции метод, улучшающий функциональные результаты мастэктомии. Определен спектр рационального использования ультразвукового аспиратора, в том числе и в сочетании с другими физическими способами диссекции и коагуляции тканей. Обоснованное применение ультразвуковой лимфодиссекции не только улучшает условия оперирования, но и снижает число специфических осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Мастэктомия — высокотравматичная операция. Основными причинами развития ПМЭС, резко ухудшающего качество жизни пациенток, получивших радикальное лечение по поводу РМЖ и считающихся практически здоровыми, являются сама операция, главным образом этап лимфодиссекции и непосредственные послеоперационные осложнения.

2. Применение модифицированных мастэктомий с использованием традиционной «тупферной» 'лимфодиссекции не улучшает функциональные результаты хирургического лечения РМЖ, таит угрозу неадекватной лимфодиссекции.

3. Использование ультразвуковой лимфодиссекции при выполнении радикальной модифицированной мастэктомии по Madden приводит к снижению осложнений, степени выраженности ПМЭС и повышению эффективности лимфодиссекции. Таким образом, ультразвуковая" лимфодиссекция может рассматриваться? как метод хирургической профилактики развития функциональных нарушений хирургического' лечения РМЖ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ основано на сравнительном анализе: результатов использования' аппаратной? ультразвуковой лимфодиссекции у 33 больных РМЖ, которым в клинике госпитальной хирургии ДВГМУ выполнялись РММЭ по Madden. При этомоснову для анализа составила рандомизированная по возрасту, стадии процесса, характеру предоперационной терапии и методу операции группа больных в количестве 34 человек, лимфодиссекция которым выполнена традиционным' методом. В результате исследования/ выявлены t преимущества ультразвуковой, лимфодиссекции. Установлено, что использование этого метода операции позволяет снизить частоту периоперационных осложнений, добиться адекватной лимфодиссекции и улучшить функциональные результаты РММЭ по Madden.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ опубликованы в научно-медицинской литературе и оформлены в виде трех рационализаторских предложений:

1. Применение ультразвуковой лимфодиссекции в улучшении функциональных результатоврадикальной мастэктомии // Современные проблемы железнодорожной и клинической медицины на Дальнем Востоке.

Сборник материалов научно-практической конференции. — Владивосток, 2001. — С. 126 — 128 / В соавторстве с Е. И. Кропачёвой.

2. Ультразвуковая лимфодиссекция как метод улучшения функциональных результатов радикальной мастэктомии // Современные принципы диагностики и лечения злокачественных новообразований. Материалы IV Межрегиональной дальневосточной конференции. Биробиджан, 2003. — С. 53 — 57. / В соавторстве с Е. И. Кропачёвой.

3. К методике лимфатической диссекции при мастэктомиях // Актуальные вопросы организации лечебно-профилактической помощи, медицинской и социальной реабилитации населения Дальневосточного федерального округа. Материалы II научно — практической конференции Дальневосточного окружного медицинского центра. — Владивосток, 2004. -С. 113 — 115./В соавторстве с Е. И. Кропачёвой.

4. Новые методы профилактики постмастэктомического отека // Актуальные вопросы организации лечебно-профилактической помощи, медицинской и социальной реабилитации населения Дальневосточного федерального округа. Материалы II научно — практической конференции Дальневосточного окружного медицинского центра. — Владивосток, 2004. -С. 115 — 117. / В соавторстве с Е. И. Кропачёвой.

5. Использование аспиратора CUSA — 200 для выполнения подключичной лимфодиссекции при мастэктомии. // «Актуальные проблемы территориального здравоохранения». Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Тезисы докладов 1-го съезда врачей железнодорожного транспорта России. — Москва, 2004 — С. 141 — 142 / В соавторстве с Е. И. Кропачёвой.

6. Рационализаторское предложение № 2346 от 19 мая 2004 года, ДВГМУ. Наименование: Способ аппаратной парастернальной лимфодиссекции ультразвуковым аспиратором CUSA 200 в хирургическом лечении рака молочной железы.

7. Рационализаторское предложение № 2349 от 19 мая 2004 года, ДВГМУ. Наименование: Способ аппаратной лимфодиссекции ультразвуковым аспиратором CUSA 200 при выполнении радикальной мастэктомии.

8. Рационализаторское предложение № 2350 от 19 мая 2004 года, ДВГМУ. Наименование: Способ подключичной лимфодиссекции ультразвуковым аспиратором CUSA 200 при выполнении радикальной мастэктомии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ: основные положения и практические рекомендации исследования используются в повседневной клинической практике хирургического отделений Дорожной клинической больницы на станции Хабаровск — 1. Диагностический алгоритм, разработанный на основе проведенного исследования, включен в программу «Дорожный маммологический центр», утвержденную в Дорожной клинической больнице на станции Хабаровск — 1.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА. Автор принимал непосредственное участие в обследовании и ведении больных в преди послеоперационном периоде, выполнял операции.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация, включая список литературы, изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. В указателе литературы приведено 128 отечественных и 110 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 34 рисунками, 4 фотографиями, 9 сонограммами, 1 схемой и 4 клиническими примерами.

ВЫВОДЫ.

1. Метод ультразвуковой лимфодиссекции снижает травматизм операции, уменьшает интраоперационные осложнения, повышает эффективность лимфодиссекции и позволяет добиться ее адекватности при выполнении мастэктомии с сохранением грудных мышц.

2. Использование ультразвуковой лимфодиссекции уменьшает послеоперационные осложнения, снижает частоту и выраженность ПМЭС, улучшает функциональные результаты операции. Для пациентов с традиционной лимфодиссекцией характерны достоверно более высокие показатели послеоперационных осложнений, более стойкая и длительная лимфорея и низкие показатели функционального восстановления верхней конечности после мастэктомии.

3. Применение предложенной методики индивидуального подбора режимов работы ультразвукового аспиратора CUSA — 200 позволяет повысить прецизионность оперативного вмешательства.

4. Алгоритм обследования больных на дооперационном этапе и в ранние сроки после операции должен включать дуплексное исследование магистральных вен верхних конечностей с целью выявления послеоперационных сосудистых осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для уменьшения частоты интраи послеоперационных осложнений, улучшения функциональных результатов хирургического лечения РМЖ, лимфодиссекцию в ходе РММЭ по Madden целесообразно выполнять при помощи ультразвукового аспиратора CUSA — 200.

2. Использование разработанных нами рекомендаций по индивидуальному подбору режимов работы аппарата позволяет повысить прецизионность оперативного вмешательства.

3. Ультразвуковая лимфодиссекция является методом выбора для достижения адекватной лимфодиссекции при выполнении РММЭ по Madden с сохранением грудных мышц. Для повышения эффективности операции, особенно в подключичной зоне, целесообразно использовать разработанные нами технические приемы.

4. Алгоритм обследования больных на дооперационном этапе и в ранние сроки (1−3 сутки) после операции должен включать дуплексное исследование магистральных вен верхних конечностей. С целью выявления послеоперационных сосудистых осложнений и динамического наблюдения за проводимой терапией дуплексное исследование целесообразно выполнять используя режимы ЦДК и ЭДК.

5. Проведение комплексного обследования на дооперационном этапе позволяет своевременно выявить больных группы риска по развитию функциональных нарушений в послеоперационном периоде. К прогностическим неблагоприятным признакам относятся — предоперационная лучевая терапия, наличие выраженных постлучевых изменений кожи в зоне операции, низкая физическая активность пациенток до операции, ожирение.

6. У пациенток группы риска для профилактики функциональных нарушений в послеоперационном периоде необходимо активно проводить методы реабилитации (ЛФК, лекарственная терапия, гидрои пневмомассаж, пневмокомпрессия, электростимуляция, фотоматричная терапия и т. д.).

7. Для обследования больных, прогнозирования функциональных результатов, своевременного выявления осложнений операции, лечения последних и контроля за проводимой терапией, целесообразно использовать предложенный нами диагностический алгоритм.