Миофасциальные болевые синдромы являются одними из самых распространенных в неврологической практике, причем пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст 30 — 50 лет (Гусев Е.И., Бурд Г. С., Гречко В. Е., 1988, Попелянский Я. Ю., 1989, Иваничев Г. А., 2000; Вознесенская Т. Г., 2002; Беляков В В., 2005, Тревелл Д. Г., Симоне Д. Г., 2005, Lewit К. et al., 1987; Porter R.W., 1993).
По мнению большинства авторов, этиология миофасциальных болевых синдромов характеризуется полифакторностью (Заславский Е.С., 1980; Иваничев Г. А., 2000; Вознесенская Т. Г., 2002; Барташевич ВВ., 2005).
Актуальность проблемы синдрома малой грудной мышцы обусловлена несколькими факторами. Во-первых, синдром малой грудной мышцы (СМГМ) относится к наиболее мало изученным миофасциальным и нейроваскулярным синдромам (Кипервас И.П., 1985), вследствие чего редко диагностируется в клинике. Во-вторых, из-за отсутствия четких диагностических критериев пациенты с синдромом малой грудной мышцы зачастую находятся на лечении не у неврологов, а у терапевтов с кардиалгиями, ларестезиями верхних конечностей, что еще более затрудняет своевременную диагностику и терапию (Вейн A.M., Данилова А. Б., 1999; Marshall J B., 1992; Но К., 1996).
В-третьих, отсутствует алгоритм печения синдрома малой грудной мышцы Традиционные схемы медикаментозного и физиотерапевтического лечения миофасциальных болевых синдромов, в целом, не учитывают современных представлений о патобиомеханике мышечно-скелетной системы в их развитии и ее коррекции методами мануальной терапии (Ситель А.Б., 1998, Васильева Л. Ф., 2001, Расстригин С. Н., 2005. Lewit К., Sachse J., Janda V, 1987, White S. G, Sahrmann S.A., 1994).
Трудности диагностики синдрома малой грудной мышцы обусловлены полиморфизмом его клинических проявлений. При развитии миофасциальных изменений в малой грудной мышце помимо болевого синдрома в клинической картине могут возникать симптомы компрессии волокон плечевого сплетения, подмышечной артерии и вены, то есть формируется иейроваскулярный синдром (Кипервас И.П., 1985; Попелянский Я. Ю., 1989; Хабиров Ф. А., 2001).
До настоящего времени основными способами диагностики синдрома малой грудной мышцы были клиническая оценка на основании сочетания болевого синдрома в области грудной клетки с выявлением миофасциальных изменений в малой грудной мышце, а также проведение пальпаторных и аускультативных проб на компрессию подмышечной артерии при гиперабдукции плеча (Попелянский Я.Ю., 1989, Яковлев H.A., 1997).
Однако, существенным недостатком физикальных методов обследования является их субъективность и значимость только на поздних стадиях заболевания Также затруднительна оценка степени компрессии сосудисто-нервного пучка при формировании синдрома малой грудной мышцы.
Многообразие клинических проявлений и механизмов развития заставляет искать новые методы диагностики, позволяющие объективизировать и дифференцировать состояние миоиейровазального конфликта при различных клинических вариантах синдрома малой грудной мышцы.
В современной функциональной диагностике для исследования сосудистой системы все шире применяются ультразвуковые методики Это связано с их относительно низкой стоимостью, простотой, неинвазивностью и безопасностью исследования для больного при достаточно высокой информативности по сравнению с традиционными рентген-ангиографическими методиками. Ультразвуковая допплерография в последние годы стала «золотым стандартом» в диагностике сосудистой патологии (Ситель А.Б., 1998, Нефедов А. Ю., 2005). Многими авторами были описаны допплерографические особенности при окклюзирующих поражениях сосудов (Никитин Ю.М., 1995; Куперберг Е. Б. с соавт, 1997), а также при некоторых нейроваскулярных синдромах — синдроме передней лестничной мышцы (Расстригин С.Н., 2005), грушевидной мышцы (Канаев С.П., 2005).
Для оценки уровня и степени поражения плечевого сплетения, а также для проведения дифференциальной диагностики в современной медицине применяются нейрофизиологические методы обследования Развитие нейрофизиологии, появление новых методик, расширение технической базы открывают новые возможности в исследовании состояния нервных волокон при СМГМ. Применение электромиографического исследования позволяет выявить уровень поражения нейромоторного аппарата, характер неврального поражения, произвести топическую диагностику поражения корешка, сплетения или периферического нерва (по исследованию ключевых мышц), определить уровень компрессии нерва при туннельных синдромах.
Таким образом, применение ультразвуковой допплерографии и электронейромиографии, учитывая их высокую информативность и возможность оценки функционального состояния сосудисто-нервного пучка, актуально и будет способствовать расширению представлений о патогенетических механизмах синдрома малой грудной мышцы.
Повышение качества диагностики синдрома малой грудной мышцы и разработка клинико-диагностического алгоритма с применением ультразвуковой допплерографии и электронейромиографии позволит устанавливать клинический и топический диагноз в оптимальные сроки, что имеет решающее значение для назначения адекватного лечения.
Цель исследования:
Изучить патогенетические особенности формирования неврологических проявлений синдрома малой грудной мышцы, выявить диагностические критерии, разработать подходы к лечению.
Задачи исследования:
1 Провести комплексное клиническое и инструментальное исследование с оценкой функциональных патобиомеханических нарушений у пациентов с синдромом малой грудной мышцы и в контрольной группе.
2. Изучить допплерографические критерии нарушения периферического кровообращения при синдроме малой грудной мышцы.
3. Изучить электронейромиографические критерии синдрома малой грудной мышцы.
4 Разработать клинико-инструментальный диагностический алгоритм при синдроме малой грудной мышцы.
5 Разработать подходы к лечению синдрома малой грудной мышцы.
Научная новизна.
1 Впервые выявлены патогенетические особенности неврологических проявлений синдрома малой грудной мышцы.
2 Впервые выявлены особенности патобиомеханических нарушений шейного и грудного отдела позвоночника, как основы для формирования и поддержания мионейровазального конфликта при синдроме малой грудной мышцы.
3 Впервые установлены электронейромиографические диагностические критерии синдрома малой грудной мышцы.
4 Впервые выявлены допплерографические диагностические критерии синдрома малой грудной мышцы.
5 Впервые доказана эффективность при включении мануальной терапии в комплекс лечения при синдроме малой грудной мышцы.
Практическая значимость работы.
Разработанный комплекс методов исследования и диагностических критериев при синдроме малой грудной мышцы позволяет диагностировать и прогнозировать течение заболевания.
В комплексное лечение при синдроме малой грудной мышцы необходимо включать мануальную терапию, что ведет к уменьшению нейромиовазального конфликта, быстрейшему регрессу клинических, допплерографических и электронейромиографических симптомов.
Выводы.
1 Синдром малой грудной мышцы проходит закономерную патогенетическую эволюцию от миофасциального с локальными и отраженными алгическими проявлениями до нейроваскулярного с развитием неврологических симптомов ирритации или выпадения.
2. Установлено, что для синдрома малой грудной мышцы характерно наличие верхнего перекрестного синдрома и ФБ в области шейно-грудного перехода (СУМЫ) и верхнегрудного (ТЫ-ТИУ1) отдела позвоночника, которые являются основой для формирования и поддержания мионейровазального конфликта при синдроме малой грудной мышцы.
3. Установлено, что ведущим патогенетическим механизмом, обуславливающим клинический полиморфизм синдрома малой грудной мышцы, является компрессия подмышечной артерии, проксимальных участков срединного и локтевого нервов и постганглионарных симпатических волокон спазмированной малой грудной мышцей.
4 Установлены электронейромиографические диагностические критерии синдрома малой грудной мышцы: наличие латерализованной периферической вегетативной недостаточности (по данным вызванного кожно-симпатического потенциала) на стороне синдрома малой грудной мышцы, наличие блока проведения на участке т. Эрба-плечо на стороне синдрома малой грудной мышцы, заинтересованность корешковых структур на уровне СУ-СУП в случае наличия патологии наиболее проксимального (корешкового) сегмента при исследовании Р-волн.
5 Наличие радикулопатии является прогностически неблагоприятным фактором, усугубляющим течение синдрома малой грудной мышцы, что особенно важно учитывать при отборе больных на лечение Показана необходимость подключения медикаментозной терапии в виде нейротрофических и нейрометаболических препаратов при выявлении признаков радикулопатии у данных больных 6. Установлены допплерографические диагностические критерии синдрома малой грудной мышцы: снижение линейной скорости кровотока по гомолатеральной лучевой артерии в сочетании с усугублением гипоциркуляции при функциональной пробе с абдукцией плеча (проба Райта) 7 Применение мануальной терапии при синдроме малой грудной мышцы ведет к уменьшению нейромиовазального конфликта, что сопровождается положительной динамикой клинических, электронейромиографических и допплерографических показателей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. В диагностике синдрома малой грудной мышцы, помимо неврологического и ортопедического обследования, целесообразно проведение ультразвуковой допплерографии с проведением пробы на СМГМ и стимуляционной ЭНМГ.
2. Для более точной диагностики СМГМ, необходимо применять ультразвуковую допплерографию, что позволяет четко констатировать наличие заболевания, тем более, что ультразвуковая допплерография доступна для применения в любых лечебно-профилактических учреждениях, сравнима по информативности и успешно конкурирует с более трудоемкими и дорогостоящими методиками.
3. При лечении синдрома малой грудной мышцы в комплекс с симптоматической и патогенетической медикаментозной терапией необходимо включать мануальную терапию, как патогенетический метод лечения.
