Оптимизация лечения детей с нарушениями сердечного ритма

Актуальность проблемы В последние годы наблюдается неуклонный рост заболеваний системы кровообращения среди детей. Возраст начала таких заболеваний как артериальная гипертензия, миокардиодистрофия, атеросклероз и т. д., считавшихся раньше прерогативой почти исключительно взрослых, значительно помолодел, изменилась клиническая картина и прогноз патологических состояний (Иванова О.В., 2000; Ващенко JI.B., 2000; Гребова Л. П. 2000). Так, по данным Доклада о состоянии здоровья детей в Российской Федерации по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г (Москва, 2003) среди детей 0−14 лет частота заболеваний сердечнососудистой системы с 1992 по 2002 г увеличилась более, чем в 3 раза, среди подростков 15−17 лет — более, чем в 2,5 раза.

В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы с конца 90-х годов одно из ведущих мест занимают нарушения сердечного ритма (Школьникова М.А., 2000, 2001), которые имеют склонность к затяжному и длительному течению. Дети, страдающие нарушениями сердечного ритма, относятся к группе повышенного риска внезапной смерти и инвалидизации. В то же время при своевременной диагностике, адекватном наблюдении и лечении возможно полное восстановление нормального сердечного ритма. Одним из важных и сложных разделов детской кардиологии остается лечение аритмий (Чернышева Т.В., 2000). Традиционно используемые в кардиологической практике антиаритмические препараты позволяют достаточно быстро устранить аритмию. Однако у детей нарушения сердечного ритма носят, как правило, функциональный характер, связаны с изменениями нейро-вегетативной регуляции и имеют длительное хроническое течение (Школьникова М.А., 1999, 2001). Поэтому при необходимости длительной терапии антиаритмические препараты являются малоэффективными, дают побочные и токсические эффекты, могут оказывать проаритмическое действие, в связи с чем у детей являются препаратами второго ряда.

Клиническая характеристика разных вариантов сердечных аритмий дает основание предполагать сложный этиопатогенез этих состояний, включающий и психологические особенности детей, страдающих нарушениями сердечного ритма.

Психосоматические особенности детей с аритмиями изучены недостаточно и касаются преимущественно больных с тахиаритмией. По немногочисленным данным литературы у больных с аритмиями определяется высокий уровень экстраверсии и нейротизма (Школьникова М.А., 1999, 2001). Личностные особенности детей с аритмиями, уровень их социального интеллекта, характер взаимодействия в обществе, практически не изучены. Возможности лечения и реабилитации этого контингента детей с использованием психокоррекционного воздействия не исследованы и остаются актуальной проблемой педиатрии, особенно детской кардиологии. Цель работы: оптимизация лечения различных клинических вариантов сердечных аритмий у детей с учетом особенностей их психологического статуса.

Задачи исследования.

1.Г1ровести анализ клинико-анамнестических данных и установить истоки нарушений сердечного ритма у наблюдаемых детей.

2.Оценить физическое развитие и состояние здоровья больных с нарушениями сердечного ритма.

3.Изучить морфофункциональные особенности сердечно-сосудистой системы у детей с аритмиями.

4.Исследовать психологический статус у наблюдаемых больных с помощью специальных психологических тестов.

5. Установить влияние психологических особенностей больных с нарушениями сердечного ритма на специфику межличностного взаимодействия. б. Оптимизировать программу лечения больных с аритмиями путем использования психокоррекционного воздействия и оценить его эффективность. Научная новизна Проведен многолетний мониторинг за детьми с различными клиническими вариантами сердечных аритмий.

Установлено, что наблюдаемые больные, как правило, имеют отягощенный перинатальный фон, перинатальное поражение ЦНС и его резидуальные явления, формируют очаги хронической инфекции.

Найдены особенности физического развития наблюдаемых больных: дисгармоничность развития с преобладанием дефицита массы у больных с экстрасистолией и брадиаритмией, гармоничное развитие с преобладанием макросоматического соматотипа у больных с тахиаритмией.

Определено морфофункциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей с нарушениями сердечного ритма. Обращает на себя внимание высокая частота «малых» аномалий сердца (100%), частые патологические ЭКГ (100%), нарушения центральной гемодинамики (63,4%), преобладание гиперсимпатикотонического типа вегетативной реактивности (64,6%), изменения вариабельности сердечного ритма.

Изучен психологический статус у детей с аритмиями. Установлено, что большинство из них (66,7%) являются экстравертами, т. е. имеют склонность к разнообразным социальным контактам (коммуникабельность, общительность), ориентированность на внешний мир, эмоциональную уравновешенность. В ситуациях, затрудняющих удовлетворение их личностных потребностей (ситуации фрустрации), эти дети склонны к неадекватным реакциям, не способны использовать конструктивные модели поведения, имеют выраженный внутриличностный невротический конфликт, высокий уровень сдерживаемого эмоционального напряжения и неудовлетворенные.

I- /: потребности, низкую и среднюю сформированность социального интеллекта.

Показана эффективность включения в комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий психокоррекционной работы с больным ребенком и членами его семьи, позволяющей стабилизировать функциональное состояние вегетативной нервной системы, улучшить личностные и поведенческие характеристики детей. Последние позитивно влияют на течение аритмии и улучшают прогноз заболевания. Практическая значимость На базе Городской детской больницы № 11 в течение девяти лет работает детский городской кардиоревматологический центр со стационарным отделением на 45 коек, позволяющим госпитализировать более 900 больных в год, среди которых до 30% составляют дети с нарушениями сердечного ритма.

Установлено, что одним из высоко затратных разделов работы с детьми, страдающими сердечными аритмиями, являются расходы на лечение и проведение оздоровительных мероприятий.

Разработаны образовательные программы для родителей детей с нарушениями сердечного ритма и функционирует школа для родителей, в которой работает медицинский психолог.

Определено наиболее перспективное направление деятельности педиатров — кардиологов и психологов, которым является включение в комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий проведение психокоррекционной работы с членами семьи и с их согласия с больным с нарушением сердечного ритма.

Получен положительный эффект от проведения комбинированной терапии в виде уменьшения тяжести вегетососудистой дисфункции, нормализации соотношения деятельности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и их влияния на регуляцию сердечного ритма.

Показано, что диагностика психовегетативных нарушений позволяет своевременно профилактировать прогрессирование кардиальных расстройств.

Установлено, что дети с нарушениями сердечного ритма неоднородны в прогностическом плане. Более прогностически благоприятными являются больные с брадиаритмиями. Апробация работы Основные положения диссертации доложены на областных кардиологических конференциях (1999, 2002 — 2004), на городской конференции, посвященной пятилетию работы детского кардиоревматологического центра (2001), на конгрессе «Детская кардиология — 2000» (Москва, 2000).

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ. Внедрение результатов исследования в практику Результаты проводимых исследований внедрены в работу детского кардиоревматологического центра городской больницы № 11, в работу областных и городских педиатров-кардиологов, в настоящее время владеющих методикой обследования, лечения и реабилитации больных с нарушениями сердечного ритма.

Городской детский кардиоревматологический центр является базовым лечебным учреждением кафедры педиатрии и подростковой медицины ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии, где в ежемесячном режиме работает общество врачей-кардиологов и постоянно повышают свою квалификацию педиатры-кардиоревматологи.

Материалы диссертационной работы используются в лекциях и практических занятиях для врачей-педиатров, слушателей ФУВ, при проведении занятий с врачами-интернами и клиническими ординаторами. Отдельные положения диссертационной работы внесены в квалификационные тесты по педиатрии, предназначенные для проведения сертификационного экзамена.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Аритмии сердца у детей развиваются на неблагоприятном преморбидном фоне, к которому следует отнести «малые» аномалии развития сердца, перинатальное поражение ЦНС, хронические заболевания органов пищеварения и рецидивирующие респираторные заболевания.

2.Сердечные аритмии сопровождаются нарушением физического развития, вегето-сосудистой дисфункцией с преобладанием гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности.

3.Дети, страдающие сердечными аритмиями, имеют особенности психологического статуса: неадекватно реагируют на ситуации фрустрации, демонстрируя неконструктивные модели поведения, имеют внутриличностный невротический конфликт с высокими показателями сдерживаемого внутреннего напряжения и неудовлетворенных потребностей. Уровень сформированное™ социального интеллекта у данного контингента больных низкий или средний.

4.Восстановительное лечение, включающее традиционно назначаемый медикаментозно-физиотерапевтический комплекс, дополненный психокоррекционной работой, является эффективным методом лечения больных, способствующим нормализации функционального состояния вегетативной нервной системы и улучшению личностных характеристик больных.

ВЫВОДЫ.

1.Структура нарушений сердечного ритма у детей школьного возраста, выявленная в ходе проводимого исследования, отличается многообразием, среди которого представляется возможным выделить больных с экстрасистолией, брадии тахиаритмиями.

2.У больных с нарушениями сердечного ритма с высокой частотой выявляется отягощенность анте-, интра-, неонатального и постнатального периодов развития, а также наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистой патологии.

3.Физическое развитие больных с нарушениями сердечного ритма, как правило, среднее, дисгармоничное с преобладанием дефицита массы за исключением больных с тахиаритмией, часто имеющих макросоматический соматотип (24%) и гармоничное развитие (60%).

4.Больные с нарушениями сердечного ритма относятся к 3группе здоровья и имеют хронические заболевания органов пищеварения, а также глистно-паразитарную инвазию.

5.Состояние сердечно-сосудистой системы у больных с нарушениями сердечного ритма характеризуется изменением артериального давления у 31,9% девочек и 34,5% мальчиков, частым обнаружением патологических признаков на ЭКГ и ХМ ЭКГ, высокой частотой выявления «малых» аномалий сердца, выраженными нарушениями со стороны вегетативной реактивности с преобладанием симпатических влияний.

6.Психологический статус у больных с аритмиями отличается низкими адаптивными способностями к окружающей социальной среде, аутоагрессией и склонностью к депрессивным состояниям, недоверием к окружающему миру, неадекватным поведением в ситуациях общения, сдерживанием проявления негативных эмоций, ярко выраженными потребностями в любви и общественном признании.

7.Эффективным методом восстановительного лечения больных с нарушениями сердечного ритма является включение в комплекс терапевтических мероприятий психокоррекции, проводимой психологом с учетом психологического статуса больного. Оно способствует улучшению показателей сердечной деятельности, нормализации состояния вегетативной нервной системы и, возможно, личностных характеристик больных. Более благоприятными в плане прогноза представляются больные с брадиаритмиями.

8.У детей, не получающих терапевтические комплексы и психокоррекцию, наблюдается ухудшение показателей сердечной деятельности и прогрессирование аритмии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Дети с перинатальной патологией ЦНС, ее резидуальными явлениями, сопровождающимися вегето-сосудистыми расстройствами и наличием очагов хронической инфекции, нуждаются в наблюдении детского кардиолога с целью раннего выявления сердечных аритмий.

2. В комплекс обследования больных с аритмиями, помимо стандартного набора исследований, необходимо включать консультацию психолога с проведением тестирования.

3. В комплекс восстановительного лечения больных с нарушениями сердечного ритма помимо традиционно назначаемого медикаментозно-терапевтического комплекса следует включать занятия с психологом как самого больного, так и членов его семьи.