Упреждающая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в условиях специализированного центра

Одной из актуальных проблем ургентной хирургии была и остается проблема лечения гастродуоденальных кровотечений. Это тяжелое осложнение развивается у 15−20% больных с язвенной болезнью [С.К. Айсханов, 1992, Э. Х. Акрамов, 1990, Ю. С. Малов, 1994, Г. М. Смаков, 1995 ] а по другим данным, варьирует от 48,6% [В.Г. Борозина, 1987] до 59,1−74,4% [А.А. Гринберг, 1985., Е. Н. Любых, 1996]. Распространенность заболевания среди взрослого населения составляет 6−10% [Kurata J.H. at all, 1985, Fullarton J.M. 1990, Василенко B.X., 1987., Григорьев П. Я., 1998] и является одной из причин высокой летальности [И.И. Затевахин, 1990., С. Blasco et al.1996, Duhamel С. et al, 1991 J.C. Le Neel et al. 1993]. Летальность, после операций на «высоте» кровотечения составляет 10,7−32% [Панцырев Ю. МД994, Пархисенко Ю.А.1997], после рецидива кровотечения достигает 34,2−73% [Асташов В.Л., 1997], а у лиц пожилого и старческого возраста превышает 80% [Кукош М.В.Д993, Хараберюш В. А., 1986]. Все возрастающий поток больных с кровотечениями из желудочно-кишечного тракта и неудовлетворительные результаты их лечения привели к созданию в крупных городах специализированных центров по лечению острых гастродуоденальных кровотечений. В таких центрах достигнуты значительные успехи в лечении этого тяжелого осложнения. Однако вопросы лечебной тактики, показаний к оперативному лечению, сроков и объема ее выполнения остаются дискутабельными. Эволюция тактических подходов от выжидательной до активно-индивидуализированной и активно-хирургической тактики не решила проблему лечения гастродуоденальных кровотечений. В первую очередь это объясняется нерешенностью многих принципиальных вопросов, таких как диагностика и прогноз кровотечений, отсутствие высокоэффективных методов остановки кровотечений, в том числе и эндоскопических, большим разбросом показаний к оперативному лечению, отсутствием научно обоснованного алгоритма действий всех участников лечения этой патологии — эндоскопистов, хирургов, реаниматологов, анестезиологов и других специалистов. Эти проблемы особенно остры в работе специализированных центров, в условиях частого поступления больных. Разработка тактики лечения больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями в условиях специализированного центра является назревшей проблемой, ее актуальность очевидна.

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями путем разработки и внедрения в клиническую практику специализированного центра упреждающей тактики лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить эволюцию тактических подходов при лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений и их результатов в Воронежском специализированном центре по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями.

2. Исследовать эффективность и роль различных вариантов эндоскопического гемостаза, применяемых в Центре.

3. Изучить эффективность защиты гелевьш сорбентом язвенного дефекта от агрессивной среды ДИК и желудка после остановки кровотечения.

4. Изучить роль и значение Н2-блокатора «квамател» в профилактике рецидивов кровотечений.

5. Изучить роль и прогностическое значение лейкоцитоза и анемии в возникновении рецидивного кровотечения.

6. Разработать упреждающую тактику лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений и внедрить их в практику.

Изучаемые явления.

Патогенез острой кровопотери язвенного генеза, методы остановки язвенных гастродуоденальных кровотечений, эволюция тактики лечения больных с этой патологией, сравнительная эффективность Н2-блокаторов в профилактике рецидивов кровотечений.

Новизна исследования.

Предполагается впервые произвести анализ эволюции тактических подходов к лечению острых гастродуоденальных язвенных кровотечений в условиях специализированного центра, разработать упреждающую тактику, сводящую к минимуму частоту рецидивов кровотечений, предложить комплексный метод, направленный на остановку кровотечения и защиту язвенного дефекта от агрессивной среды желудка.

Практическое значение работы.

Воронежский городской центр по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями создан в 1993 году. И с этого времени в Центре пролечено 6653 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Благодаря применению упреждающей тактики лечения и предложенного лечебного комплекса, включающего эндоскопический гемостаз «жидкостным» электродом, защиту язвенного дефекта гелевым сорбентом и антисекреторную терапию, общая летальность в среднем за 12 лет составила 3,7%. Оперативная активность снизилась до 9,9% и имеет тенденцию к снижению. Послеоперационная летальность стабилизировалась на уровне 11,8% и имеет небольшую тенденцию к росту.

Внедрение основных положений работы.

Основные положения работы внедрены в практическую работу Воронежского городского центра по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями.

Апробация работы.

Апробация работы состоялась на Кафедральном заседании кафедры факультетской хирургии 14 марта 2006 года с участием представителей кафедр общей, госпитальной хирургии и детской хирургии (протокол № 6).

Публикации.

По результатам проведенных исследований, опубликованы четыре научных статьи, одна из которых в центральной печати.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературных источников. Основной текст изложен на 108 страницах, иллюстрирован 5 рисунками и 38 таблицами.

Список литературы

включает 99 отечественных и 48 иностранных источников.

выводы.

1. Эволюция методов лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в Воронежском городском центре по лечению больных с гастродуоденальными кровотечениями привела к разработке высокоэффективного комплекса лечения, включающего остановку кровотечения «жидкостным» электродом, защиту язвы после остановки кровотечения от агрессивной среды инсуфляцией гелевого сорбента и понижение кислотности желудочного сока применением «кваматела». Применение комплекса позволило сократить общую летальность до 3,7% и оперативную активность до 9,9%.

2. Эндоскопическая остановка профузных гастродуоденальных язвенных кровотечений применением электрокоагуляции через водный раствор электролита позволила достигнуть у всех больных, сократить число рецидивов кровотечения до 17% (28,6%), уменьшить количество экстренных операций до 14,3% (50%), что существенно повлияло на снижение общей летальности.

3. Защита язвенных дефектов, после проведения эндоскопического гемостаза диатермокоагуляцией кровоточащего сосуда, от агрессивного содержимого ДПК и желудка применением гелевого сорбента гелевина позволяет добиться окончательного гемостаза в 93,5% случаев (81,8%) и уменьшить частоту рецидивов до 6,5% (18,2%).

4. Применение Н2-блокатора третьего поколения «кваматела» с целью подавления секреторной функции желудка, по 20 мг 2 раза в сутки, первые трое суток внутривенно, а далее алиментарным путем, сократило частоту рецидивов до 8% (62%), количество экстренных операций до 8% (57,4%), оперативную активность до 12% (79,6%).

5 Важными прогностическими признаками являются лейкоцитоз и анемия, которые, как правило, возникают при профузном язвенном кровотечении. При лейкоцитозе 9000 и более частота рецидивов возрастает до 31%, а при лейкоцитозе в сочетании с анемией, гемоглобин < 80, частота рецидивов достигает 60,7%.

6. Упреждающая тактика лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений — это упреждение рецидива кровотечения. Оно может быть основано на качественном прогнозе рецидива. При наличии лейкоцитоза и признаков анемии вероятность рецидива высокая или очень высокая и требует активных действий — срочной или экстренной операции. Надежная остановка кровотечения возможна только при отсутствии лейкоцитоза и анемии.

Практические рекомендации.

1. Жидкостная электрокоагуляция осуществима при использовании оригинального устройства — «жидкостного» электрода. В качестве электролита наилучшим образом зарекомендовал себя 10% раствор морской соли. За время остановки кровотечения расходовалось от 10 до 20 мл раствора.

2. Эффективный гемостаз с минимальной зоной коагуляционного некроза достигается коагуляцией непосредственно кровоточащего сосуда.

3. Применение жидкостной коагуляции для остановки кровотечения у больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями, для профилактики рецидива геморрагий должно дополняться пневмоаппликацией сухого гранулированного гелевого сорбента, и антисекреторной терапией «квамателом».

4. Для местного эндоскопического лечения гастродуоденальных язв осложненных кровотечением, путем пневмоаппликаций, наиболее предпочтителен отечественный препарат «гелевин», как более доступный.

5. Нанесение гелевина осуществляется с помощью пластиковой трубки заполненной сорбентом в количестве 0,2 — 0,4 г., подведенной к язвенному дефекту через инструментальный канал эндоскопа, с расстояния около 1 см под давлением 15 атм., под контролем зрения. Аппликация сорбента на язвенные дефекты в первую неделю лечения должны производиться через день, далее через 3−4 дня.

6. Попытка эндоскопического гемостаза должна производиться во всех случаях продолжающегося язвенного гастродуоденального кровотечения. Комбинация эндоскопических манипуляций и фармакотерапии, (коагуляция «жидкостным» электродом, пневмоаппликация. гелевого сорбента, внутривенное введение кваматела), должна применяться для профилактики рецидива кровотечения у больных с его высокой степенью риска, (Ila-IIc по Forrest, с лейкоцитозом и постгеморрагической анемией) в обязательном порядке.

7. Для оценки эффективности эндоскопического гемостаза, рекомендуется повторный осмотр через 5−6 часов и через сутки от момента завершения гемостаза, и далее через день. Это позволит в ранние сроки, до клинических проявлений, установить факт рецидива кровотечения и осуществить необходимые лечебные мероприятия.