Возможности метода ультрасонографии в диагностике неспецифического язвенного колита

Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения больных неспецифическим язвенным колитом (НЯК) до настоящего времени остается одной из самых трудных в клинической колопроктологии (Белоусова Е.А., 1998; К Kirsner J.B., Shorter R., Gleds S., 1988; Mendelof A.L., 1992; Boerr L.A.R., Sambuelli A.M., Bai S.C., Graziano A. et al., 1994; Ekbom A., 2000). Увеличение заболеваемости, заметное омоложение контингента больных, серьезные осложнения, приводящие к инвалидности, делают неспецифический язвенный колит проблемой не только медицинской, но и социальной (Адлер Г., 2001; Саркисян К. А., Агавелян A.M., Агавелян Ар.М., Энфенджян А. К. и соавт., 2002). В последние годы расширились возможности медикаментозной терапии этого тяжелого страдания (Киркин Б.В., Румянцев В. Г., Михайлова T. J1., 1993; Златкина А. Р., 1994; Григорьева Г. А., 1996; Hyde G.M., Sewell D.P., 1997; Marion J.F., 2000; Melange M., D' Haens G., Devos V. et al., 2000). Однако возможность длительно поддерживать удовлетворительное состояние больного консервативными мероприятиями, оборачивается серьезным осложнением — раковым перерождением толстой кишки. По данным ряда авторов риск возникновения рака у больных неспецифическим язвенным колитом в 5−10 раз выше, чем в общей популяции (Binder V., Langholz Е., Munkholm P. et al., 1995; Gurbuz A.K., Giardiello F.M., Bayless T.M. et al., 1995; Fazio Y.W., Oakley J.R., 1997; Eaden J., Abrams K., Ekbom A. et al., 2000). В связи с этим разработка и внедрение в клиническую практику современных методов диагностики неспецифического язвенного колита и его осложнений является актуальной проблемой клинической колопроктологии (Воробьев Г. И., Михайлова T. JL, Костенко Н. В. и соавт., 1999; Карпухин О. Ю., 2002).

Арсенал диагностических методов при неспецифическом язвенном колите на протяжении последних десятилетий практически не изменился и, в основном, базируется на рентгенологических исследованиях и эндоскопии (Федоров В.Д., Дульцев Ю. В., 1984; Лопухин Ю. М., Савельев B.C., 1997; Вергасова Е. В., 2001; Hildell S., 1992; Boerr L.A., Sambuelli A.M., Bai S.C. et al., 1994). В клинике практически отсутствуют высокоинформативные, малоинвазивные и недорогие диагностические методики, позволяющие достоверно оценивать степень выраженности патологического процесса в стенке кишки и окружающих тканях, прослеживать его динамику в ходе лечения, своевременно выявлять развившиеся осложнения.

Перспективным методом лучевой диагностики воспалительных заболеваний толстой кишки является эндоректальная. эхография (ЭЭ). Применение эндоректальной эхографии у больных с неспецифическим язвенным колитом представляется целесообразным, поскольку поражение прямой кишки является наиболее характерным признаком этого заболевания, однако процесс редко ограничивается ее пределами, постепенно распространяясь на проксимальные отделы сигмовидной, а также другие отделы толстой кишки, вплоть до ее тотального поражения. Тем не менее, именно в стенке прямой кишки патологический процесс наиболее продолжителен, носит выраженный характер и во многом обуславливает тяжесть состояния больного (Аруин Л.О., Капуллер Л. Л., Исаков В. И. с соавт., 1998). Однако, в настоящее время оценка состояния прямой кишки имеющимися в арсенале колопроктолога способами (ректоскопия, биопсия слизистой оболочки прямой кишки) дает представление об изменениях лишь в слизистой оболочке, не отражая состояния всей стенки органа и окружающих тканей.

В литературе имеются лишь единичные сообщения о данном исследовании при воспалительных заболеваниях толстой кишки (ВЗТК) (Joseph-АЕ., 1994; Hata J. Haruma К., Suenaga К. et al., 1994; Lim-JH., Ko-YT., Lee-DH., Lim-JW, Kim-TH. et al., 1994; Ostayen J.A., Wasser M.N.J.M., Hogezand R: A. et. al., 1994; Maconi-G., ImbesiV, Bianchi-Porro-G. et al.,.

1996; Dadli U., Over H., Tezela A., Ulkert A. et al., 1999; Ludvig D., Wiener S., Bruning A. et al., 1999). Авторами отмечено, что эндоректальная эхография позволяет оценить состояние не только слизистой оболочки, но и всех слоев кишечной стенки, а также окружающих тканей, параректальных лимфатических коллекторов, проследить динамику изменений в ходе лечения. Авторы подчеркивают высокую информативность метода при воспалительных заболеваниях толстой кишки, особенно при болезни Крона, что касается неспецифического язвенного колита, то данные о характерных сонографических признаках заболевания носят противоречивый характер.

Необходимо определить информативность ультразвукового метода диагностики неспецифического язвенного колита, установить четкие показания к применению, обосновать целесообразность его использования при дифференциальной диагностике язвенного колита и аденокарциномы толстой кишки.

Целью исследования явилось определение диагностической ценности метода ультразвуковой диагностики у больных неспецифическим язвенным колитом.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить эхографические и допплерографические характеристики стадии активного воспаления при неспецифическом язвенном колите по данным эндоректальной эхографии.

2. Изучить эхографические и допплерографические характеристики стадии ремиссии неспецифического язвенного колита по данным эндоректальной эхографии.

3. Оценить информативность метода эндоректальной эхографии при определении степени активности воспалительного процесса, контроле эффективности комплексного лечения больных неспецифическим язвенным колитом.

4. Исследовать возможности трансабдоминальной эхографии в установлении протяженности поражения толстой кишки при неспецифическом язвенном колите.

5. Определить возможности ультразвукового исследования с применением цветового допплеровского картирования кровотока и энергетической допплерографии в дифференциальной диагностике неспецифического язвенного колита и аденокарциномы прямой кишки.

Научная новизна. Разработаны и внедрены в клиническую практику методики ультразвуковой диагностики неспецифического язвенного колита. Впервые для диагностики неспецифического язвенного колита применен метод эндоректальной эхографии. С помощью ультразвукового сканирования и допплерографии установлены характерные признаки заболевания, определены количественные и качественные характеристики различных стадий воспалительного процесса в стенке прямой кишки при неспецифическом язвенном колите.

Доказана высокая информативность метода ультразвукового сканирования толстой кишки через брюшную стенку конвексным датчиком с целью определения протяженности пораженной ободочной кишки при неспецифическом язвенном колите. Определены показания к проведению данного метода.

Впервые показана целесообразность применения метода эндоректальной эхографии с использованием энергетического допплера и цветового допплеровского картирования в дифференциальной диагностике неспецифического язвенного колита и аденокарциномы прямой кишки.

Практическая значимость. Эндоректальная эхография и трансабдоминальное ультразвуковое исследование ободочной кишки значительно расширяют диагностические возможности при неспецифическом язвенном колите. Так, эндоректальная эхография позволяет установить степень выраженности патологического процесса в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях, определить критерии эффективности консервативного лечения, своевременно планировать реконструктивно-восстановительные операции, а также проводить дифференциальную диагностику с аденокарциномой. В свою очередь, метод трансабдоминальной эхографии позволяет достоверно определить протяженность поражения толстой кишки при неспецифическом язвенном колите, особенно в тех ситуациях, когда выполнение ирригоскопии и эндоскопии невозможно. Предложенные методики ультразвуковой диагностики неспецифического язвенного колита могут быть использованы в работе отделений ультразвуковой диагностики, колопроктологии, хирургии, онкологии и гастроэнтерологии. Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования по диагностике неспецифического язвенного колита внедрены в практику отделений ультразвуковой диагностики, колопроктологии и гастротерапии Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения РТ. Используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики КГМА и на кафедре хирургических болезней лечебного факультета с курсами онкологии, анестезиологии и реанимации КГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ Положения, выносимые на защиту:

1 .Эндоректальная эхография — ценный диагностический метод при неспецифическом язвенном колите с помощью которого можно установить степень выраженности патологического процесса в стенке кишки и окружающих тканях, проследить динамику патологических изменений в ходе лечения и оценить его эффективность.

2. Ультразвуковое сканирование ободочной кишки через брюшную стенку конвексным датчиком открывает новые возможности в неинва-зивной диагностике протяженности поражения ободочной кишки при неспецифическом язвенном колите.

3. Эндоректальная эхография с использованием энергетического допплера и цветового допплеровского картирования позволяет проводить дифференциальную диагностику неспецифического язвенного колита и аденокарциномы прямой кишки.

ВЫВОДЫ.

1. Характерными признаками неспецифического язвенного колита в стадии активного воспаления являются: гиперэхогенность и неравномерное утолщение слизистой оболочки — 0,61±0,04 (М+ш)смнизкорезистентный характер кровотока в подслизисто-слизистом слое с увеличением количества регистрируемых сосудов и повышением пиковой скорости кровотока в ее артериях (86,5%) — визуализация пакетов увеличенных параректальных лимфоузлов с четкими контурами и гипоэхогенной эхоструктурой (38,7%).

2. Характерными признаками неспецифического язвенного колита в стадии ремиссии являются: средняя эхогенность слизистой оболочки, сглаживание внутреннего контура и уменьшение толщины слизистой 0,25±0,014 (М+ш)см (р<0,001), уменьшение интенсивности кровотока с увеличением индекса резистентности, увеличенные в стадии активного воспаления параректальные лимфоузлы не визуализируются (77,4%).

3. Эндоректальная эхография является высокоинформативным методом при определении степени выраженности воспалительного процесса в стенке кишки и окружающих тканях при неспецифическом язвенном колите, позволяет проследить его динамику в ходе лечения, оценить эффективность лечения. При комплексном использовании разработанных эхографических и допплерографических критериев чувствительность, специфичность и точность метода соответственно составили 100%, 92%, 98%.

4. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование (конвексным датчиком) позволяет оценить протяженность поражения ободочной кишки у пациентов с острыми атаками заболевания или тяжело протекающими рецидивами неспецифического язвенного колита в 87,5% случаев 5. Эндоректальная эхография с использованием цветового допплеровского картирования кровотока и энергетической допплерографии является высокоэффективным методом в дифференциальной диагностике неспецифического язвенного колита и аденокарциномы прямой кишки. Наиболее чувствительным критерием является толщина стенки прямой кишки — 95%, а наиболее специфичным — ее слоистость и выявление локального высокоскоростного и мозаичного кровотока — 97%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

У больных неспецифическим язвенным колитом показано проведение эндоректальной эхографии с последовательным изучением ряда ультразвуковых и допплерографических параметров согласно предложенному протоколу исследования. Выполнение эндоректальной эхографии необходимо при постановке диагноза, а также в ходе комплексного консервативного лечения и предоперационной подготовки.

У пациентов с ремитирующими рецидивами заболевания рекомендуется выполнение ультразвукового сканирования толстой кишки через брюшную стенку конвексным датчиком вместо контрольной ирригоскопии с целью выявления протяженности поражения. Проведение данного исследования целесообразно также у пациентов с острой атакой заболевания и невозможностью выполнения ирригоскопии из-за угрозы развития осложнений При проведении дифференциальной диагностики неспецифического язвенного колита и аденокарциномы прямой кишки необходимо применять эндоректальную эхографию с использованием энергетического допплера и цветового дпплеровского картирования.