Патогенетическое значение процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и системы гемостаза, коррекция их нарушений методом озонотерапии при роже

Актуальность проблемы Заболевания, вызванные р-гемолитическим стрептококком группы А, широко распространены во всем мире. По данным ВОЗ около 100 миллионов человек ежегодно переносят первичную стрептококковую инфекцию, а рожа среди стрептококкозов по частоте регистрации занимает второе место после ангины. Заболеваемость рожей в России не имеет тенденции к снижению и составляет 1,4−2,2 на 1000 населения [62, 63, 88, 170J. Рожа характеризуется частым (до 40−50%) переходом в рецидивирующую форму [5, 12, 163, 167, 179], развитием стойких лимфостазов и гнойно-воспалительных осложнений с длительной потерей трудоспособности [97, 117, 145, 166, 176]. Многие авторы отмечают возросшую долю (до 50−80%) геморрагических форм рожи, в основе которых лежат серьезные нарушения на уровне гемостаза и сосудов микроциркуляции с развитием диссеминированного микротромбообразования, что определяет более тяжелое и затяжное течение инфекционного процессамедленную репарацию ткани в очаге воспаления, частые осложнения [5, 12, 13, 36, 97, 101, 126, 134, 163, 164, 180].

Несмотря на успехи, достигнутые в изучении этиопатогенеза рожи, сохраняется актуальность определения роли системы гемостаза при этом заболевании, в частности при формировании геморрагических форм, что позволит дополнить и совершенствовать патогенетическую терапию инфекции.

Одним из универсальных механизмов, участвующих в изменении интенсивности метаболических процессов в клетках организма и их мембранах, является перекисное окисление ненасыщенных жирных кислот преимущественно фосфолипидов (ПОЛ). Несомненно, что процесс липопероксидации является неспецифическим патогенетическим фактором клеточного повреждения, поэтому лабораторные данные о содержании продуктов ПОЛ в биологических объектах могут нести информацию о глубине и степени выраженности патологического процесса. Изучение состояния ПОЛ и антиоксидантной системы АОС) привлекло внимание исследователей, обнаруживших высокую информативность этих показателей в оценке тяжести течения и эффективности проводимого лечения многих воспалительных заболеваний [46, 50, 56, 94].

Среди методов метаболической коррекции в настоящее время признана озонотерапия. Применение озонотерапии в различных областях медицины обусловлено широким спектром лечебного воздействия озона и его производных (озонидов) на организм, хорошей переносимостью и практически отсутствием побочных реакций [70, 236, 237]. Озонотерапия оценивается как высокоэффективный и экономически выгодный лечебный метод [58, 70, 242]. Имеются единичные публикации, посвященные применению озонотерапии при роже [10, 126].

Цель: на основании комплексного изучения процессов перекисного окисления липидов, активности антиоксидантной защиты и системы гемостаза дать клинико-патогенетическое обоснование применению озонотерапии как метода метаболической коррекции при роже. Задачи:

1. Изучить состояние перекисного окисления липидов и активности антиоксидантной системы крови у больных первичной и рецидивирующей формами рожи в динамике заболевания с учетом тяжести болезни, выраженности местного воспалительного процесса и частоты рецидивирования.

2. Выявить особенности динамики факторов сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза у больных рожей в зависимости от фазы синдрома ДВС и выраженности геморрагического синдрома.

3. Сопоставить показатели оксидантно-антиоксидантной системы и гемостаза у больных рожей и оценить их значение в определении тяжести инфекционного процесса.

4. Изучить влияние озонотерапии при роже на клиническое течение заболевания, а также показатели оксидантно-антиоксидантной системы и гемостаза.

5. Оценить отдаленные результаты озонотерапии при роже по данным диспансерного наблюдения за больными.

Научная новизна исследования.

1. В результате комплексного изучения состояния оксидантно-антиоксидантной и гемокоагуляционной систем в динамике заболевания при разных формах рожи получены новые данные о степени мембранных нарушений в сочетании с активацией сосудисто-тромбоцитарных и плазменных факторов свертывания крови, определяющих тяжесть инфекционного процесса.

2. Впервые при роже проведена клиническая апробация системной озонотерапии и установлено ее корригирующее влияние на разнонаправленные показатели активации системы «перекисное окисление липидов — антиоксидантная защита» и нарушения гемостаза, что способствовало ускорению купирования ведущих клинических синдромов болезни (интоксикации, локального воспалительного процесса, регионарного лимфаденита и лимфангоита).

Научно-практическая значимость исследования На основании комплексного клинико-лабораторного обследования больных рожей с учетом периода, кратности течения болезни (первичная или рецидивирующая формы) и тяжести инфекционного процесса обоснована роль нарушений оксидантно-антиоксидантной системы и гемостаза в патогенезе формирования геморрагических форм болезни и его хронического рецидивирующего течения.

Обоснованы противовоспалительный и противоотечный эффекты озонотерапии в комплексном лечении больных рожей в остром периоде болезни через восстановление нарушенных звеньев гемостаза и оксидантно-антиоксидантной системы.

Положения, выносимые на защиту.

1. Показатели перекисного окисления липидов и активности антиокси-дантной системы у больных рожей в динамике заболевания являются объективным критерием тяжести острой фазы: чем тяжелее процесс, тем выше уровень образования продуктов липопероксидации, сопровождающийся различной степенью ингибирования активности факторов антиоксидантной защиты, которое сохраняется до 6 месяца диспансерного наблюдения у реконвалесцентов рожи тяжелых геморрагических и часто рецидивирующих форм болезни.

2. Выявленные нарушения гемостаза у больных рожей в остром периоде заболевания характеризуют фазный характер (от гипердо гипокоагуляции) синдрома ДВС в зависимости от тяжести инфекционного процесса. Наличие клинически выраженного геморрагического синдрома, исходных гемокоагуля-ционных нарушений с длительным их сохранением в периоде ранней реконва-лесценции являются предрасполагающими факторами формирования рецидивов рожи.

3. Выявленные связи между параметрами гемостаза и оксидантно-антиоксидантной системы у больных рожей позволяют определить тяжесть инфекционного процесса и прогнозировать формирование рецидивов рожи уже в периодах угасания клинических симптомов и ранней реконвалесценции.

4. Озонотерапия в комплексном лечении больных рожей в остром периоде заболевания оказывает положительное влияние на клиническое течение (купирование синдромов интоксикации и локального воспаления), проявляя противовоспалительный, ангиопротективный, дезагрегационный, антитромботиче-ский и антиоксидантный эффекты.

Внедрение результатов исследования Разработанные практические рекомендации нашли применение в стационарных и амбулаторных условиях городской клинической инфекционной больницы, КИЗов поликлинического отделения городской больницы № 7. и городской поликлиники № 17 г. Казани.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии КГМУ по вопросам диагностики, лечению и профилактике инфекционных болезней (г.Казань, 2002, 2004), на VI Российском съезде врачей-инфекционистов (г.Санкт-Петербург, 2003), Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы инфекционной патологии-2005» (г.Санкт-Петербург, 2005), X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (г.Казань, 2005), представлены в виде стендовых докладов на IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (г.Казань, 2004) и Всероссийской научной конференции «Постгеномная эра в биологии и проблемы биотехнологии» (г.Казань, 2004).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (содержит 265 источников, из них 82 иностранных). Диссертация изложена на 207 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 50 таблицами, 9 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. У больных рожей в остром периоде заболевания наблюдается усиление интенсивности процессов липопероксидации, характеризующееся увеличением содержания первичных и конечных продуктов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов, малонового диальдегида) в зависимости от тяжести инфекционного процесса и кратности течения болезни. Усиление процессов липопероксидации сопровождается снижением активности антиоксидантной системы организма, особенно ее ферментативного звена (каталазы, пероксидазы). Дисбаланс в оксидантно-антиоксидантной системе организма сохраняется и в периоде ранней реконвалесценции.

2. В остром периоде рожи у больных среднетяжелой и тяжелой формами заболевания независимо от кратности течения болезни регистрируется активация факторов сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза с формированием гипери гипокоагуляционной фазы синдрома ДВС. В периоде ранней реконвалесценции у больных средней тяжести сохраняется гиперкоагуляционная направленность синдрома ДВС, а у тяжелых больных с геморрагическими проявлениями болезни — гипокоагуляционная.

3. Выявленные в динамике острой фазы рожи корреляционные взаимосвязи оксидантно-антиоксидантной системы и гемостаза указывают на формирование тесных взаимосвязей между механизмами мембранных нарушений и каскадом активации системы гемостаза, прогностически определяющие диссе-минированное микротромбообразование при различных формах тяжести рожи, особенно при геморрагических вариантах.

4. Включение озонотерапии в комплексное лечение больных рожей в остром периоде заболевания способствует сокращению длительности синдрома интоксикации и сроков купирования местного воспалительного процесса, оказывая локальное противоотечное действие и уменьшая число гнойных осложнений, что приводит к уменьшению сроков пребывания в стационаре при среднетяжелой форме на 2,36+0,48 дня, при тяжелой — на 3,81+0,79 дня.

5. Клинические эффекты озонотерапии при роже сопровождаются его корригирующим влиянием на разнонаправленные показатели оксидантно-антиоксидантной системы организма (снижает исходно высокие продукты перекисного окисления липидов, повышая активность факторов антиоксидантной защиты) и гемостаза (снижает исходно высокую степень агрегации тромбоцитов, нормализуя их число, уменьшает концентрацию сосудистого фактора тромбопластинемии — фермента 5″ -нуклеотидазы, повышая антиагрегационный индекс, нормализует уровень плазменных факторов — протромбина, фибриногена, растворимых комплексов фибрин-мономера и фибринолиза — антитром-бина-Ш).

6. При клинико-лабораторном контроле за состоянием реконвалесцентов рожи в течении 12-месячного диспансерного наблюдения результаты озонотерапии указывают на сокращение случаев формирования рецидивов болезни после первичной формы в 1,8 раз и частоты обострений при хронической рецидивирующей форме — в 2,2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных рожей в острый период заболевания рекомендуется использовать комплекс доступных и информативных тестов, характеризующих гемокоагуля-ционные нарушения (определение активности фермента б'-нуклеотидазы, числа тромбоцитов, тромбоцитарного фактора-4, концентрации протромбина и фибриногена, растворимых комплексов фибрин-мономера, антитромбина-Ш), дисбаланс в оксидантно-антиоксидантной системе (содержание гидроперекисей липидов и малонового диальдегида, антиоксидантных ферментов каталазы и пероксидазы) и степень эндогенной интоксикации (по лейкоцитарному индексу интоксикации) для оценки состояния тяжести инфекционного процесса, эффективности корригирующей патогенетической терапии и прогнозирования формирования рецидивов болезни.

2. В качестве метода метаболической коррекции в острый период рожи при среднетяжелом и тяжелом течении рекомендуется (в стационарных и амбулаторных условиях) озонотерапия, ускоряющая процесс выздоравления (при среднетяжелом течении на 2,36+0,48 дня, при тяжелом — на 3,81+0,79 дня) и способствующая сокращению рецидивов болезни в 2,3 раза. Курс озонотерапии состоит из 5 процедур внутривенных капельных инфузий озонированного 0,9% раствора хлорида натрия в объеме 200 мл (скорость введения 80−120 капель в минуту, 30−40 минут), проводимых ежедневно. Озонированный раствор готовится непосредственно перед инфузией. Для этого через стандартный флакон в течение 15 минут пропускается озонокислородная смесь, до достижения концентрации озона в растворе 4,12+0,09 мкг/мл. Отбор больных на лечение должен включать проведение пробной однократной инфузии озонированного физиологического раствора для исключения индивидуальных реакций. Противопоказания для назначения системной озонотерапии при роже ограничиваются общими противопоказаниями, выработанными для медицинского озона и описанными в литературе. Системную озонотерапию желательно проводить под контролем уровня, содержания продуктов перекисного окисления липидов (гидроперекисей липидов и малонового диальдегида), активности антиоксидантной системы, особенно ферментативного звена (каталазы, пероксидазы) в динамике болезни (до и после лечения).

Считаю своим долгом выразить большую, сердечную благодарность и признательность руководителю работы заведующему кафедрой инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета (КГМУ) Вильдану Хайруллаевичу Фазылову за предложенную тему, постоянное внимание, неоценимую помощь на всех этапах работы.

От всей души благодарю сотрудников ЦНИЛ КГМУ и ведущего научного сотрудника доктора биологических наук Илдарию Хайрулловну Валееву за консультативную и техническую помощь в проведении биохимических исследований.

Искренняя благодарность сотрудникам кафедры инфекционных болезней КГМУ, коллективу городской клинической инфекционной больницы им. проф. А. Ф. Агафонова главному врачу Вахиту Ахатовичу Саматову, заведующей отделением № 2 Зульфие Лукмановне Хамидуллиной за товарищескую помощь, поддержку и ценные советы, полученные в ходе моей работы.