Медикаментозная и хирургическая профилактика послеоперационного спайкообразования

Проблема лечения спаечной болезни занимает хирургов с конца XVIII века. В' 1793 году немецкий морфолог Хунтер в своем труде «Кровь, воспаление и огнестрельные раны» описал три случая спаек кишечника, развившихся после огнестрельного ранения в брюшную полость. В России одной из первых фундаментальных работ, посвященных спайкам брюшной полости, является труд П. Добровольского «О болезни именуемой илеус» (1838). Де сятью годами позже Н. И. Пирогов выполнил первую известную нам операцию по поводу спаечной странгуляционной кишечной непроходимости. По мере увеличения количестваопераций в брюшной полости резко увеличилось число больных страдающих от развития спаек, что позволило сделать вывод о необходимости травмы брюшины, как пускового механизма спаечного процесса. В'1914 году Е. Пай ер ввел в клиническую практику понятие «спаечная болезнь».

Развитие1 спаечного процесса после хирургических операций встречается часто, но недостаточно осознается, как фактор значительного риска повторных операций (Ivasson и соавт., 1997), а также интраоперационных и послеоперационных осложнений и последствий, таких как энтеротомия (van der Krabben и соавт., 2000), обструкция тонкой кишки (Ellis, 1998), хронический болевой синдром в области таза (Howard, 1993; Duffy и diZerega, 1996) и бесплодие (Monk и соавт., 1994; Liakakos и соавт., 2001). Случаи повторного обращения многих пациентов в больницы по поводу осложнений, сопровождающих спаечный процесс, также являются существенной проблемой для организаций, осуществляющих хирургическое лечение и другое медицинское обслуживание, по" причине занятости коечных мест, стоимости лечения" (Ivarrson и соавт., 1997; Ray и соавт., 1998; Beck и соавт., 2000; Menzies и соавт., 2001), продолжительности наблюдения (Beck и соавт., 2000; Coleman и соавт., 2000), необходимости комплексного хирургического лечения (Beck и соавт., 2000; van der Krabben и соавт., 2000) и дополнительной нагрузки на очередь пациентов:

Этиологические факторы спайкообразования чрезвычайно разнообразны. Среди них можно выделить механические и физические повреждения серозных покровов, ишемию органов брюшной полости вследствие нарушения кровотока, попадание инородного материала в брюшную полость и инфекционное воспаление брюшины. Все перечисленные факторыв той или иной степени присутствуют во время выполнения хирургических операций, поэтому среди непосредственных причин, приводящих к развитию спаечного процесса в брюшной полости, на первом месте стоят оперативные вмешательства (Diamond и Freeman, 2001).

Роль инородных тел в образовании внутрибрюшных спаек не подвергается, сомнению, так как посредством таковых чужеродные частицы-изолируются* от свободной брюшной полости. Наиболее часто инородные тела попадают в брюшную полость во время. оперативных вмешательств — шовный материал,. тальк от перчаток, ворсины от марли, лигатуры, мелкие кусочки пищи и содержимое кишечника при перфорации, полых органов, а также лекарства, используемые для лечения перитонитов.

Важным этиологическим фактором спайкообразования признано внут-рибрюшное кровотечение. Воспалительная реакция в условиях гемоперито-неума принимает затяжной и прогрессирующий характер, а организация кровяных сгустков приводит к формированию грубых межорганных сращений в местах скопления свернувшейся крови:

Определенное место в образовании сращений занимает инфекция: Ее попадание в брюшную полость во. время операции или при прободении полых органов вызывает резкое воспаление брюшины. Вокруг очага воспаления подпаиваются пряди сальника, причем подавляющее большинство из них остаются фиксированными к определенному месту. Сальниковые спайки являются самыми частыми участниками спаечного процесса после перенесенного перитонита.

В’условиях инфицированной брюшной полости избыточному спайко-образованию способствует присоединение аллергического компонента со специфической: сенсибилизацией организма к тем или иным антителам.

Развитие спаечного процесса начинается во время операции и быстро^ прогрессирует. Ремезотелизация завершается к 5−7 дню, ноформирование спаек продолжаетсяесли поврежденные, поверхности соприкасаются друг сдругом (Holmdahl и соавт., 1997; diZerega и Campeau, 2001).

Часто для ликвидации осложнений, возникших в ходе спаечного процессабывает необходимо корригирующее оперативное лечениеоднако, дополнительное оперативное вмешательство способствует развитию новых спаек и восстановлению рассеченных спаек (Beck и соавт., 2000). До 93% пациентов, перенесших лапаротомию, имеют спайки, связанные с предшествующим оперативным вмешательством: (Menzies и Ellis, 1990). и у 85% они формируютсязаново после адгезиолиза: (Diamond и Freeman, 2001). Более тоговосстановившиеся спайки оказываются более плотнымиш являются более серьезной проблемой, чем впервые формирующиеся спайки (van der Krabben и соавт., 2000) ¦

По мере более интенсивного использования хирургического вмешательства в лечении гинекологических заболеваний (в частности — бесплодия), спайки: в настоящее время, представляют все более* серьезную проблему для гинекологовр (Еоуег и соавт., 2000) — Спайки в брюшной полости встречаются у 60−90% женщинперенесших обширные гинекологические операциии достигают 15−20% среди причин вторичного: бесплодия: (Mischeil и Davajan, 1991; Liakakos и соавт., 2001). Спайки также приводят к возникновению болевых ощущенийявляясь одной из наиболее частых причинболи в области таза у женщин (Mischell и Davajan, 1991; Howard, 1993; Duffy and diZerega;

1996; Diamond и Freeman, 2001). Более того, первоначальная операция в одной области может привести к возникновению спаек в другой, с исходом, например, у женщин после гинекологической операции, в развитие спаечного процесса между петлями тонкой кишки с ее обструкцией (Lower и соавт., 2000).

Исследование, проведенное Институтом хирургического и клинического изучения спаечного процесса (SCAR), было направлено на эпидемиологическое изучение послеоперационного спаечного процесса путем анализа клинических случаев повторных обращений 54 380 пациентов в медицинские учреждения Национальной шотландской службы здравоохранения в течение 10 лет после первичного открытого абдоминально-тазового оперативного вмешательства, проведенного в 1986 г. В исследование включали оценку влияния спаечного процесса, развившегося после первичной открытой гинекологической операции, в группе из 8849 женщин (Ellis и соавт., 1999; Lower и соавт., 2000). Результаты ясно показали, что клиническая тяжесть, распространенность спаечного процесса в случаях его послеоперационного развития, и относительный риск необходимости повторного лечения, значительны. В целом, более чем одна из трех женщин обращались за повторным лечением, в среднем, 1,9 раз в течение изученного 10-летнего периода для последующего оперативного вмешательства или по поводу возникновения нарушений, так или иначе связанных с развитием спаечного процесса (Lower и соавт., 2000).

Тогда как исследование, проведенное SCAR, с очевидностью продемонстрировало тяжесть спаечного процесса, связанного с открытыми гинекологическими операциями, данных касательно спаечного процесса после лапароскопических гинекологических операций в мировой литературе достаточно мало.

Внедрение новых методов профилактики послеоперационных спаек в практическое здравоохранение ранее было затруднено отсутствием адекватных методов оценки эффективности этих средств в клинике. Образование послеоперационных спаек оценивали в основном при повторных операциях, производимых по жизненным показаниям, а также по косвенным признакам: по результатам рентгенологического и обзорного ультразвукового исследования и по субъективным ощущениям пациентов.

Одним из путей профилактики образования послеоперационных спаек является не просто разработка наиболее рациональных методов оперативных вмешательств с использованием эндоскопической техники, лазеров, микрохирургических инструментов, электрои термокоагуляторов, более физиологичных шовных материалов и современных полимеров, но также поиск новых подходов к самой операции, основанных на соблюдении принципов ре-конструктивно-пластической хирургии.

В течение последних 20 лет интенсивно проводятся^ исследования по разработке и изучению эффективности различных противоспаечных средств барьерного типа, которые действуют благодаря трем механизмам: гидрофлотации, скольжению и механическому разделению поверхностей.

С целью профилактики процесса спайкообразования были предложены и апробированы многочисленные лекарственные средства, которые отличались по механизму действия, способу применения и эффективности. Это были кортикостероидные препараты, а также препараты, действующие на свертываемость крови, различные ферменты, гормоны, средства для создания искусственного асцита, противоспаечные барьеры и различные физиотерапевтические методы, что косвенно свидетельствует о сложности и разнообразии патогенеза образования послеоперационных спаек.

Учитывая, что спайки являются самым частым осложнением хирургического вмешательства на органах брюшной полости, а также то, что основным этиопатогенетическим звеном процесса является повреждение брюшины и организация соединительной ткани между ее листками, наиболее перспективной является разработка средств, разграничивающих раневые поверхности, а также разработка единых протоколов исследований по оценке эффективности противоспаечных барьеров.

Однаконесмотря на’применение, как эндоскопической техники, так и других новых методов оперативных вмешательств, частота образования послеоперационных спаек остается высокой и определяет большую актуальность этой проблемы в, хирургии. Цель исследования:

Уменьшение числа послеоперационных осложнений путем разработки и внедрения способа профилактики образования спаек в брюшной полости. Задачи исследования:

1. Проанализировать частоту образования спаек у больных после’открытых илапароскопических хирургических и гинекологических операций. Оценить трудоемкость этапа адгезиолиза при повторных операциях.

2. Отработать неинвазивные и инвазивные методики диагностики' абдоминальных спаек.

3. Оценить течение раннего послеоперационного периода у больных, которым применено новое барьерное средство для профилактики спайко-образования на предмет хирургических осложнений, аллергических и токсических реакций.

4. Оценить продолжительность разобщения перитонеальных поверхностей 4% раствором икодекстрина и динамику резорбции препарата из брюшной полости.

5. Оценить, эффективность 4% раствора икодекстрина в* профилактике образования послеоперационных спаек.

Научная новизна исследования.

Впервые, с использованием клинических инвазивных и неинвазивных способов, изучено влияние 4% икодекстрина на образование спаек после различных открытых и лапароскопических хирургических и гинекологических операций. Данное исследование позволило:

• Предложить и отработать методику ультразвуковой и кульдоскопиче-ской диагностики спайкообразования в раннем послеоперационном периоде.

• Выяснить эпидемиологию образования спаек после различных открытых и лапароскопических хирургических и гинекологических операций.

• Сравнить частоту образования послеоперационных спаек при отсутствии каких-либо* противоспаечных мероприятий, а также на фоне применения кристаллоидного и коллоидного раствора для разобщения пе-ритонеальных поверхностей.

• Доказать эффективность 4% раствора икодекстрина, по — сравнению с контролями, как средства профилактики спайкообразования. Практическая значимость исследования.

Данное исследование позволило:

• Улучшить качество диагностики послеоперационных спаек.

• Оптимизировать схему профилактики послеоперационного спайкообразования с учетом полученных сведений об эффективности исследованного препарата.

• Более объективно судить об эффективности проводимой профилактики, используя сочетание инвазивных и неинвазивных методов. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение 4% раствора икодекстрина позволяет уменьшить подпаивание петель тонкой кишки к срединному рубцу на 30−32% по сравнению с Рингер-лактатным раствором, что снижает риск послеоперационных осложнений.

2. Использование 4% раствора икодекстрина в сочетание с методиками лапароскопических операций в гинекологии уменьшает выраженность послеоперационного спаечного процесса в малом тазу, что приводит к и уменьшению появления синдрома «тазовых болей» и бесплодия.

Реализация результатов исследования и апробация работы.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Московского городского онкологического клинического диспансера № 1 г. Москвы, Дорожной клинической больницы им Н. А. Семашко на станции Люблино ОАО «РЖД», больницы Центросоюза РФ.

Основные положения работы и ее результаты доложены на X съезде Российского общества эндоскопических хирургов.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.

Объем и структура исследования.

Диссертация носит клинический характер. Она состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 112 страниц машинописного текста, 23 таблицы и 6 рисунков. Список использованной литературы включает в себя ссылки на 25 отечественных и 156 зарубежных источников.

выводы.

1. Наличие спаек увеличивало продолжительность операции в нашей серии, в среднем, на 21,5 мин. Непреднамеренная энтеротомия произошла в 3,8% случае при доступе в условиях спаечного процесса.

2. Методика ультразвуковой оценки амплитуды скольжения внутренностей со значением отсечки менее 1 см обладает 81% чувствительности и 91% специфичности в отношении диагностики абдоминальных спаек.

3. 4% раствор икодекстрина является безопасным препаратом: Он не влиял на заживление анастомозов, не потенцировал развитие послеоперационной внутрибрюшной и раневой инфекции, и не воздействовал на местный гемостаз. Количество хирургических осложнений в условиях применения препарата не превышало таковое в стандартных условиях.

4. За сутки по дренажу выделялось не более 30% объема 4% раствора икодекстрина. По данным ультразвукового исследования, через 96 часов после вливания в брюшной полости оставалось до 40% первоначально введенного объема 4% икодекстрина. Таким образом, клинически значимый объем препарата сохранялся в брюшной полости более 4 сут. при отсутствии дренажа и более 3 сут. в случаях, когда брюшная полость дренировалась в течение 1 сут.

5. В наших клинических группах 4% раствор икодекстрина уменьшал* образование первичных абдоминальных спаек после открытых общехирургических операций на 30−37% и обеспечивал уменьшение выраженности спаечного процесса в малом тазу на 30−34% после лапароскопического адгезиолиза. Это позволяет рекомендовать препарат к широкому клиническому применению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Применение 4% раствора икодекстрина для профилактики спайкообразования состоит из двух этапов — промывания и вливания. При лапароскопии это делается следующим образом. Используется стандартная лапароскопическая система для промывания/аспирации. Орошение операционного поля производится из расчета около 100 мл 4% икодекстрина на каждые 30 мин. операции. Еще 100 мл раствора используется для промывания места операции в ее конце. После завершения операции все манипуляционные троакары извлекаются, проколы ушиваются, если установлен дренаж — то он пережимается. Параумбиликальный троакар извлекается последним, в горизонтальном положении операционного стола. Перед извлечением параумбиликального троакара, через него, с помощью инструмента для промывания/аспирации в область операции вливается 1000 мл 4% раствора икодекстрина. Параумбили- -кальный доступ ушивается. Дренаж открывается в послеоперационной палате.

При лапаротомии 4% икодекстрин применяется так же, как и любой другой промывной раствор. Орошение операционногополя производится из расчета около 100 мл раствора на каждые 30 мин. операции. Еще 100 мл препарата используется для промывания места операции в ее конце. К мешку с препаратом присоединяется стандартная система для внутривенных вливаний. Фильтр и разъем Ьиег отрезаются для получения гладкой трубки, которая перекрывается* зажимом. Конец трубки вводится в-рану. Лапаротомия ушивается до трубки. Перед затягиванием последних лигатур, установленные дренажи пережимаются, открывается зажим системы для внутривенных вливаний, и начинается вливание раствора икодекстрина. Затем трубка извлекаетсяи брюшная полость окончательно ушивается после вливания 1000 мл препарата.

2. Наиболее приемлемыми методами мониторинга процесса образования-спаек являются ультразвуковое исследование по предложенной методике, и минимально инвазивные вмешательства — релапароскопия и кульдоскопия (трансвагинальная лапароскопия).

3-. Критериями диагностики и определения эффективности противоспаеч-ного действия препаратов могут служить: процентное отличие частоты успеха, который определялся, как уменьшение числа спаек на 3 локализации или на 30% (критерий FDA) — балльная оценка распространенности и характера спаечного процесса по предложенной нами схемебалльная оценка по системе Американского общества фертильности (AFS), ультразвуковая оценка спаек.

4. Методика ультразвуковой диагностики спаечного процесса состоит в определении амплитуды скольжения внутренностей, как продольной дистанции, которую проходят петли кишечника или сальник при нормальном, форсированном цикле вдох-выдох, а также при мануальной компрессии брюшной стенки. Положительным семиотическим критерием обнаружения спаек является амплитуда скольжения органов <1 см. *.

Когда имеет место прямолинейное движение двух точек наблюдения, признак считается негативнымтогда как если движений нет, или они имеют угловой характер, признак считается положительным, несмотря на амплитуду движений.

Ультразвуковое исследование выполняется в положении пациентов на спине датчиком 7−7,5 МГц над околопупочной областью. Наблюдение проводится продольно и поперечно в течение нескольких дыхательных циклов между границами передней брюшной стенки и аорто-кавального комплекса, с целью выявления стабильного эхогенного фокуса, соответствующего либо сальнику, либо кишкерасстояние, которое этот фокус проходит (в продольной плоскости) записывается, как скольжение внутренностей. Измерения движений абдоминальных внутренностей могут производиться как непосредственно в контакте с париетальной брюшиной, так и на более глубоком уровне.

5. 4% раствор икодекстрина уменьшает образование первичных абдоминальных спаек после открытых общехирургических операций на 3037% и обеспечивает уменьшение выраженности спаечного процесса в малом тазу на 30−34% после лапароскопического адгезиолиза, что дает основания рекомендовать препарат к широкому клиническому применению.