Исследование эффективности методов ликворостаза при хирургии основания черепа (клинико-экспериментальное исследование)

Актуальность проблемы.

В настоящее время существует множество базальных доступов, которые обеспечивают возможность радикального удаления опухолей кавернозного синуса, ската, яремного отверстия и других локализаций, еще недавно считавшихся «недоступными». Отмечая несомненные преимущества базальных доступов с достижением хорошего функционального результата и радикального решения хирургических задач, нейрохирурги столкнулись с проблемой развития послеоперационной ликвореи. Это связано с тем, что современные базаль-ные доступы предусматривают резекцию структур основания черепа с неизбежным вторжением в воздухоносные полости, создавая сообщения субарах-ноидального пространства с наружной средой.

Согласно данным разных авторов, частота послеоперационной ликвореи составляет от 1 до 20% (Белов А.И., 2000; Алексеев С. Н. с соавт., 2002; Када-шев Б.А. с соавт., 2002; Черебилло В. Ю. с соавт., 2003; Linskey М.Е. et al., 1990; Sen С. et al., 1993; Janecka I.P., 1994). Даже относительно низкая частота ликвореи, которая варьируется в пределах 2−4%, может привести к значительному продлению периода госпитализации пациентов, а также к таким грозным осложнениям, как менингит, который возникает приблизительно в 5−25% случаев (Bryce G.E. et al, 1991; Symon L, Pell M.F., 1991; Ebersold M J. et al, 1992; Nutik S. L, Korol H. W, 1995; Costantino P.D., Wolpoe M. E, 1999; William T. C, Martin H. W, 1993).

Зависимость частоты послеоперационной ликвореи от различных факторов отражена в ряде исследований (Black P.M. et al, 1987; Sen C. N, Sekhar L. N, 1993; Costantino P.D., Wolpoe M. E, 1999; Seiler R. W, Mariani L, 2000; Kelly D.F. et al, 2001; Cappabianca P. et al, 2002; Santamarta D. et al, 2003 и др.). Однако, эти работы не нашли дальнейшего развития для оптимизации этапа предоперационного планирования, оценки степени риска и соответственно выбора эффективного метода предотвращения послеоперационной ликвореи.

После вмешательств на основании черепа, одним из основных этапов является обязательная реконструкция послеоперационных дефектов, направленная на герметизацию ликворных пространств, изоляцию внутричерепного содержимого от воздухоносных полостей и восстановлению костных дефектов.

За последние 30 лет предложено множество пластических материалов (Mayfield F.H., 1980; Horowitz J.H. etal., 1984; Cantore G. et al., 1987; SekharL.N. et al., 1992; Yamagata S. et al., 1993; Ohbayashi N. et al., 1994; Parizek J. et al., 1996; 1997; Warren W.L. et al., 2000; Kelly D.F. et al., 2001 и др.), широко стали применят биологические клеящие композиции (Белов А.И., 2000; Черекаев В. А. с соавт., 2004; Waldbaur Н., Fahlbusch R., 1986; Symon L., Pell M.F., 1991; Menovsky Т. et al., 2002), достигнут значительный прогресс в пластической хирургии (Тиглиев Г. С. с соавт., 1994; Чиссов В. И. с соавт., 1997; Умеренков А. Г., 1997; Белоусов А. Е., 1998; Миланов Н. О., 1998; Белов А. И., 2000; Yamamoto Y. et al., 1995; Schwartz M.S. et al., 1999). Тем не менее, герметизация твердой мозговой оболочки (ТМО) остается сложной и до сих пор нерешенной проблемой (Costantino P.D. et al., 2001). Сложности герметизации ТМО при хирургии основания черепа связаны анатомическими особенностями этой зоны и техническими трудностями работы в глубокой и узкой ране. В этих условиях наложить швы часто невозможно, и поэтому герметизация ТМО остается большой проблемой даже с развитием микрохирургической техники.

Анализируя большой арсенал существующих трансплантатов и их положительные качества, следует отметить, что применение аутотрансплантатов в хирургии основания черепа является «золотым стандартом» (Tachibana Е. et al., 2002). Для герметизации ТМО на основании черепа чаше всего применяются фасция, надкостница или жировой аутотрансплантат. Недостаточно изученными остаются герметизирующие свойства и закономерности приживления этих трансплантатов. Малоизученной остается и динамика изменений, происходящих в самом трансплантате в отдаленном периоде после операции.

Предотвращение послеоперационной ликвореи составляет комплекс мероприятии, включающих в себя не только реконструкцию основания черепа, но и целенаправленную последующую организацию послеоперационного ведения пациента. Одним из важных компонентов послеоперационного ведения является наружное люмбальное дренирование ликвора (Белов А.И., 2000; Шкарубо, А Н. с соавт., 2004; Черекаев В. А. с соавт., 2004; Dagi T.F., Eugene D.G., 1988; Freije J.E. et al., 1992; Sen C.N., Sekhar L. N-., 1993; Yamakami I. et al., 1996). Вместе с тем, применение системы наружного дренирования может привести к таким осложнениям, как пневмоцефалия, менингит и гипердренаж (Graf С. et al., 1981), Roland P. S. et al., 1992; Grady R.E. et al., 1999; Bloch J., Regli L., 2003). Ha сегодняшний день не сформулированы общепринятые показания к применению системы наружного дренирования в качестве метода предотвращения ликвореи.

Таким образом, при наличии внушительного арсенала существующих способов профилактики послеоперационной ликвореи, в настоящее время нет единой концепции, обеспечивающей дифференцированный подход к выбору эффективных лечебных мероприятии, направленных на достижение гарантированного предотвращения развития ликвореи.

Все вышеизложенное подчеркивает актуальность проблемы послеоперационной ликвореи и вызывает необходимость разработки и усовершенствования методов профилактики этого осложнения.

Цель исследования Усовершенствовать тактику предоперационного планирования методов предотвращения и оптимального лечения ликвореи при хирургии основания черепа.

Задачи исследования.

1. Проанализировать факторы, определяющие риск развития послеоперационной ликвореи, и выработать объективные критерии оценки их значимости.

2. На экспериментальной модели обосновать целесообразность применения жирового и фасциального аутотрансплантатов для герметизации дефектов твердой мозговой оболочки.

3. С учетом данных экспериментального исследования и их сопоставления с результатами прогнозирования риска развития послеоперационной лик-вореи, разработать дифференцированный алгоритм применения методов ликво-ростаза и усовершенствовать хирургическую технику реконструкции дефектов основания черепа.

4. Оценить результаты эффективности примененных методов ликвороста-за у больных с различными дефектами основания черепа.

5. Определить динамику изменений жирового аутотрансплатата у оперированных больных.

Научная новизна Созданная экспериментальная модель изучения послеоперационной лик-вореи и выявленные закономерности заживления жировых и фасциальных аутотрансплантатов применяемых для пластики дефектов твердой мозговой оболочки, обеспечивают возможность выбора оптимального метода герметизации путей истечения ликвора, сформированных после оперативных вмешательств на базальных отделах черепа.

Выделенные четыре анатомические зоны основания черепа четко отражают формирование путей ликворотока. Следовательно, при локализации послеоперационных дефектов в переднецентральной и заднелатеральной зонах имеется более высокий риск развития ликвореи. Дефекты, локализованные в латеральной и задней зонах, характеризуются менее высоким риском развития ликвореи.

Разработанная шкала оценки факторов риска и предложенный алгоритм дифференцированного применения методов ликворостаза создают возможности максимально эффективного предотвращения и лечения ликвореи у больных с патологическими процессами основания черепа.

Практическая значимость Предложенная и апробированная шкала оценки риска развития послеоперационной ликвореи позволяет с высокой точностью определить степень риска развития ликвореи в послеоперационном периоде.

С внедрением в практику разработанного в эксперименте применения свободного жирового аутотрансплантата появилась возможность надежной герметизации сложных дефектов твердой мозговой оболочки на основании черепа, предотвращая развитие послеоперационной ликвореи.

Разработанные алгоритмы дифференцированного применения методов ликворостаза, включающие реконструкцию дефектов основания черепа и тактику послеоперационного ведения больных, создают условия в наибольшей степени обеспечивающие возможность значительного снижения частоты возникновения ликвореи и достижения устойчивых положительных результатов.

Послеоперационное магнитно-резонансно-томографическое исследование жирового аутотрансплантата, примененного для пластики дефектов основания черепа, представляет возможность с высокой степенью достоверности определить динамику его трансформации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Развитие послеоперационной ликвореи является результатом не только наличия анатомических дефектов основания черепа, но и присутствия ряда факторов риска, способствующих возникновению ликвореи.

2. Придание весового значения в баллах основным факторам риска с количественным их анализом, обеспечивает возможность определения степени риска развития ликвореи и выбора оптимального метода ликворостаза.

3. Дифференцированное применение методов ликворостаза основанное на принципе их комплексного сочетания по мере нарастания степени риска развития ликвореи обеспечивает возможность значительного снижения частоты послеоперационной ликвореи.

4. Магнитно-резонансно-томографическое исследование является методом выбора оценки жизнеспособности жирового аутотрансплантата.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практическую работу нейрохирургического отделения № 1 и Центра челюстно-лицевой и пластической хирургии Городской многопрофильной больницы № 2 (Санкт-Петербург), а также в педагогический процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы Основные положения диссертации изложены в 7 печатных работах, одна из которых в журнале «Медицинская визуализация» (2005). Материалы диссертации доложены и обсуждены на VII Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004) — XV Annual Meeting of the North American Skull Base Society (USA, New Orleans, 2004) — XVI Annual Meeting of the North American Skull Base Society (Canada, Toronto, 2005) — Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005) — Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2005).

Объем и структура работы Работа изложена на 212 страницах. Диссертация включает 35 таблиц, 78 рисунков, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы

включает 357 источников, из них 92 отечественных и 265 зарубежных авторов.

170 ВЫВОДЫ.

1. Достоверными факторами риска развития ликвореи являются:

• перенесенные операции и проведенная лучевая терапия в зоне предполагаемого вмешательства;

• предоперационная гидроцефалия;

• размеры опухоли;

• интенсивность интраоперационной ликвореи;

• доступность дефекта твердой мозговой оболочки для герметизации;

• формирование нескольких путей ликворотока в зоне хирургического доступа.

2. Применение шкалы балльной оценки факторов риска обеспечивает возможность высокой степени достоверности прогнозирования развития послеоперационной ликвореи. Суммарная оценка 5 баллов и меньше соответствует минимальному риску, 6−10 баллов — умеренному риску, 11 баллов и большемаксимальному риску.

3. Согласно данным экспериментального исследования применение жирового аутотрансплантата с целью герметизации дефектов твердой мозговой оболочки является более эффективным, чем использование фасции. Применение жирового аутотрансплантата обеспечивает наибольшую герметичность и прочность уже в раннем послеоперационном периоде, при этом отсутствие закрывающего трансплантат васкуляризированного лоскута мало влияет на репа-ративные процессы. Уже через 7 дней после операции жировая ткань васкуля-ризируется от окружающих тканей.

4. Рациональное сочетание приемов и методов ликворостаза определяется объективными критериями риска ликвореи:

•применение только жирового аутотрансплантата эффективно в случаях минимального риска (5 баллов и меньше);

• применение жирового аутотрансплантата в сочетании с фибрин-тромбиновым клеем более надежно и оправдано в случаях умеренного риска (6−10 баллов);

• сочетание этих мер с временным наружным дренированием спинномозговой жидкости целесообразно у категории больных с максимальным риском (11 баллов и больше).

5. Дифференцированное применение методов ликворостаза в соответствии со степенью риска развития ликвореи обеспечивает возможность снижения частоты послеоперационной ликвореи при переднецентральных дефектах до 5,4%, а при заднелатеральных дефектах — от 9,8% до 2,1% (р<0,05).

6. Трансформация жирового аутотрансплантата, примененного для пластики послеоперационных дефектов основания черепа, может быть эффективно оценена по данным магнитно-резонансно-томографического исследования в динамике. Через месяц происходит сокращение в размерах в среднем до 72,9%, а через 1 год — до 39,6%, при этом в 96% случаев остается жизнеспособным.