Возможности оптимизации лечения населения, проживающего вне региональных административных центров, при остеомиелите

Актуальность темы

исследования. Достижения современной травматологии и ортопедии очевидны. Вместе с тем, результаты оказания медицинской помощи пострадавшим от травм и больным заболеваниями системы опоры и движения нередко оказываются неудовлетворительными (Ю.М.Батрак и соавт., 1996; В. И. Шевцов, 2001; П. Г. Ромашов, Е. А. Ермаков, 2002; Н. В. Корнилов, 2002, 2004; Г. А. Оноприенко и соавт., 2005; В. Ю. Семенов, 2006; С. П. Миронов и соавт., 2007; К.В.Ып^ег et а1., 2000; В. Б. Олуепз е! а1., 2007). Одной из причин неэффективных лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших при травмах являются гнойные осложнения, среди которых остеомиелит диагностируется в 3−24% наблюдений после открытых переломов, в 0,2−7% случаев — после хирургического лечения закрытых переломов и в 9−15% при огнестрельных переломах костей (А.В.Каплан и соавт., 1985; В. А. Соколов и соавт., 1996; Ю. А. Амирасланов и соавт., 2004; Т. Р. Тогаев и соавт., 2004; Н. А. Ефименко и соавт., 2007; В. М. Шаповалов, А. Г. Овденко, 2008; М. КИаШс! (Л а1., 2003; Е. ШоЬпбоп ег а1., 2007; А. Тгашриг, ЧУ^ттегИ, 2008).

Широкое использование в современной медицине долговременных им-плантатов, наряду с очевидными преимуществами их применения, в то же время способствовало росту частоты инфицирования в области эндопротезов крупных суставов от 1,0 до 9,6% (К.М.Шерепо, 1999; Ф. Ю. Засульский и соавт., 2003; И. Ф. Ахтямов, И. И. Кузьмин, 2006; КХ. Оатп, А.Б.НапзБеп, 1995; М. Бгапк et а1., 2008). Остеомиелит бедра и таза является наиболее тяжелым осложнением при эндопротезировании тазобедренного сустава (А.В.Рак.и соавт., 2007; С. А. Линник и соавт., 2008).

Рецидивы остеомиелита отмечаются в 20−30% случаев, что приводит к высокой частоте вторичных ампутаций и функциональной неполноценности конечности в 10,3−57% наблюдений (А.В.Каплан и соавт., 1985; Г. Д. Никитин и соавт., 2000; Ю. А. Амирасланов и соавт., 2004; М. Ш^ос! ег а1., 2003). Рубцовые изменения мягких тканей пораженного сегмента при остеомиелите отмечаются в 56,6% клинических наблюдений, а стойкие контрактуры суставов в 8,5% случаев (В.Г.Виноградов, 1986).

Чаще чем в каждом втором наблюдении больные остеомиелитом признаются инвалидами и находятся на государственном обеспечении (Ю.А.Амирасланов, В. Митиш, 1996; А. А. Останин, 1999; А. А. Кутин, Н. И. Мосиенко, 2000; Р. М. Тихилов и соавт., 2008).

Большинство пациентов с остеомиелитом — люди трудоспособного возраста (И.Д.Канорский, 1983; Г. Д. Никитин и соавт., 2000; Л. И. Биличенко и соавт., 2006).

Процесс лечения больных хроническим остеомиелитом нередко осуществляется месяцы и годы (А.М.Аранович и соавт., 1999; Г. Д. Никитин и соавт., 2002; З. И. Уразгильдеев и соавт., 2002; Ю. А. Амирасланов и соавт., 2004). По этой причине особое значение при анализе результатов лечения пациентов с остеомиелитом придается условиям оказания медицинской помощи таким пациентам. По данным ряда авторов, эти условия у населения, проживающего вне региональных административных центров, существенно отличаются от таковых у жителей мегаполисов и городов, представляющих собой административные центры субъектов РФ (В.В.Цыбульский, 2002; Н. Ф. Герасименко, О. Ю. Александрова, 2003; Ю. Л. Шевченко, 2004; А. П. Бутаев, 2007; А. Н. Ткаченко, 2008; Е. В. Зиновьев, 2008). Президент России Д. А. Медведев особо обращает внимание на существование диспропорции в медицинском обеспечении города и села (П.Сидибе, 2008). У населения провинции отмечаются особенности клинической картины заболеваний костно-мышечной системы, в том числе остеомиелита и травм (П.Г.Ромашов, Е. А. Ермаков, 2002; Л. А. Петрушин, 2006). При этом возможности специалистов разных муниципальных учреждений здравоохранения (МУЗ) в лечении таких пациентов — неоднозначны, а взгляды провинциальных хирургов в отношении оказания медицинской помощи больным ортопедотравматологического профиля отличаются консерватизмом (К.Н.Мовчан и соавт., 2006; И. М. Пичхадзе, К. А. Кузьменков, 2006; И. В. Борозда, 2006). В специализированных лечебных учреждениях крупных городов имеются большие возможности в плане достижения отличных и хороших результатов при лечении больных остеомиелитом (Ю.А.Амирасланов и соавт., 2004; А. В. Рак и соавт., 2007; С. А. Линник и соавт., 2008; А. Н. Ткаченко, 2008). В частности, по данным С. А. Линника с соавт. (2008), результаты лечения пациентов с остеомиелитом в ЛПУ столичных мегаполисов существенно отличаются от таковых в МУЗ провинциальных территорий. Вместе с тем, почти 50% населения России проживает вне региональных административных центров (В.В.Путин, 2003), а каждый третий россиянин является жителем сельской местности (Р.Марданов, 2004). Поэтому, изучение особенностей оказания медицинской помощи при остеомиелите населению, проживающему вне региональных административных центров, является актуальной проблемой медицинской науки и практики.

Цель исследования: улучшить результаты оказания медицинской помощи больным остеомиелитом, проживающим вне региональных административных центров.

Задачи исследования.

1 .Изучить результаты оказания медицинской помощи жителям провинции при остеомиелите в лечебных учреждениях разного лицензионного ранга.

2.Выявить основные причины неудовлетворительных результатов лечения больных остеомиелитом, проживающих вне региональных административных центров.

3.Определить основные технологические пути улучшения результатов оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при остеомиелите.

4.0босновать основные организационные пути улучшения результатов лечения при остеомиелите населения, проживающего вне региональных административных центров.

5.Разработать алгоритм оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при остеомиелите.

Научная новизна исследования.

В работе впервые показаны результаты оказания медицинской помощи при остеомиелите населению субъекта Российской Федерации с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях, с учетом ранга лечебно-профилактических учреждений, где осуществлялось лечение пациентов.

Продемонстрировано, что больные остеомиелитом, проживающие в провинции, обследование и лечение, в основном, проходят в муниципальных учреждениях здравоохранения по месту жительства.

Доказано, что наиболее эффективное оказание медицинской помощи жителям провинции с остеомиелитом возможно при ее осуществлении в специализированных ортопедо-травматологических подразделениях лечебно-профилактических учреждений, начиная с регионального уровня (головное лечебно-профилактическое учреждение региона, региональные специализированные медицинские учреждения, федеральные специализированные медицинские учреждения)^.

Установлено, что внедрение в деятельность специалистов муниципальных учреждений здравоохранения высокотехнологичных методов" лечения пациентов с остеомиелитом в настоящее время нельзя рассматривать перспективным. Высокотехнологичное ортопедо-травматологическое • лечение больных" остеомиелитом, проживающих в провинции, целесообразноосуществлять в. головном лечебно-профилактическом учреждении региона: и в федеральных специализированных медицинских учреждениях, где имеются высококвалифицированные специалисты, надлежащее оборудование, организационные и технологические возможности для диспансерного наблюдения, лечения и реабилитации пациентов данного контингента.

Впервые сформулированы положения, отражающие место и роль муниципальных учреждений здравоохранения в системе оказания травматоло-го-ортопедической помощи при остеомиелите населению малых городов и сельских поселений.

Практическая значимость работы.

Установлено, что на фоне разных возможностей оказания медицинской помощи при остеомиелите у населения, проживающего в малых городах и региональных административных центров, уровень ее доступности и качества может оказываться высоким независимо от места проживания пациентов при надлежащей организации лечебно-диагностического процесса.

Продемонстрированы большие возможности использования современных высокотехнологичных методов мышечной и мышечно-костной пластики при остеомиелите у жителей провинции в условиях головного лечебно-профилактического учреждения региона и федеральных специализированных медицинских учреждениях.

Доказано, что высокая частота неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи при остеомиелите населению, проживающему в малых городах и населенных пунктах сельской местности, обусловлена не только неадекватным оснащением и недостаточным опытом специалистов муниципальных учреждений здравоохранения, но и неэффективной системой организации медицинской помощи жителям провинции при данном заболевании.

Обоснование места и роли федеральных специализированных медицинских учреждений в системе оказания медицинской помощи приостеомиелите, жителям сельской местности позволило научно аргументировать, необходимость совершенствования организации оказания травматолого-ортопедической помощи в отдельном субъекте Российской Федерации с учетом максимального привлечения к оказанию медицинской помощи специалистов федеральных специализированных медицинских учреждений.

Рассмотрены возможности дифференцированного подхода к лечению жителей провинции при остеомиелите с использованием стационар-замещающих форм ведения таких пациентов.

Определена роль амбулаторно-поликлинического этапа оказания медицинской помощи жителям провинции при остеомиелите.

Положения, выносимые на защиту.

1. Система обследования, лечения и реабилитации пациентов с остеомиелитом в провинциальных больницах менее эффективна, чем в лечебно-профилактических учреждениях крупных городов, что обусловливает более низкую частоту положительных результатов лечения больных остеомиелитом, проживающих в малых городах и сельских поселениях, в муниципальных учреждениях здравоохранения по месту жительства.

2. Непосредственные причины неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи населению с преимущественным проживанием вне региональных административных центров при остеомиелите заключаются в: дефиците специалистов-травматологов в провинции (6 на 100 ООО населения) — преимущественном лечением пациентов с остеомиелитом в муниципальных учреждениях здравоохранения (в 87,1% случаев) — низкой эффективности системы диспансеризации населенияограниченной доступности оказания высокотехнологичных видов хирургической помощи больным остеомиелитом, проживающим в провинции, в государственных и федеральных учреждениях здравоохранения.

3. Технологически улучшить результаты лечения у жителей малых городов и сельских поселений при остеомиелите можно путями: широкого внедрения в практическую деятельность травматологов-ортопедов методов костной и костно-мышечной пластикиприменением препаратов — стимуляторов репаративного остеогенезаиспользования современных технологий физиотерапевтического лечения.

4. Организационно улучшение результатов оказания медицинской помощи больным остеомиелитом, преимущественно проживающим вне региональных административных центров, может быть осуществлено путем создания системы обеспечения населения высокотехнологичными видами медицинской помощи на основе повышения взаимодействия администраторов лечебно-профилактических учреждений разного лицензионного ранга.

5. Алгоритм оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при остеомиелите не может быть однозначным. Критериями дифференциации последовательности лечебно-диагностических мероприятий при лечении больных остеомиелитом, проживающих в провинции, являются: возраст пациентов, ранг лечебно-профилактического учреждения, характер патологического процесса, эффективность проводимого ранее лечения и т. д.

Апробация и реализация результатов работы.

Материалы исследований доложены и обсуждены на: Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ «Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2006) — научно-практических геронто-логических конференциях, посвященных памяти Э. С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2006, 2007) — VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007) — VII1 Международной научно-практической конференции «Искусственное питание и ин-фузионная терапия больных в медицине, критических состояний» (Великий Новгород, 2007) — V науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007) — Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007) — II съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2007) — VII Конгрессе Российского артроско-пического общества (Москва, 2007) — Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 90-летию образования первой в России кафедры травматологии (Санкт-Петербург, 2008) — XII и XIII Всерос. национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007, 2008) — IX Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении (Санкт-Петербург, 2009) — науч.-практ. конф. хирургов Центрального федерального округа «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009).

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах: госпитальной хирургии института медицинского образования ГОУ ВПО «Новгородский Государственный Университет им. Ярослава Мудрого Федерального агентства по образованию», хирургии им. Н. Д. Монастырского ГОУ.

ДПО «Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" — травматологии и ортопедии с курсом военно-полевой хирургии и стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия им. И. И. Мечникова Росздрава».

Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений ряда медицинских учреждений здравоохранения Ленинградской, Новгородской и Орловской областей, ГУЗ «Александровская городская больница» Санкт-Петербурга, ГУЗ «Санкт-Петербургский Госпиталь для ветеранов войн».

По теме диссертации опубликованы 19 печатных работ, среди которых 2 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 2 приложений. Работа содержит 39 таблиц и 37 рисун.

141 ВЫВОДЫ.

1. Положительные результаты оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при остеомиелите отмечаются в 61,5— 83,5% наблюдений. Неудовлетворительные результаты констатируются: в муниципальных учреждениях здравоохранения — в 38,5% клинических наблюдений, в головном лечебно-профилактическом учреждении региона — в 20,2% и в федеральных специализированных медицинских учреждениях — в 16,5% случаев.

2. Неэффективность лечебно-диагностических мероприятий при хроническом остеомиелите у населения провинции обусловливается: преимущественным (в 87,1%) лечением пациентов в муниципальных учреждениях здравоохранениямногоэтапными госпитализациями больныхотсутствием дифференцированного подхода при лечении осложненных форм хронического остеомиелитанеоднозначностью систем организации лечебно-диагностического процесса в разных регионах Российской Федерациисложностью соблюдения преемственности при лечении данной категории пациентовограниченными возможностями в транспортной доступности жителей сельской местности к специализированным многопрофильным лечебным учреждениям, осуществляющим высокотехнологичные виды медицинской помощи.

3. Основным технологическим путем улучшения результатов лечения жителей малых городов при остеомиелите может быть более широкое внедрение в практику современных реконструктивно-пластических методов, выполняемых в федеральных и региональных медицинских учреждениях. Это позволяет уменьшить число рецидивов заболевания до 5%. Использование элементов высокотехнологичных хирургических методик, при остеомиелите в муниципальных больницах — нецелесообразно. Эффективность лечения больных с остеомиелитом, перенесших высокотёхнологичные виды хирургических вмешательств, может быть существенно повышена за счет совершенствования мероприятий медицинской реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства пациентов.

4. Недостатки в организации оказания специализированной медицинской помощи при остеомиелите населению, проживающему вне региональных административных центров, в большинстве случаев наблюдаются на этапе деятельности специалистов лечебных учреждений муниципального уровня и обусловливаются: дефицитом специалистов надлежащей квалификации в провинциальных больницах, недостаточным взаимодействием между сотрудниками лечебных учреждений муниципального, регионального и федерального ранга, а также отсутствием должного контроля со стороны органов управления здравоохранением разных уровней за эффективностью системы отбора и направления жителей провинции на лечение с использованием высоких технологий. Эффективные организационно-управленческие решения позволяют в 3 раза увеличить госпитализацию больных хроническим остеомиелитом в региональные и федеральные специализированные медицинские учреждения.

5. Алгоритм оказания травматолого-ортопедической помощи при остеомиелите населению, проживающему вне региональных административных центров, должен предусматривать взаимодополняющее взаимодействие специалистов лечебно-профилактических учреждений муниципального, регионального и федерального уровней. Основная роль в этом процессе должна принадлежать головному лечебно-профилактическому учреждению региона и учреждениям федерального ранга, на базе которыхцелесообразно осуществлять высокотехнологичное лечение и проводить медико-социальную экспертизу. Реабилитационные мероприятия пациентам с остеомиелитом должны осуществляться в муниципальных медицинских учреждениях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью мониторинга учета результатов лечения больных остеомиелитом, проживающих в провинции, целесообразно создание единого регистра данной категории пациентов с использованием современных средств сопровождения диспансерного и лечебно-диагностического процессов, что позволит улучшить их качество.

2. Для более рационального хирургического лечения больных хроническим остеомиелитом длинных костей, осложненного ложными суставами, в условиях муниципальных учреждений здравоохранения целесообразно использование метода секторальной резекции очага остеомиелита с последующей пластикой костных дефектов по Илизарову.

3. Для уменьшения интенсивности болевого синдрома и степени выраженности отека мягких тканей после операции, в комплексном лечении больных с хроническим остеомиелитом в условиях муниципальных учреждений здравоохранения, целесообразно применение сверхнизкочастотного магнитного поля по методике тренирующей стресс-терапии.

4. В целях оптимизации репаративного остеогенеза в костных дефектах у больных хроническим остеомиелитом, целесообразно использование губки, полученной из полисахарида «Хитозан».

5. Усовершенствование системы сбора, учета, хранения и анализа данных о пациентах с остеомиелитом, нуждающихся в оказании высокотехнологичных видов травматолого-ортопедической помощи, должно осуществляться при наличии эффективной организационной структуры обеспечивающей госпитализацию пациентов в клиники федерального подчинения.

6. Для улучшения результатов оказания* медицинской помощи больным остеомиелитом необходима разработка и внедрение медико-экономических стана дартов. обследования и лечения данной категории граждан на всех этапах их медицинского обеспечения.