Гендерные и социально-поведенческие аспекты предупреждения ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркопотребителей

Как и в других случаях, от недостаточного и потому дурно используемого знания есть лишь одна защита — знание более полное.

Станислав Лем Польский врач, писатель и философ Род. 12.9.1921.

Актуальность работы определяется динамикой распространения инъекционного наркопотребления и ВИЧ-инфекции в мире и России, тяжелыми социально-экономическими последствиями распространения ВИЧ, низким охватом инъекционных наркопотребителей лечебно-профилактическими мероприятиями наркологической службы и недостаточным знанием тендерных и социально-поведенческих детерминант инъекционного наркопотребления, связанного с риском инфицирования ВРИ.

Существует мнение, что рост употребления наркотиков в целом и инъекционного наркопотребления, в частности, связан с урбанизацией населения, обуславливающей утрату старых и обретение новых социальных связей [Короленко Ц.П., Загоруйко Е. Н., 2002; МсКее М., 2004], развитием международного наркобизнеса [Stimson G.V., 2000], быстрыми социально-экономическими изменениями качества жизни населения [Dehne K.L. &Kobyshcha Yu., 2000; МсКее М., 2004] и недостатком информации о социально-культурных механизмах, регулирующих применение различных психоактивных веществ [Зинберг Н., 2002; Cunningham J. &Condon J.R., 1996; Reeves M.J. et al., 1997].

Многие исследования причин роста инъекционного наркопотребления в мире и России были сфокусированы на описании индивидуальных особенностей наркопотребителей [Козлов А.А., Бузина Т. С., 1999; Штакельберг О. Ю., 1999; Raunsaville B.J. et al., 1982; Blatt S.J., et al., 1984; Weiss R.D., Mirin S.M., 1986], а также тендерных [Рохлина М.Л., Мохначев С. О., 2002], социальных [Atlani L. et al., 2000; Mejia I.E., 2002], поведенческих [Protopopov A. A., Zaporozhets O.L., 1997; Somlai A.M. et al., 2002], финансовоэкономических [ДеЖарле Д.С., 1999] и правовых [Butler W.E., 2003] аспектов инъекционного наркопотребления. Те же исследования, в которых предпринимались попытки комплексно оценить влияние нескольких факторов, существенно различались по глубине проведенного анализа [Фонд «Возвращение», 1999; ЗинбергН., 2002; Bogdanov S. et al., 2003].

По мнению отечественных и международных экспертов, Россия в настоящее время переживает неконтролируемую эпидемию ВИЧ/СПИДа, основная особенность которой состоит в том, что большинство случаев заболевания вызваны инъекционным употреблением наркотиков на фоне уменьшения численности российского населения [Рюль К. и соавт., 2002; Михайлова Ю. В., 2005].

Среди факторов риска заражения ВИЧ-инфекцией особое значение придают совместному использованию инъекционного инструментария [Des Jarlais D. С. et al., 1997; Bui T.D. et al., 2001; Ostrovski D., 2003] и сексуальным отношениям без использования барьерных средств предохранения (презервативов) [Halperin D.T., 1999; Atlani L. et al., 2000; Miller M. et al, 2001; Somlai A.M. et al., 2002]. При обилии данных о высокой уязвимости инъекционных наркопотребителей к ВИЧ-инфекции, об основных причинах распространения ВИЧ в этой популяции, имеется недостаток работ, изучающих индивидуальные и средовые факторы уязвимости наркопотребителей к ВИЧ. Цель работы Изучить социально-психологические аспекты инъекционного и сексуального поведения потребителей инъекционных наркотиков и факторы среды, связанные с риском инфицирования ВИЧ-инфекцией. Для этого были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить тендерные, социально-экономические, поведенческие и психологические характеристики инъекционных наркопотребителей Москвы и Московской области;

2. Определить психологические и ситуационные особенности принятия риска в различных когортах инъекционных наркопотребителей;

3. Оценить частоту использования различных источников шприцев у наркопотребителей;

4. Провести анализ обращаемости инъекционных наркопотребителей в учреждения наркологического профиля и выделить факторы, препятствующие их охвату лечебно-профилактическими мероприятиями.

Научная новизна На основе изучения обширного материала, включившего 249 человек, описаны характеристики инъекционного и сексуального поведения, связанного с риском инфицирования ВИЧ. Апробирована технология вовлечения инъекционных наркопотребителей в исследовательский процесс через лиц одного с ними круга. Изучены источники шприцев и частота использования каждого из них наркопотребителями. Определены тендерные и социально-поведенческие различия в практике инъекционного наркопотребления и сексуальном поведении, обуславливающие риск ВИЧ-инфицирования наркопотребителей, а также тендерные различия в их обращаемости в учреждения наркологического профиля. Выявлены индивидуальные, ситуационные и средовые факторы риска ВИЧ-инфицирования у наркопотребителей, осуществляющих инъекции с разной частотой. Практическая значимость Результаты работы позволили представить информацию о социально-поведенческих и психологических характеристиках инъекционных наркопотребителей, имеющих значение для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий наркологической службы в отношении потребителей наркотиков. Разработан и апробирован методический аппарат для мониторинга поведения инъекционных наркопотребителей и эффективности у них профилактических мероприятий. Выработаны предложения по повышению эффективности работы государственных наркологических учреждений в сфере выявления инъекционных наркопотребителей и предупреждения распространения ВИЧ-инфекции среди них. Определены пути взаимодействия государственных и общественных организаций при оказании помощи инъекционным наркопотребителям. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре психиатрии ГИУВ МО РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В развитии инъекционного наркопотребления, связанного с риском инфицирования ВИЧ, наряду с длительностью приема наркотиков имеют значение такие факторы, как пол наркопотребителей, их психологические характеристики, в частности, готовность к принятию поведенческого риска, частота употребления инъекционных наркотиков, состав наиболее значимого социального окружения и рынок наркотиков.

2. Пол наркопотребителей определяет существенные различия в мотивации на прекращение употребления инъекционных наркотиков, обращаемости в лечебно-профилактические учреждения наркологического профиля, участии в религиозных мероприятиях и уязвимости к инфекциям, передаваемым половым путем.

3. Несмотря на выраженную мотивацию к избеганию риска, проявляющуюся в меньшем количестве сексуальных партнеров, вследствие относительной финансовой необеспеченности и достоверно более редком использовании барьерных средств предохранения, женщины более уязвимы к ВИЧ и другим инфекциям, передаваемым половым путем.

4. Рынок наркотиков для лиц с эпизодическим наркопотреблением выступает наиболее серьезным фактором риска инфицирования ВИЧ, в то время как для наркопотребителей с высокой частотой инъекций ключевым фактором риска заражения ВИЧ становится изменение поведения, обусловленное ростом толерантности и выражающееся в пренебрежении к здоровью, в частности, более частым обращением за шприцами к сомнительным источникам.

Апробация работы Основные положения диссертации были представлены на XIV Международной конференции по СПИДу в Барселоне 7−12 июля 2002; в докладе на 4 Европейской конференции по методам и результатам социально-поведенческих исследований в области СПИДа в Вильнюсе 19−21 сентября 2002; в выступлении на конференции «Взаимодействие государственных и общественных организаций в реализации национальной стратегии борьбы с ВИЧ/СПИД в Московской области» в Мытищинском районе Московской области 29 ноября 2002; на 2й Международной научно-практической конференции «Проблема инфекции в клинической медицине» в Санкт-Петербурге 5−6 декабря 2002; на совещании с участием представителей кафедр психиатрии, философии, военной токсикологии и медицинской защиты Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации 7 октября 2005 и на заседании проблемной комиссии по вопросам зависимости Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института имени В. М. Бехтерева 10 ноября 2005. По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ, из них 8 в международных научных изданиях.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, из которых 132 страницы основного текста и 18 страниц — список литературы, приложение к диссертации занимает 18 страниц. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (222 наименования, из них 140 на иностранных языках) и приложения. Числовой материал исследования представлен в 50 таблицах. Приложение к диссертации содержит опросник, использованный для сбора информации.

5. Выводы.

1. Характер наркопотребления у женщин носит менее злокачественный характер. Они чаще употребляют наркотики эпизодически и стремятся делать это с использованием стерильных шприцев. Женщины были более мотивированы на прекращение употребления наркотиков.

2. Социальные характеристики потребительниц наркотиков отличались более благоприятными свойствами по сравнению с таковыми у мужчин. В социальном окружении женщин было меньше лиц, употребляющих наркотики и больше тех, кто не употреблял никаких психоактивных веществ. В три раза больше женщин по сравнению с мужчинами одновременно учились и работали.

3. В отличии от мужчин, женщины по своей базовой мотивации несклонны принимать поведенческий риск. Однако, относительная финансовая необеспеченность женщин и низкая частота использования барьерных средств предохранения, несмотря на достоверно более низкое число сексуальных партнеров, способствуют их более высокой уязвимости к ВИЧ и другим инфекциям, передаваемым половым путем.

4. Для лиц с эпизодическим наркопотреблением рынок наркотиков выступает наиболее серьезным фактором риска инфицирования ВИЧ, в то время как для наркопотребителей с высокой частотой инъекций ключевым фактором риска заражения ВИЧ становится изменение поведения, обусловленное ростом толерантности и выражающееся в пренебрежении к здоровью, в частности, более частым обращением за шприцами к сомнительным источникам.

5. Для большинства инъекционных наркопотребителей доступ к стерильным шприцам через аптечную сеть ограничен страхом задержания милицией и последующих проблем. Потребность в шприцах наркопотребители стремятся компенсировать через источники сомнительного происхождения.

6. Низкая обращаемость наркопотребителей за наркологической помощью свидетельствует об их распространенном недоверии к возможностям учреждений этого профиля. Распространенное недобровольное тестирование на ВИЧ в этой популяции снижает доверие к лечебным учреждениям и не способствует получению обратной связи от реципиентов наркологических услуг.

7. Необходимо усилить работу наркологической службы в плане расширения профессиональных контактов с наркопотребителями, с целью восстановления доверия к наркологической службе, за которым может последовать вовлечение наркопотребителей в программы реабилитации. Для этого следует расширить спектр услуг для этой категории населения, в том числе за счет обмена использованных шприцев на стерильные.

4.

Заключение

Интенсивность развития международного наркобизнеса в значительной степени определяется спросом на наркотические вещества. По оценкам Программы ООН по международному контролю над наркотиками (ЮНДКП), в 1998;2000 годах ежегодно около 185 миллионов человек в мире употребляли наркотики, из которых около 147 миллионов являлись потребителями каннабиса, 33 миллионов — амфетаминов, 13 миллионов — кокаина, 7 миллионов — экстази и 13 миллионов — опиатов, из которых около 9 миллионов составили потребители героина. Эти оценки не являются суммарными, поскольку значительная часть потребителей употребляет несколько наркотиков на протяжении отчётного периода [Global Illicit Drug Trends, 2002].

Сегодня в мире наиболее известны два географических региона, занимающихся незаконным производством опиума и его производных. Это «Золотой треугольник» в Юго-Восточной Азии, охватывающий холмистые районы между Таиландом, Лаосом и Бирмой, и в Юго-Западной Азии «Золотой полумесяц» — в горах между Пакистаном, Афганистаном и Ираном. По оценкам, сделанным в середине 1980;х, эти районы производили около 150 тонн чистого героина в год. Чтобы оценить масштаб такого производства в тот период следует указать, что объём потребляемого героина в год в Европе составлял около 20 тонн, а для наполнения наркорынка всей Северной Америки было достаточно 10 тонн наркотика [Drugs and British Society, 1987 с. 42]. В 1991 году объём произведённых в «Золотом треугольнике» производных опиума оценивался почти в 3Л мировой продукции опиума [Stimson GV, 1994]. Согласно данным ЮНДКП, в 1999 году производство героина в мире возросло на треть по сравнению с 1998 годом и составило 560 тонн [Global Illicit Drug Trends, 2000]. Благодаря введению официального запрета на культивирование опиумного мака в Афганистане в 2001 году, глобальное производство опиума снизилось на 2/3 по сравнению с 2000 годом, однако ненадолго и уже через два года объем производимых наркотиков превысил показатели 1999 года [Global Illicit Drug Trends, 2002].

Столь высокая прибыльность торговли наркотиками в отсутствии всесторонней государственной информационной стратегии, которая бы полноценно охватывала весь комплекс последствий распространения употребления наркотиков, формирует благоприятную почву для недоверия к многочисленным заявлениям об успехах борьбы с наркотиками. Кроме прибыльности наркобизнеса, важными социальными факторами роста наркопотребления по нашему мнению выступают фактор бедности и продолжающаяся урбанизация населения России.

Согласно данным Всероссийской переписи населения 2002 года на территории России проживают более 160 национальностей и этнических групп [Перепись населения, 2002], длительное совместное проживание которых способствовало формированию новых относительно близких культурных стереотипов. В XIX—XX вв.еках этому способствовало особое положение русского языка, как механизма распространения политического влияния России на сопредельные государства и средства повседневного общения населения. Следует также отметить, что в условиях низкой плотности населения и слабой развитости коммуникационной инфраструктуры историко-культурное развитие Российских народов проходило в относительной изоляции от устойчивого влияния других культур.

Особое значение на формирование культуры оказывала бедность значительной части населения, которая, по мнению историков медицины, существовала на всем протяжении истории государства [Васильев К.Г. и Сегал А. Е., 1960].

Бедность населения нам представляется фактором риска в эпидемическом распространении моделей поведения, сопровождаемых утратой контроля за своим здоровьем, и повышением уязвимости к другим неблагоприятным социальным факторам. Огромная смертность в России в XIX веке от эпидемических болезней, привлекала к себе внимание передовых отечественных врачей. Так, 8 января 1886 года при Медицинском Совете Министерства внутренних дел была создана Комиссия по улучшению санитарных условий и уменьшению смертности в России. Председателем Комиссии был назначен С. П. Боткин, поэтому в историю русской медицины она вошла под именем «Боткинской комиссии». Комиссия ставила целью разработать проект мероприятий по улучшению санитарного состояния страны и снижению заболеваемости и смертности. В результате почти трех лет работы Комиссией был собран обширный материал, демонстрирующий социально-экономическую природу причин неблагоприятной эпидемической ситуации. Собираемый Комиссией материал регулярно публиковался в журнале «Международная клиника» за 1886 и 1887 год. Комиссией был предложен ряд научно-обоснованных мер, введение которых не состоялось вследствие многочисленных административных барьеров и политической отсталости лиц, от которых зависело принятие решений [Васильев К.Г. и Сегал А. Е., 1960, с. 222].

Быстрые политико-экономические изменения в середине 1990;х годов в частности выразились в продолжении урбанизации населения, увеличении его внутрии межстрановой миграции, а также разрушении государственной системы предоставления услуг в различных областях экономики, в т. ч. в социальной сфере. Они также способствовали существенному качественному и количественному изменению спроса на рынке рабочей силы: многие профессии, подготовка по которым продолжалась «по инерции» в рамках государственного планирования, оказались невостребованными рынком труда.

Продолжающаяся урбанизация населения способствовала росту спроса на трудоустройство в крупных городах, что в условиях неразвитого рынка предложений снижало шансы большинства соискателей. Длительная неспособность к профессиональной реализации взрослого населения страны, которая бы сопровождалась адекватным уровнем материальной компенсации, на индивидуальном уровне вызывала стресс-реакцию, которая при превышении индивидуального порога переносимости, приводила к социальной и физической дезадаптации. Изменения в субъективном восприятии себя и мира, проявляющиеся через изменение соотнесенности себя с элементами культуры общины или популяции, сопровождались разрывом семейных связей и связей между поколениями: молодой части населения, возможно, в силу продолжающегося индивидуального развития было легче измениться в быстро изменяющихся условиях, чем их родителям.

Интересно проследить насколько интенсивно происходил рост населения городов в начале XX века, поскольку это имеет значение для пояснения нашего тезиса об урбанизации, как факторе риска в утрате контроля над употреблением психоактивных веществ. Так, в городах Европейской части России в 1863 году насчитывалось 6 миллионов человек, а в 1907 — уже 12 миллионов, общий рост населения в стране за это время составил 53%, при этом сельское население увеличилось на 48%, а городское — на 97% [Васильев К.Г. и Сегал А. Е., 1960, с. 214]. В последующие годы (с 1926 года по 2002) городское население России увеличилось в 4 раза и сегодня каждый пятый житель страны проживает в 13 городах с населением более 1 миллиона человек [Перепись населения, 2002]. Мы считаем, что процесс урбанизации в России не завершен и сегодня. В этом положении мы полемизируем с мнением, опубликованным на интернет странице www. perepis2002.ru Федеральной службы статистики (www.gks.ru). Это мнение основано на том факте, что доля городского населения в 2002 году не изменилась с 1989 года, составив 73%. Мы считаем, что отсутствие изменения показателя доли городского населения определяется не тем, что процесс урбанизации в России завершен (многие факторы, как, например, «маятниковая» сезонная и дневная миграция населения между крупными городами и окружающими сельскими населенными пунктами свидетельствуют об этом и способны искажать данные), но тем, что в период, с 1989 по 2002 год увеличилась смертность населения.

Это подтверждается и данными Федеральной службы статистики: «По сравнению с 1989 г. численность населения уменьшилась на 1.8 млн. человек, в том числе в городских поселениях на 1,6 млн. человек, в сельской местностина 0,2 млн. человек» [там же].

За последние годы количество стран, в которых отмечается инъекционное употребление наркотиков, возросло с 80 в 1992 году до 134 в 1999. Динамику распространения инъекционного наркопотребления в мире за последние годы иллюстрируют данные таблицы 48: