Возможности профилактики прогрессирования атеросклероза у больных ИБС после стентирования коронарных артерий

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. Летальность и частота развития нефатального инфаркта миокарда составляют 2−3% в год (АСС/АНА, 2003). Кроме того, заболевание сопровождается значительным снижением качества жизни больных. В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и, в частности, ИБС растет, а по смертности от них Россия находится на одном из первых мест в мире (Бокерия Л.А., Гудкова Р. Г., 1998; Марцевич С. Ю., Кутишенко Н. П., 2002), что обусловливает необходимость использования врачами современных и эффективных методов ее лечения и профилактики.

Лечение ИБС нередко представляет большие трудности, что определяет актуальность проблемы. Трудности лечения обусловлены как разнообразием клинических форм ИБС, стадий болезни, вариантов ее течения, осложнений, так и многочисленностью лекарственных препаратов. Одним из основных видов лечения ишемической болезни сердца и острого инфаркта миокарда (ОИМ) является операция прямой реваскуляризации. Сначала ее осуществляли с помощью тромболитической терапии при ОИМ, операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и маммарно-коронарного шунтирования, затем транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (КА) и стентирования.

В течение 20 лет, начиная с 1977 года, методика КА интенсивно развивалась и совершенствовалась. Большая популярность этого метода лечения привела к резкому количественному увеличению процедур, и к началу 90-х годов в США и Западной Европе они превысили число операций АКШ (к середине 90-х годов в США — 600 000 в год) (Sigwart V., Bertrand М., Serruys P., 1996; Elezi S. et al., 1998; Mazeika P. et al., 1998; Toda, K. et al.,.

2002). В Российской Федерации в 2004 г. сердечно-сосудистые заболевания были причиной более чем половины всех случаев смерти — 895,4 (56,1%) на 1596,0 случаев из расчета на 100 000 населения, причем смертность от ИБС составила 426,8 (26,7%) случаев (Бокерия Л.А., 2005).

При ангиопластике коронарной артерии механизм дилатации заключается в следующем: происходит фрагментация атеросклеротической бляшки раздутым баллоном и выдавливание фрагментированных элементов в глубокие слои сосудистой стенки через надрывы оболочки интимы. Это приводит к выходу содержимого атеросклеротической бляшки в сосудистое русло и активизацию эндотелиальных клеток, тромбоцитов, макрофагов и фибробластов в ответ на повреждение. Результатом запущенного каскада реакций (с участием клеточных элементов сосудистой стенки, свертывающей и противосвертывающей системы крови, системы мононуклеарных фагоцитов) является пролиферация и миграция гладкомышечных клеток, формирование неоинтимы и сужение просвета артерии. Применение в последние годы стентов с лекарственным покрытием резко уменьшило частоту развития рестенозов (Fischman D. et al., 1999; Serruys P. et al., 1999).

Несмотря на устранение клинико-определяющих стенозов коронарных артерий и уменьшение процента развития рестенозов, проблема возврата стенокардии и повторных инфарктов миокарда после реваскуляризации существует, так как дальнейшее развитие атеросклероза остается.

Множественность поражения коронарных артерий является признаком агрессивного течения атеросклероза. Прогрессирование коронарного атеросклероза тесно связано с уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности. В нескольких исследованиях (REVERSAL, MIRACL, PROVT-IT, 2001) было показано, что агрессивное снижение уровня ЛПНП замедляет прогрессирование или вызывает обратное развитие атеросклероза коронарных артерий.

Многочисленные рандомизированные исследования по первичной и вторичной профилактике атеросклероза показали действенные эффекты некоторых медикаментов, в частности статинов. Было доказано, что терапия статинами позволила достоверно снизить риск смерти и вероятность развития острого инфаркта миокарда у больных после баллонной ангиопластики коронарных артерий (Serruys P. et al., 1999), увеличить выживаемость и достоверно уменьшить необходимость в повторной процедуре реваскуляризации в течение 6 месяцев наблюдения (Walter D. et al., 2000). Через 4 года после ангиопластики у пациентов, принимавших статины, количество неблагоприятных событий таких, как смерть, острый инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование или повторные процедуры ангиопластики было на 22% меньше по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо (Van Vliet A., van Thiel G., Huismen R., 1995). По мнению Aronow H. и соавт. (2001), влияние статинов на смертность, не влияло на риск развития повторного инфаркта миокарда и необходимость проведения повторной процедуры реваскуляризации.

Заметное увеличение применения интервенционной реваскуляризации миокарда в лечении больных ИБС, использование различных видов стентов, расширение показаний КА со стентированием у более тяжелой категории больных диктует более пристального изучения эффективности стентирования в ближайшем и отдаленном периодах. Отдельно следует выделить пациентов ИБС с множественным поражением коронарных артерий, то есть у лиц с агрессивным течением атеросклероза.

Исходя из вышесказанного, ЦЕЛЬЮ нашего исследования явилось определить факторы риска прогрессирования атеросклероза после эндоваскулярного вмешательства у больных ИБС и изучить роль статинов в их медикаментозной профилактике.

В ЗАДАЧИ исследования входило:

1 .Изучить функциональное состояние миокарда после коронарной ангиопластики и стентирования коронарных артерий при многососудистом поражении.

2.Оценить роль прогрессирования атеросклероза коронарных артерий как причину возврата стенокардии после коронарной ангиопластики со стентированием.

3.Определить роль статинов в профилактике прогрессирования атеросклероза у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий.

Научная новизна. В настоящей работе оценка ближайших и отдаленных результатов стентирования коронарных артерий при множественном поражении коронарного русла у больных ИБС проведена в двух основных аспектах: 1. анализ эффективности эндоваскулярного лечения этой категории пациентов и 2. выявление возможных факторов риска прогрессирования атеросклероза как причины рецидива стенокардии после успешной коронарной ангиопластики.

Впервые в нашей стране получены данные, что при использовании стентов с антипролиферативным покрытием в сроки до 12 месяцев в качестве основной причины рецидива стенокардии и/или других проявлений коронарной недостаточности выступает прогрессирование атеросклероза. В отдаленном периоде после вмешательства прогрессирование атеросклероза является ведущей причиной возврата симптомов заболевания независимо от вида имплантированных стентов.

Впервые в России проведено исследование на основании которого доказано, что основными факторами риска дальнейшего прогрессирования атеросклероза после успешного эндоваскулярного лечения являются: высокий уровень общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), нарушение соотношение ЛПНП и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), положительный результат стресс-ЭхоКГ, отсутствие лечения статинами, поражение ПМЖВ, острый инфаркт миокарда. Кроме того, на фоне регулярной и адекватной терапии статинами после коронарной ангиопластики при всех прочих равных условиях (функциональный класс стенокардии, объем поражения коронарного русла, объем вмешательства по количеству реваскуляризированных артерий и имплантированных стентов) наблюдалось значительно меньше случаев возврата стенокардии, связанных с появлением новых гемодинамически значимых сужений в сосудах сердца по сравнению с контрольной группой.

Практическая значимость: Полученные данные позволяют прогнозировать результаты лечения у пациентов ИБС с многососудистым поражением коронарного русла. Эндоваскулярное лечение при множественном поражении коронарных артерий может быть альтернативой хирургической реваскуляризации миокарда. При наличии высокого риска операции коронарная ангиопластика со стентированием являются одним из методов оптимальной помощи больным ИБС. В отдаленные сроки после стентирования возможно развитие прогрессирования атеросклероза у больных ИБС с множественным поражением коронарных артерий, однако это никак не связано с наличием исходного множественного поражения коронарных артерий,^{модифицированными} факторами риска атеросклероза (наследственность, мужской пол, возраст и т. д.), а больше имеет значение такие факторы как дислипидемия, количество стентированных артерий, нестабильность коронарного кровообращения, фракция выброса. Применение статинов связано с меньшим развитием прогрессирования атеросклероза после стентирования.

Положения выносимые на защиту: У больных ИБС с множественным поражением сосудов сердца стентирование коронарных артерий приводит к значительному повышению его функциональных резервов, проявляющихся улучшением сократимости миокарда, повышением толерантности к физической нагрузке и увеличением общего времени стресс-теста.

В течение первого года наблюдения рецидив стенокардии преимущественно обусловлен развитием рестенозов, независимо от вида использованных стентов (с антипролиферативным покрытием и «непокрытых» стентов) — в небольшом количестве случаев возврат симптомов стенокардии связан с прогрессированием атеросклероза. Для более отдаленных сроков наблюдения в качестве основной причины возврата стенокардии на первый план выступает прогрессирование атеросклероза.

Вид имплантированных стентов и их количество не влияют на прогрессирование атеросклероза после эндоваскулярного вмешательстванаиболее значимыми факторами риска дальнейшего усугубления этого процесса являются гиперхолестеринемия, дислипидемия, отказ от ингибиторов ГМГ-коА редуктазы, острый инфаркт миокарда.

Больные ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий после имплантации стентов имеют меньшую вероятность возврата стенокардии и повторной реваскуляризации в случае систематического приема статинов.

ВЫВОДЫ.

Вывод 1. Функциональное состояние миокарда у больных ИБС с множественным поражением коронарных артерий после стентирования характеризуется улучшением сократимости миокарда левого желудочка (ФВ увеличивается с 54,9 ± 2,7% до 61,3 ± 1,8%), увеличением толерантности к физической нагрузке (с 1,5 ± 0,13 до 2,7 ± 0,25 ступеней).

Вывод 2. В течение первого года наблюдения (в среднем 10,8 ± 0,35 мес) рецидив стенокардии преимущественно был обусловлен развитием рестенозов при использовании различных стентов («непокрытых» — 28%, с лекарственным покрытием — 7%, при их сочетании — 22%), и только в 7% случаев обусловлен прогрессированием атеросклероза. На втором году наблюдения (в среднем 26,7 ±1,2 мес) причиной возврата стенокардии в 5% было развитие рестенозов и в 22% - прогрессирование атеросклероза.

Вывод 3. По результатам исследования прогрессирование атеросклероза после эндоваскулярного вмешательства не зависит от вида и количества имплантированных стентов. Наиболее значимыми факторами риска прогрессирования атеросклероза являются гиперхолестеринемия (=7,04, р=0,01), дислипидемия (%≅2,05, р=0,01), отказ от ингибиторов ГМГ-коА редуктазы (х" =6,03, р=0,01).

Вывод 4. Больные ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий после имплантации стентов в случае систематического приема статинов имеют меньшую частоту возврата стенокардии и потребность в повторной реваскуляризации: в группе больных, принимавших статины частота прогрессирования атеросклероза составила 6% против 28% в группе пациентов, не принимавших статины (р=0,022).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплекс медикаментозной терапии после стентирования коронарных артерий наряду с антиагрегантами, ингибиторами АПФ следует включать холестеринснижающие препараты (статины) в адекватных и эффективных дозах, особенно у больных с агрессивным течением заболевания (множественное поражение, острый инфаркт миокарда, сниженная сократимость левого желудочка, атерогенная дислипидемия).

2. Для своевременного выявления признаков рестенозов и/или прогрессирования атеросклероза у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий после эндоваскулярного вмешательства необходимо проводить полную неинвазивную диагностику каждые 3 месяца.

3. Ишемия миокарда, документированная при стресс-эхокардиографии у больных ИБС после стентирования коронарных артерий, является прямым показанием к проведению коронарографии для решения дальнейшей тактики лечения.

4. Контрольное ангиографическое исследование после стентирования коронарных артерий у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий следует проводить через 6 месяцев при имплантации «непокрытых» стентов и через 8−12 месяцев — при имплантации стентов с лекарственным покрытием.