Возрастные особенности протезирования с использованием внутрикостных имплантатов

Актуальность исследования.

Частичная или полная потеря зубов встречается наиболее часто в возрасте 60 лет и старше. Пожилой возраст определяет главную особенность и сложность ортопедического лечения этой. группы больных в связи со снижением адаптационных возможностей организма [Калинина Н.В., 1989; Жулев E.H., 1995]. Ортопедическое лечение людей пожилого и старческого возраста требует учета психического и соматического статуса этих пациентов в целом, а также состояния органов и тканей полости рта и зубочелюстной системы вследствие появления в них возрастных изменений и нарушений. Нередко длительное отсутствие зубов приводит к развитию дисфункции и парафункции жевательных и мимических мышц и изменениям височно-нижнечелюстного сустава. Возникновение большинства названных нарушений находится в неразрывной связи' с состоянием окклюзии (изменения в соотношении челюстей, снижение высоты прикуса, выдвижение нижней челюсти и т. п.), устранение которых возможно лишь после адекватного и рационального протезирования [Копейкин В.Н. и соавт., 1992].

Однако многие больные при получении информации от врача-ортопеда стоматолога о протезировании съемными пластиночными протезами отказываются от такого ортопедического лечения.

Альтернативным и перспективным решением задачи ортопедического лечения пациентов, в том числе и пожилого возраста, является применение дентальной имплантации, отвечающей возрастающим функциональным и эстетическим требованиям [Канатов В.А., 1991; Кулаков A.A., 1997; Лосев Ф. Ф., 2000; Гветадзе Р. Ш., 1991; Albrektsson Т., Lekholm U., 1986].

При этом до настоящего времени остается актуальной проблемой решение вопросов, связанных с увеличением длительности функционирования имплантатов и фиксируемых на них зубных протезов. Основными условиями долговременного функционирования зубных протезов с опорой на внутрикостные имплантаты, особенно у пациентов пожилого возраста, является изучение качества, объема и структуры костной ткани альвеолярного гребня в области имплантации [Балуда И.В., 1990; Суров О. Н., 1993; Матвеева А. И. и соавт., 1999; Zarb G.A., 199'6- Hobkirk J. A, 1998; Ruruhling A., 1999]. Актуальность протезирования с учетом индивидуальных особенностей структуры костной ткани пародонта и надкостнично-слизистого слоя возрастает при использовании имплантатов различных типоразмеров, а также в связи с разработкой методики применения ранней функциональной нагрузки на имплантаты и изучением течения репаративных процессов в костной ткани вокруг них, что имеет важное значение для прогнозирования отдаленных результатов ортопедического лечения с использованием внутрикостных имплантатов [Трезубов В.Н. и соавт., 1999; Шарин А. Н., 2000; Жусев А. И., Ремов А. Ю., 2002; Fox S.C. et al., 1990; Singer A., Serfaty V., 1996].

Комплексное обследование по изучению функционального ¡-состояния тканей в области имплантации в отдаленные сроки позволит обосновать и сформулировать основные прогностические критерии результатов ортопедического лечения больных пожилого возраста с использованием имплантатов, а также поиск новых способов лечения и профилактики развития осложнений после имплантации и связанное с этим повышение эффективности ортопедического лечения вторичной адентии, что легло в основу наших исследований.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения пациентов пожилого возраста путем протезирования с применением внутрикостных имплантатов.

— Задачи исследования.

1. Выявить анатомо-топографические особенности строения кости верхней и нижней челюстей при определении показаний к проведению имплантации у пациентов пожилого возраста с частичной вторичной адентией.

2. Изучить состояние тканей полости рта до и после постановки имплантатов и последующего протезирования у пациентов пожилого возраста с частичной вторичной адентией.

3. Разработать методику проведения ортопедического лечения пациентов пожилого возраста с частичной вторичной адентией с применением внутрикостных имплантатов.

4. Провести анализ отдаленных результатов и осложнений после проведения имплантации и последующего протезирования пациентов пожилого возраста.

5. Разработать практические рекомендации по прогнозированию, диспансерному наблюдению и уходу за протезами, фиксированными на внутрикостных имплйнтатах у пациентов пожилого возраста.

Научная новизна работы.

Впервые показано, что у пациентов пожилого возраста при частичной вторичной адентии помимо неравномерной атрофии беззубого альвеолярного отростка кости наблюдаются существенные изменения состояния слизистой оболочки полости рта и надкостницы, выражающиеся в достоверном уменьшении толщины слизисто-надкостничного слоя.

Разработана методика обследования ортопедических пациентов пожилого возраста с использованием клинических и инструментальных методов.

Разработаны варианты установки имплантатов, учитывающие степень и локализацию атрофии кости и слизисто-надкостничного лоскута и тип протезной конструкции у пациентов пожилого возраста.

Впервые у пациентов пожилого возраста предложена методика ультразвуковой эхоостеометрии для оценки функционального состояния костной ткани и внутрикостных имплантатов, позволяющая прогнозировать эффективность ортопедического лечения.

Разработана методика формирования окюпозионной поверхности зубных протезов с применением артикулятора BIO ART 4000.

Обосновано применение у пациентов пожилого возраста временных несъемных протезов с жевательной поверхностью из эластической пластмассы, позволяющих обеспечить раннюю умеренную функциональную нагрузку на ткани имплантационного ложа.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования способствуют успешному решению вопросов диагностики, планирования и лечения пожилых пациентов с дефектами зубных рядов с использованием внутрикостных имплантатов.

Создана методика комплексного обследования нуждающихся в ортопедическом лечении пациентов пожилого возраста, включающая клинические и инструментальные методы исследования до и после проведения внутрикостной имплантации в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

Разработана методика протезирования металлопластмассовыми и металлокерамическими протезами с обязательным использованием временных пластмассовых протезов с жевательной поверхностью из эластической пластмассы и учетом индивидуальных движений нижней челюсти при формировании окклюзионной поверхности постоянных зубных протезов в артикуляторе.

Проведен анализ ошибок и осложнений после имплантации с целью прогнозирования результатов протезирования, на основании которого разработаны практические рекомендации, улучшающие исходы протезирования на внутрикостных имплантатах, что подтверждает медикосоциальную и экономическую значимость проведенного исследования.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу Ленинградской областной и Санкт-Петербургской городской стоматологических поликлиник, а также используется в учебном процессе на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова и стоматологическом факультете медицинского образовательного учреждения Новгородского Государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Анатомо-топографические особенности зубочелюстной системы у пациентов пожилого возраста с частичной • вторичной адентией, выражающиеся в неравномерной атрофии костной ткани альвеолярного отростка и уменьшении толщины слизисто-надкостничного слоя, являются основополагающими факторами при определении показаний к проведению имплантации.

2. Оценка состояния тканей протезного ложа на основании комплексного обследования пациентов пожилого возраста с применением эхоостеометрии способствует рациональному планированию, прогнозированию и анализу результатов дентальной имплантации.

3. Применение внутрикостных имплантатов в качестве опоры мостовидных протезов и использование временных несъемных протезов у пациентов пожилого возраста с частичной вторичной адентией позволяет повысить эффективность протезирования и снизить количество осложнений.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы и подано 2 рационализаторских предложения.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества стоматологов (2001), международной научно-практической конференции (г. Севастополь, 2005), научной конференции, посвященной геронтологическим проблемам в стоматологии (г. Великий Новгород, 2006 г.) и 11-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (г. Санкт-Петербург, 2006).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 192 источников (91 отечественных и 101 зарубежных). Результаты исследования представлены в 8 таблицах. Работа иллюстрирована 7 рисунками.

выводы.

1. На основании клинических и рентгенологических данных при планировании имплантации у пациентов, пожилого возраста с частичной вторичной адентией определяющими факторами являются ширина, высота, структура (плотность) костной ткани и характер атрофии альвеолярного отростка. Наличие широкого альвеолярного отростка овальной, трапециевидной и прямоугольной формы является основанием для благоприятного прогноза при проведении внедрения имплантатов цилиндрической, винтовой и пластиночной формы. При узком альвеолярном отростке челюсти проведение имплантации цилиндрических и винтовых имплантатов противопоказано. При альвеолярном отростке треугольной формы показана имплантация с использованием пластиночных имплантатов.

2. Наиболее важным критерием, определяющим возможность проведения имплантации, является плотность костной ткани альвеолярного отростка челюсти. На основании рентгенологических данных при сканировании исследуемого участка оптическая плотность кости не должна превышать 20%, а показатели скорости ультразвуковой волны, полученные при эхоостеометрии, должны быть не ниже 2650 м/с. Показатели плотности костной ткани, полученные при проведении ультразвуковой эхоостеометрии в различных областях челюсти имеют индивидуальные значения, а место проведения внедрения имплантата определяется уровнем плотности кости.

3. В отдаленные сроки наблюдения при развитии достаточной адаптации пациентов пожилого возраста к протезам, фиксированным на внутрикостных имплантатах, на основании данных гнатодинамометрии и жевательных проб, установлено дальнейшее повышение жевательной эффективности, свидетельствующее об адекватности выбранного метода лечения.

4. Планирование конструкции зубного протеза у пациентов пожилого возраста с фиксацией на внутрикостных имплантатах должно проводиться на базе данных изучения биомеханики будущего протеза при применении индивидуального артикулятора с учетом локализации и протяженности дефекта зубного ряда, характера окклюзионных взаимоотношений и распределения функциональной нагрузки при жевании.

5. Анализ отдаленных результатов протезирования пациентов пожилого возраста с потерей зубов после однои двухэтапного внедрения имплантатов позволил установить необходимость применения временных конструкций протезов для обеспечения более ранней функциональной нагрузки на кость, которая стимулирует репаративные процессы в костной ткани и способствует более быстрой ее перестройке и функциональной адаптации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Планирование имплантации у пожилых пациентов должно проводиться с учетом возрастных особенностей анатомо-топографического строения кости челюсти.

2. Для выявления состояния тканей имплантационного ложа при оценке отдаленных результатов протезирования больных пожилого возраста с использованием внутрикостных имплантатов необходимо проводить комплексное обследование с применением клинических и инструментальных методов.

3. При протезировании пациентов пожилого возраста в поликлинических условиях для более точного восстановления окклюзионных контактов и общих функциональных параметров необходимо широко применять индивидуальные артикуляторы.

4. Для создания ранней умеренной функциональной нагрузки у пациентов пожилого возраста необходимо применять временные протезы с жевательной поверхностью из эластической пластмассы.