Комплексный анализ и оценка преобразований в здравоохранении и их значение в обеспечении деятельности лечебно-профилактических учреждений

В современных условиях конструктивного поиска путей отдачи от системы здравоохранения и каждого её звена усиливается необходимость разработки подходов, связанных с оптимизацией оказания лечебно-профилактической помощи населению. Эта необходимость вызвана тем, что все более возрастает значимость сбалансированности проводимых преобразований, направленных на сохранение и укрепление здравоохранения как целостной системы, позволяющей оказывать доступную помощь населению в различных регионах страны (О.П. Щепин, 1995, 1998, 1999, 2000, 2004; В.И. Ста-родубов, 1997;2004; Ю. В. Михайлова, 2003; В. З. Кучеренко, 1989, 2002).

Как отмечает академик РАМН О. П. Щепин (1995) в работе, рассматривающей проект «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки», принципиально новые подходы к планированию здравоохранения определяются потребностью в разработке не только перспектив развития отрасли, но и темпов ее интенсификации.

В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997 г. № 1387, подчеркивается необходимость проведения структурных преобразований как основы реформирования здравоохранения. Названные преобразования рассматриваются как один из механизмов поступательного развития здравоохранения и медицинской науки.

На важную роль структурно-функциональных преобразований лечебно-профилактической помощи в оптимизации системы оказания медицинской помощи населению указывается в работах О. П. Щепина, В. И. Стародубова, 1997, 1999, 2004; Ю. П. Лисицына, 1998; Д. И. Кичи, 2000; В. К. Овчарова, 2000; В. О. Флека, 2001, 2004; В. О. Щепина, 1996;2004; А. Л. Линденбратена, 2002, 2003 и многих других авторов.

Отмечая значимость имеющихся работ, мы вместе с тем, видим, что многие аспекты этой большой проблемы требуют дальнейшего изучения. Это связано с необходимостью постоянного отслеживания динамических изменений, происходящих в здравоохранении, знание которых для различных регионов страны имеет прямую связь со стратегическими и тактическими управленческими решениями (О.П. Щепин, 2000, 2004; В. И. Стародубов, 2001, 2004; Р. А. Хальфин, 2003; В. О. Щепин, 1997, 2000, 2003, 2004),.

Анализ проводимых реформ и их последствия требует разнонаправленного изучения. Важно проанализировать происходящие изменения с учетом динамики основных показателей деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения в субъектах Российской Федерации, состояния их кадровых ресурсов, поскольку только конкретные показатели работы лечебно-профилактических учреждений, при всех имеющихся недостатках в самих показателях и способах их формирования, способны отразить реальную направленность и состояние практики здравоохранения. Очевидно и то, что в процессе этой работы необходимо предпринять попытки выхода на более обобщенные, комплексные оценки деятельности учреждений здравоохранения, учитывающие направления проводимых в отрасли изменений, их вариации, темпы (Е.П. Какорина, 2002, 2004; Н. А. Капитоненко, 1999; Г. Я. Клименко, 2004; Г. М. Гайдаров, И. С. Кицул 1999, 2004).

При всей значимости этого научно-практического направления специальных исследований пока недостаточно. Сказанное определяет актуальность, цель и задачи исследования.

Целью исследования является научный анализ и оценка развития и деятельности системы лечебно-профилактической помощи для повышения ее структурной эффективности.

Задачами исследования предусматривалось:

1. Разработать программу и методы исследования.

2. Обобщить факторы, определяющие необходимость интенсификации осуществляемых структурно-функциональных преобразований и их основные направления в здравоохранении Российской Федерации.

3. Провести сравнительный анализ основных показателей деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения в субъектах Российской Федерации в период 1995;2002 гг.

4. Провести анализ состояния и динамики кадровых ресурсов здравоохранения в различных территориях страны в 1995;2002 гг.

5. Обосновать значимость мониторинга основных показателей развития и деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения и их кадрового обеспечения для совершенствования управления структурно-функциональными преобразованиями в здравоохранении субъектов Российской Федерации.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

— разработаны подходы к проведению оценки деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений с учетом анализа трехгодичного цикла структурных преобразований;

— получены данные, характеризующие динамику и вариации основных показателей деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения, их кадрового обеспечения в субъектах Российской Федерации в период 1995;2002 гг.;

— выявлены проблемы управления структурно-функциональными преобразованиями на стационарном и амбулаторно-поликлиническом уровнях оказания медицинской помощи на основе ряда показателей их деятельности.

Научно-практическая значимость диссертации состоит в том, что ее результаты могут являться информационно-аналитической базой для принятия управленческих решений о направлениях оптимизации структурно-функциональных преобразований в здравоохранении, формировании кадровой политики в здравоохранении субъектов Российской Федерации, повышении эффективности деятельности учреждений здравоохранения. Материалы исследования могут использоваться в образовательной деятельности по подготовке специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обобщенные результаты анализа и оценки динамики и вариаций основных показателей деятельности стационарных и амбулаторно.

1-. V поликлинических учреждений здравоохранения в субъектах Российской Федерации в период 1995;2002 гг.

2. Обеспеченность населения врачами и средними медицинскими работниками и территориальные особенности изменения показателей в период 1995;2002 гг.

3.Необходимость учета в регионах динамики основных показателей деятельности амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения и их кадрового обеспечения для дальнейших преобразований в здравоохранении, повышения эффективности оказания медицинской помощи и ее доступности для населения.

Апробация работы и публикации. Исследование выполнялось в 19 982 004 гг. в рамках трех плановых тем НИР Национального НИИ общественного здоровья: «Структурно-функциональные преобразования и их территориальные особенности в системе лечебно-профилактической помощи населению Российской Федерации» (тема № 159), «Лечебно-профилактическая помощь в Российской Федерации: структурные преобразования, основные ресурсы и эффективность их использования в системе» (тема № 164) и «Комплексный стратегический анализ деятельности и эффективности системы здравоохранения в Российской Федерации: сеть, основные ресурсы и их использование, объемно-финансовые показатели деятельности и их роль в совершенствовании системы здравоохранения» (тема № 151).

Результаты исследования докладывались и обсуждались: на IV и VI научно-практических конференциях «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (апрель 1999 г., 2001 г.);

Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» (апрель 2003 г.) — на отдельческой и межотдельческой конференциях ГУ Национального НИИ общественного здоровья РАМН (2004 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Результаты анализа основных показателей деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения в субъектах Российской Федерации отражают оказываемый населению объем и структуру медицинской помощи и являются социальным и медицинским индикатором доступности медицинской помощи.

2. Сокращение нерационально используемого коечного фонда и его реструктуризация в учреждениях здравоохранения после принятия Концепции развития здравоохранения в 1997 г. положительно отразилось на показателях деятельности стационаров: за период 1995;2002 гг. произошло снижение средней продолжительности лечения с 16,9 дней до 14,7 дней и увеличение числа дней занятости койки в году на 16 дней (до 316 дней). Несмотря на это, в ближайшей перспективе высока вероятность того, что данные показатели сменят динамику на противоположную, поскольку в последние 3 года (2000;2002 гг.) интенсивный рост числа дней работы койки в году происходит во все меньшем числе регионов Российской Федерации, что в итоге, приводит к усреднению данного показателя в целом по России и положительной динамике его роста.

3. Выявляется разнонаправленность происходящих процессов в показателях объема оказываемой населению медицинской помощи на протяжении исследуемого периода. В 1996;1999 гг. рост числа дней занятости койки в году отмечался в 44 регионах, а уменьшение в 35, в 1999;2001 гг. улучшение показателя достигнуто 65 регионами, и только в 13 отмечается отрицательная динамика, в 2000;2002 гг. в 46 регионах отмечался прирост, в 27 территориях число дней занятости койки в году уменьшилось и в 6 — осталось без изменения. Средняя продолжительность лечения более чем в половине территорий — 43 уменьшается не менее чем в течение 5 лет. При росте уровня госпитализации в целом за 6 лет в Российской Федерации, в первые три года показатель уменьшается, причем в 62 территориях, а в 1999;2001 гг. тенденция меняется на противоположную и рост его отмечается 70 субъектах. В 2000;2002 гг. рост показателя отмечался в 67 территориях, снижался в 9, остался на прежнем уровне в 3. Только в 14 территориях (17,7% от общего числа исследуемых субъектов) происходит планомерное снижение обеспеченности населения койками, еще в 31 (39,2%) в любые 5 лет. Таким образом, данные настоящего исследования показывают, что на территориальном уровне происходят разнонаправленные процессы структурно-функциональных преобразований, что свидетельствует о недостаточном единстве подходов в реформировании здравоохранения.

4. За период 1995;2002 гг. на фоне роста посещений к врачам в амбу-латорно-поликлинические учреждения и врачами на дому — с 8766 до 9181 на 1000 населения происходит перераспределение оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению: рост на амбулаторно-поликлиническом приеме — с 8133 до 8571 на 1000 населения и сокращение посещаемости врачами населения на дому — с 633 до 610 на 1000 населения. Происходит рост обращений к врачам на приеме по поводу заболеваний взрослыми и подростками на 4,7%, детьми — на 11,7%, составив в 2002 г. 4945 и 5511 на 1000 населения, однако в 2000;2002 гг. посещаемость взрослыми и подростками возрастает, а детьми уменьшается. Уменьшилась и посещаемость врачами детей на дому по поводу заболеваний — до 941 на 1000 населения в 2002 г., что на 14,9% меньше чем в 1995 г.

5. Происходит наращивание штатных должностей врачей во всех основных типах лечебно-профилактических учреждений. Обеспеченность населения Российской Федерации врачами всех специальностей, начиная с 1995 г. в целом возросла на 10,6% и составила в 2002 г. 42,5 на 10 тыс. населения, при этом рост отмечался в 73 территориях, а уменьшение в 6. На фоне сокращения числа больничных учреждений основных типов на 16,3% и диспансеров на 4,2%, увеличения самостоятельных амбулаторно-поликли-нических учреждений на 4,6% среднее число штатных должностей врачей возрастает соответственно на 2,7%, 11,6% и 5,0%. Рост должностей, предусмотренных штатным расписанием опережает прирост физических лиц, а показатель соотношения физических лиц и штатных должностей врачей в 1995;2002 гг. уменьшился в больничных учреждениях до 62,1%, в диспансерах до 60,7% и в самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждениях до 66,3%.

6. Использование коэффициента вариации для оценки типичности средних величин выявило, что среднее число дней занятости койки в году и средняя продолжительность лечения в целом по Российской Федерации полностью отражают ситуацию в регионахсредние значения по Российской Федерации таких показателей как обеспеченность населения средним медицинским персоналом, обеспеченность койками, среднее число посещений на 1 жителя, уровень госпитализации в достаточной мере полно отражают ситуацию в регионахобеспеченность населения врачами всех специальностей в среднем по России в неполной мере отражает ситуацию в субъектах федерации, поэтому не всегда можно опираться на среднероссийские цифры, характеризуя ситуацию в регионах. Высокие коэффициенты вариации не могут не вызывать тревоги и в отношении возможности выполнения показателей по объему медицинской помощи, заложенных в «Программе государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью», а также обеспечения равнодоступной медицинской помощи населению территорий.

7. Проведение комплексного анализа и оценки преобразований в здравоохранении Российской Федерации на основе мониторинга основных показателей его развития и деятельности позволяет определить уровни и направленности изменения структурной эффективности на территориальном уровне для осуществления более успешного пути развития системы лечебно-профилактической помощи и, как следствие, повышение качества и доступности медицинской помощи.

8. На уровне субъектов Российской Федерации необходимо выявлять проблемы затрудняющие повышение структурной эффективности, которые могут быть углубленно изучены на уровне отдельного лечебно-профилактического учреждения с использованием комплексного анализа показателей деятельности и ресурсного обеспечения, что позволит принять научнообос-нованные решения о направлениях оптимизации структурно-функциональных преобразований для удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи.

9. В связи со сложившейся ситуацией в регионах целесообразно: обеспечить мониторинг основных показателей деятельности системы лечебно-профилактической помощи для оценки эффективности управления структурно-функциональными преобразованиями в здравоохранении России с целью корректировки подходов к дальнейшим планам реструктуризацииуделить особое внимание подготовке, квалификации, численности и обеспеченности медицинскими кадрами, как одному из важнейших ресурсов системы здравоохранения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Развитие здравоохранения за период реформирования российского общества на новых демократических началах привело к результатам, которые требуют своего дальнейшего анализа и оценки. Здравоохранение, как неотъемлемая часть общества, за относительно небольшой период своего постсоветского развития, несомненно, отражало и продолжает отражать все достижения и проблемы нового общества, развитие которого не может рассматриваться вне его исторической перспективы.

Формирование нового общества и трансформация ценностей на определенном историческом этапе несло отпечаток разносторонних интересов, мотивов, отражающих социально-экономическое расслоение общества и возможности государства и самих граждан сохранить определенный потенциал личного и общественного здоровья.

Известно, что долгое время российское здравоохранение развивалась экстенсивно: основное внимание уделялось наращиванию сети лечебно-профилактических учреждений, их материально-техническому и кадровому обеспечению. Возможности этого направления практически исчерпаны. Интенсификации же использования накопленного потенциала (перераспределения медицинской техники, перепрофилирования и уменьшения коечной мощности при сохранении объемов деятельности, повышения уровня профессиональной подготовки и т. д.) требует различных экономических, правовых, а иногда и политических механизмов. Необходимо постоянное научное сопровождение этих процессов, их изучение как одно из условий оптимизации деятельности всей системы и каждого его звена.

Наше исследование преследовало цель проанализировать и оценить развитие и деятельность системы лечебно-профилактической помощи для повышения ее структурной эффективности. Мы полагаем, что эта направленность исследования имеет значение, по крайней мере, для решения двух взаимосвязанных задач. С одной стороны, оно отражает внутренние процессы, происходящие в практическом здравоохранении. С другой стороны, является, на наш взгляд, необходимой основой для оптимизации структурно-функциональных и других преобразований в здравоохранении, повышении доступности медицинской помощи населению.

При этом, как отмечается в Заявлении о доступности медицинской помощи, принятом 40-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей в 1988 году, доступность медицинской помощи обусловлена сбалансированностью возможностей государства и медицинскими ресурсами страны. Медицинские ресурсы включают: медицинские кадры, финансирование, транспорт, возможность свободы выбора медицинской помощи, уровень образованности общества, качество и размещение медицинских технологий. Степень оптимальности баланса этих элементов, по критерию максимизации качества и объема оказания медицинской помощи, и определяет ее доступность. Это положение нам представляется важным в оценке тех данных, которые получены нами в процессе исследования.

Своего рода «вехами» на пути развития постсоветского здравоохранения стали такие документы, как одобренная Правительством РФ в 1997 г. «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» и «Программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи», утвержденная постановлением Правительства РФ от 11.09.1998 г.

Они, несомненно, повлияли на появление ряда позитивных моментов в развитии отрасли в последнее время. В 2000 г. стала очевидной необходимость обновления политики здравоохранения, изложенной в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки (1997), которая разрабатывалась еще в условиях системного социально-экономического кризиса. Основная идеология Концепции состояла в сохранении существовавшей системы здравоохранения и внесении структурных, экономических и правовых корректив.

В то же время, остается много нерешенных задач, стоящих перед здравоохранением и в настоящее время. В их числе — повышение эффективности использования накопленных за многие десятилетия материальных и кадровых ресурсов, эффективности структурно-функциональных преобразований системы лечебно-профилактической помощи в целом, выполнение государственных гарантий по объему оказываемой медицинской помощи.

В целом по Российской Федерации число дней работы койки в году в 1995;2002 гг. увеличилось с 302,8 до 316 (на 4,4%), при среднегодовом темпе прироста в 1,4%. Как показывают данные проведенного нами исследования, направленность изменения этого показателя в различных территориях достаточно разнообразны. Так при росте в целом по России числа дней занятости койки в году в первые 3 года рост показателя осуществляется за счет все большего числа территорий, где данный показатель возрастает. В последние 3 года, наоборот становится больше число территорий, где средняя занятость койки уменьшается и соответственно рост показателя в целом по России осуществляется за счет более интенсивного роста во все более меньшем числе территорий.

Следовательно, необходимо более пристальное внимание со стороны органов управления здравоохранением к данной проблеме, т.к. пределы и темпы улучшения числа дней занятости койки в году имеют свою конечную точку, всем нам известную, это 330−340 дней в году.

Коэффициент вариации значения средней занятости койки в году после 1997 г., когда он составлял 7,0%, имеет тенденцию к снижению и в 2002 г. составляет 4,9%, что, позволят судить о том, что среднефедеративные данные вполне объективно отражают ситуацию в территориях.

Таким образом после принятия Концепции развития здравоохранения в 1997 г. и программы Государственных гарантий в 1998 г. в 1999;2001 гг. число дней занятости койки в году в целом по Российской Федерации увеличивается более интенсивно, среднегодовой темп прироста в этот период составляет 1,1%, против 0,2% в 1995;1998 гг.

За изучаемый период снижение показателя средней продолжительности лечения произошло практически во всех территориях — 75, что можно рассматривать как положительную динамику. Возросла же средняя продолжительность лечения в Республике Дагестан — до 16,5 дней (на 1,2%) и Читинской области с 16,7 дней (на 1,2%.). На прежнем уровне показатель остался в Брянской области 16,4 дня и Республике Ингушетия 15,0 дней. С 1997 г. средняя продолжительность лечения в стационарах Российской Федерации уменьшается, составляя в 2002 г. 14,7 дней.

Значение коэффициента вариации средней продолжительности лечения в среднем с 1995 г. по 2002 г. составляло 7,5%, что соответствуют слабой степени вариации и, несомненно, говорит о том, что средняя по Российской Федерации наиболее полно отражает ситуацию в регионах.

Исходя из этого можно заключить, что в последние годы в территориях происходят равнонаправленные процессы в отношении средней продолжительности лечения, на что, как мы считаем, повлияло принятие различного рода документов, направленных на более эффективное использование имеющихся ресурсов.

Уровень госпитализации в стационары Российской Федерации с 1995 г. (21,2 на 100 населения) увеличился на 7,1% при среднегодовом темпе прироста в 2,1% и составил в 2002 г. 22,7 на 100 населения. Необходимо отметить, что на протяжении нашего исследования он увеличивался не всегда.

В 1996;1998 гг. отмечается снижение уровня госпитализации на 2,4%, а в 1999;2001 гг. происходит рост на 8,2% и среднегодовой темп убыли в 0,8% сменился на среднегодовой темп прироста в 2,7%. При этом если в первые три года значение показателя снижается в 62 территориях, а увеличивается только в 17, то в последующее трехлетие также как и среднее число дней работы койки в году уровень госпитализации растет за счет достаточно высокой интенсивности во все более уменьшающемся числе территорий. Однако необходимо отметить, что их число достаточно велико — 70 в 2000 г. и 64 в 2002 г. и, вероятно, в ближайшие годы при сохранении существующей динамики ситуация коренным образом не изменится и рост уровня госпитализации будет продолжаться.

Разрыв между территориями в уровне госпитализации за последние 6 лет увеличился, так, если в 1995 г. наибольший уровень госпитализации был в 3 раза больше наименьшего, то в 2001 г. уже в 3,8 раза, а в 2002 г. уже в 4,1 раза.

Происходит рост коэффициента вариации уровня госпитализации среди территорий. Из чего следует, что население различных территорий имеет или различный уровень внутренней патологии или нарастает дисбаланс в возможности оказания стационарной и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи жителям различных территорий.

На территориальном уровне, уровне отдельного учреждения наиболее важным направлением должна стать оптимизация потока госпитализируемых за счет сокращения числа случаев необоснованных госпитализаций, организации четкой взаимосвязи и преемственности между первичным звеном медицинской помощи и стационаром.

Достаточно значимым является и показатель обеспеченности койками. Проведенное исследование показывает, что с 1995 года обеспеченность населения Российской Федерации койками в системе Минздрава снизилась на 5,2% и составила в 2002 году 112,1 на 10 тыс. населения.

В 1996;1998 гг. снижение обеспеченности происходило в 74 территориях, а наращивание только в 5, в 1999;2001 гг. соответственно в 61 и 16.

В целом за исследуемый период обеспеченность койками уменьшилась в 76 территориях, из них незначительно в Мурманской (на 0,1%), Оренбургской (на 0,7%), Кировской (на 1,1%), Тюменской (на 1,7%) областях и наиболее интенсивно в Свердловской, Самарской и Кемеровской областях (снижение на 19,9%, 20,0% и 23,5% соответственно). В то же время показатель возрос в Томской области (на 4,5%) и Удмуртской Республике (на 1,6%), где обеспеченность койками в 2001 г. была выше, чем в целом по РФ (123,1 и 125,8 на 10 тыс. населения соответственно), а также Карачаево-Черкесской Республике (на 0,5%). Следует отметить, что из 76 территорий, где обеспеченность койками уменьшилась, в 41 субъекте она была выше среднероссийского значения.

Коэффициент вариации между субъектами РФ по показателю обеспеченности койками в анализируемом периоде находится в пределах средней степени разнообразия, составляя в 2002 г. 16,2%. В последние годы отмечается положительная динамика и стабилизация этого показателя.

Разброс между территориями в обеспеченности населения койками относительно велик и составлял в 2002 г. 3,9 раза. Такой большой разброс значений показателей, несомненно, не может не отразиться на равнодоступности стационарной медицинской помощи населению различных территорий.

Не менее показательными являются данные о деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений. Так, абсолютное число посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях Российской Федерации, как к врачам на амбулаторно-поликлиническом приеме, так и врачами на дому с.

1995 г. по 2002 г. возросло на 1,2%, составив в 2002 г. 132 159,8 тыс Из них 93,4% было осуществлено к врачам на амбулаторно-поликлиническом приеме и 6,6% врачами на дому. За последние 6 лет число посещений врачами на дому уменьшилось на 6,7%, а к врачам на приеме, наоборот, увеличилось на 1,8%.

Обращает на себя внимание, что происходит сокращение числа посещений врачами на дому. Такая тенденция отмечается как в амбулаторно-поликлинических подразделениях больничных учреждений — сокращение на 11,4%, самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждениях — на 0,9%, так и в диспансерных отделениях диспансеров — на 1,9%.

Число посещений на 1000 жителей в амбулаторно-поликлинических учреждениях Российской Федерации к врачам на приеме и врачами на дому в 2002 году составляло 9181, что на 4,7% больше, чем в 1995 г., при этом среднегодовой темп прироста составлял 1,1%. Подобная тенденция отмечается и в отношении числа посещений врачей на амбулаторно-поликлиническом приеме, составляющих в 2002 году — 8571, что больше на 5,4% чем в 1995 г.

Определенная роль в росте посещаемости связана с системой финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений. В большинстве территорий единицей оплаты амбулаторно-поликлинической помощи является посещение врача. Такой метод оплаты создает стимул к увеличению числа посещений.

Обеспеченность населения врачами, начиная с 1995 г. в целом возросла на 10,7%, при среднегодовом приросте в 3,4% и составила в 2002 г. 42,2 на 10 тыс. нас. В 1997;2001 гг. отмечается сокращение числа территорий, где происходит рост обеспеченности населения врачами с 59 до 27 территорий, а в 2002 г. данная тенденция сменилась на противоположную и рост отмечается уже в 49 субъектах. В целом за исследуемый период обеспеченность населения врачами возросла в 73 территориях, а уменьшилась только в 6, при этом следует отметить, что в 5 из этих территорий уровень обеспеченности стал ниже среднего по Российской Федерации.

Коэффициент вариации обеспеченности врачами населения РФ по ее субъектам в 1995;2002 гг. находится в диапазоне «сильного разнообразия» (20,7% в 1996 г. и 22,4% в 2002 г.), что свидетельствует о том, что среднее значение по России не вполне достоверно отражает реальное положения в ее регионах и о нарастании неоднородности показателя обеспеченности населения врачами на территориях.

Обеспеченность населения Российской Федерации средним медицинским персоналом (СМП) с 1995 г. в целом незначительно возросла (на 1,7%), при среднем темпе прироста в 0,6%, и составила в 2002 г. 96,9 на 10 тыс. жителей. Однако, как и в ситуации с обеспеченностью населения врачами, эти общие данные не дают реального представления об объемах, направлениях и тенденциях произошедших изменений по отдельным ее субъектам.

Территориальные интенсивность и полярность изменений показателей обеспеченности средним медицинским персоналом, так же как и врачами, достаточно разнообразны и не всегда последовательны. В 1996;1998 гг. наращивание уровня обеспеченности СМП происходило 76 территориях, а сокращение только в 3, то в 1999;2001 гг. процесс наращивания отмечался только в 17 субъектах РФ, а в 62 началось уменьшение обеспеченности населения средним медицинским персоналом.

Коэффициент вариации показателя обеспеченности средним медицинским персоналом населения Российской Федерации в анализируемом периоде находился в границах средней степени разнообразия, составляя в 2002 г. 14,1%.

Складывающаяся ситуация позволяет сделать заключение о том, что реформирование здравоохранения должно охватывать систему медицинской помощи в целом и проводиться одновременно по всем направлениям, а перспективные направления преобразований системы лечебно-профилактической помощи связаны с повышением взаимодействия и преемственности в деятельности всех звеньев системы лечебно-профилактической помощи. Важной является задача увеличения числа дней работы и оборота койкисокращение времени простоя и продолжительности лечения. По прежнему актуальной является задача сокращения коечного фонда, оптимизация его мощности и структуры на уровне страны и субъектов Российской Федерации.

Необходима оптимизация численности врачей различных специальностей, их эффективное распределение по типам учреждений и профилям отделений, а также соотношения численности врачей и среднего медицинского персонала.

Децентрализация системы здравоохранения привела к усилению различий между территориями в пределах субъектов Российской Федерации по объему и качеству оказания медицинской помощи, показателям деятельности здравоохранения.

Таким образом, современный период здравоохранения характеризуется в первую очередь происходящими структурно-функциональными преобразованиями, широко ассоциируемыми с понятием реформы здравоохранения. Он включает в себя последовательный процесс сокращения числа лечебно-профилактических учреждений, сети и мощности стационаров больниц с одновременным акцентом в их работе на повышение эффективности используемых ресурсов здравоохранения, выравнивании территориальных различий в ресурсообеспеченности и показателях деятельности системы лечебно-профилактической помощи.

В сложившейся ситуации необходим мониторинг основных показателей развития и деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения и их кадрового обеспечения на уровне регионов и Российской Федерации, что позволит определить соответствие стратегии развития здравоохранения ее текущей реализации, и будет способствовать последовательности реализации корректировки дальнейших подходов реформирования территориального здравоохранения.