Выбор метода остеосинтеза при хирургических вмешательствах на различных сегментах бедренной кости у детей

Актуальность.

В структуре общей заболеваемости травмы и болезни органов опорно-двигательной системы (ОДС) занимают третье место после заболеваний органов дыхания и патологии желудочно-кишечного тракта. За последние пять лет интенсивный показатель, характеризующий травматизм, вырос в 1.5 раза. За этот же период интенсивный показатель ортопедической заболеваемости у детей увеличился в 1.8 раза [143]. За период с 1992 по 2002 год доля болезней костно-мышечной системы в общей структуре детской заболеваемости возросла в 2.5 раза, а врожденных аномалий развития — в 1.4 раза [145]. В структуре инвалидности среди детского населения на долю заболеваний опорно-двигательной системы приходится 62%, а в 38% из них детская инвалидность обусловлена последствиями травм и другими несчастными случаями [144].

Одна из проблем современного общества, которую выделяют многие социологи, — это возможность человека вести «независимую жизнь». Она особенно актуальна для детей, у которых понятие «независимая жизнь» тесно связано с психическим развитием и способностью к движению. Утрата способности движения вследствие заболеваний конечностей лишает ребенка возможности самообслуживания, делает его зависимым от окружающих, снижает качество жизни. Лечение таких пациентов и уход за ними представляют большие трудности для медицинского персонала, требуют много сил и средств от родителей. Таким образом, быстрейшее восстановление функции органов движения ребенка превращается не только в медицинскую, но важную социальную, а по отношению к детям, и нравственную проблему [21,105,83,127,146].

Особое место среди ортопедической патологии у детей занимают врожденные пороки развития, заболевания бедренной кости и смежных суставов. К ним относятся: дисплазия тазобедренного сустава и врождённый вывих бедра, встречающийся по данным РосНИДОИ им. Г. И. Турнара у 5 детей на 1000 родившихся [126,171], идеопатический асептический некроз головки бедренной кости (болезнь Легг-Кальве-Пертеса), юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости, детская дистрофическая варусная деформация шейки бедра, фиброзная дисплазия бедренной кости, врожденные аномалии развития бедра, а также последствия перенесенного гематогенного остеомиелита, которые приводят к тяжелым нарушениям функции нижних конечностей, развитию значительных деформаций и, в конечном итоге, инвалидности ребенка.

Основными методами лечения заболеваний бедра в течение многих десятилетий остаются оперативные вмешательства с применением различных металлоконструкций. Наибольшее распространение, в то числе у детей, получил аппарат Илизарова. Достоинства этого метода общеизвестны и неоднократно обсуждались в литературе [65,98,95,90,175,212,94,92, 89,140,199,203,228,225,237,265,99,152,137,185,188,206].

В 1984 году А. Н. Горячевым предложен метод полиостеосинтеза в области проксимального отдела бедренной кости при повреждениях и оперативном лечении диспластически — дистрофических состояний тазобедренного сустава у взрослых. С 1986 года фиксатор усовершенствован и с успехом применяется в других анатомических областях [32,69,162,67,211,68].

Одновременно в нескольких НИИ травматологии и ортопедии (РНЦ ВТО им. Илизарова, РосНИИТО им. Вредена, ЦИТО им. Приорова, Уральского НИИТО им. Чаклина) за последнее десятилетие завоевывает популярность перспективный способ внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза — стержневая и спице-стержневая модификация аппарата Илизарова при повреждениях органов движения у взрослых [184,142,11,54,10,110,123,167,272,240,273,243,241,266,57]. В последние годы появились единичные сообщения применения этого метода при травматических повреждениях костей и у детей [184].

Таким образом, современная ортопедия и детская хирургия располагают большим арсеналом способов и методов остеосинтеза при выполнении корригирующих вмешательств на длинных трубчатых костях.

В тоже время, перед детскими ортопедами всегда встает проблема выбора метода фиксации в зависимости от характера патологии опорно-двигательного аппарата и сегмента конечности. Особенно это касается бедренной кости у детей, отличающейся многообразием патологических проявлений, сложностью удержания костных фрагментов бедра из-за массивности мягкотканого компонента и особенности расположения сосудисто-нервных элементов.

Вместе с тем, следует отметить, что до настоящего времени отсутствуют сравнительные исследования показаний и эффективности применения различных современных металлоконструкций для остеосинтеза у детей в зависимости от патологии и сегмента бедренной кости.

Цель исследований:

Улучшить результаты хирургического лечения детей с патологией бедра путем уточнения показаний к применению различных методов остеосинтеза в зависимости от заболевания и сегмента бедренной кости.

Задачи:

1. Провести сравнительное исследование эффективности применения аппарата Илизарова, и усовершенствованного нами полиостеосинтеза при хирургических вмешательствах в области проксимального отдела бедра у детей в зависимости от характера заболевания.

2. Провести сравнительное исследование эффективности применения аппарата Илизарова и стержневого аппарата при хирургических r вмешательствах в области диафиза бедра у детей в зависимости от характера заболевания.

3. Провести сравнительное исследование эффективности применения аппарата Илизарова и стержневого аппаратов в области дистального отдела бедра в зависимости от характера заболевания.

4. Обосновать показания к применению наиболее оптимальных методов металлоостеосинтеза при хирургических корригирующих операциях у детей на различных сегментах бедренной кости.

Научная новизна:

1. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности применения различных методов остеосинтеза в зависимости от сегмента бедренной кости и показаний к оперативному вмешательству у детей.

2. Проведены сравнительные исследования эффективности применения стержневого аппарата у детей при заболеваниях нижних конечностей.

3. Впервые проведены сравнительные исследования эффективности применения усовершенствованного метода полиостеосинтеза в области проксимального отдела бедренной кости у детей.

4. Обоснованы показания к применению различных способов остеосинтеза в зависимости от сегмента бедренной кости и характера заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Способ усовершенствованного метода полиостеосинтеза при корригирующих операциях в области проксимального отдела бедренной кости у детей обеспечивает оптимальную адаптацию фиксатора к поверхности кости, необходимую стабильность с учетом возрастных особенностей оперированного сегмента, ускоряет процессы регенерации и позволяет в ранние сроки проводить реабилитационные мероприятия.

2. Применение стержневого аппарата внешней фиксации при операциях на бедре у детей повышает показатели стабильности и опорности конечности, облегчает уход за ребенком в процессе лечения и сокращает сроки пребывания детей в стационаре.

3. Применение стержневого аппарата позволяет длительно фиксировать фрагменты бедренной кости, что расширяет возможности для проведения обширных костных пластик у детей.

Практическая значимость работы.

Показана эффективность применения способов полиостеосинтеза, аппарата Илизарова, и стержневого способов в зависимости от показаний для их использования на проксимальном, диафизе и дистальном отделах бедра у детей.

Разработаны показания к применению метода остеосинтеза в зависимости от характера хирургической патологии и сегмента оперируемой конечности у детей.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них в сборниках материалов съездов и конференций — 8, в центральной печати — 1, региональных сборниках — 3.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы. Общий объём диссертации составляет 163 страницы. В ней содержится 129 рисунков, 11 таблиц, 16 клинических примеров.

Список литературы

включает 281 источник, 48 из которых иностранные.

выводы.

1. Полиостеосинтез двухпластинчатым фиксатором по предложенной нами методике при корригирующих операциях в области проксимального отдела бедренной кости у детей обеспечивает максимальную стабильность и способствует стимуляции процессов остеогенеза.

2. Использование дополнительных фиксаторов в традиционной системе полиостеосинтеза с учетом возрастной слабости кортикального слоя кости у детей усиливает стабильность остеосинтеза и степень адаптации пластины к кости.

3. Применение полиостеосинтеза у детей не требует наружной дополнительной фиксации, позволяет в ранние сроки после операции проводить реабилитационные мероприятия в необходимом объеме.

4. Внеочаговый остеосинтез стержневым аппаратом при оперативных вмешательствах на диафизе и дистальном отделе бедра у детей, увеличивая стабильность остеосинтеза, существенно дополняет возможности классического метода Илизарова.

5. Применение стержневой фиксации на диафизе и дистальном отделе бедренной кости на 58% уменьшает количество осложнений, связанных с дестабилизацией фиксирующих элементов, обеспечивает большую функциональную активность детей в послеоперационном периоде.

6. Использование внеочагового остеосинтеза стержневым аппаратом при оперативном лечении пороков развития и заболеваний в области бедра создает оптимальные условия для репаративиой перестройки костных регенератов и сокращает на 10−12% сроки нахождения детей в стационаре.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Одной из наиболее тяжелых патологий опорно-двигательной системы являются заболевания в области бедра у детей. Выбор метода остеосинтеза в зависимости от сегмента бедренной кости и патологического процесса остаётся актуальной проблемой современной ортопедии. Это обусловлено не только топографо-анатомическими и функциональными особенностями бедра, но и особенностями патологии этой области в детском возрасте. Известные, широко распространенные способы остеосинтеза позволяют надежно фиксировать различные отделы бедренной кости, но выбор наиболее функционального метода применительно к отдельному сегменту бедра с учетом анатомо-физиологических и клинических особенностей детского возраста остается важной задачей. Всё- это заставило искать новые способы остеосинтеза при хирургическом лечении заболеваний в области бедра у детей.

Изучены результаты оперативного лечения 121 ребенка в возрасте от 2-х до 17 лет с врожденными и приобретенными заболеваниями в области бедра, лечившихся в хирургическом отделении ОДКБ г. Омска с 1997 г. по февраль 2006 г. Из них девочек было 53 (44,3%), мальчиков — 68 (55,7%).

Показаниями к оперативному лечению заболеваний в области бедренной кости у детей явились: деформации проксимального отдела бедра при врожденном вывихе бедра 31 ребенок (23,7%), детская дистрофическая соха vara 13 детей (9,9%), болезни Легг-Кальве-Пертеса 19 (14,5%), юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости 11 (8,4%), фиброзная остеодисплазия 2 (1,5%), деформации бедра после перенесенного острого гематогенного остеомиелита 15 (11,5%), врожденное продольное укорочение бедренной кости 13 (9,9%), деформации вследствие метаболических остеопатий и системных заболеваний скелета 15 (11,5%), посттравматические деформации и укорочение бедра 12 (9,2%).

Сравнивалась эффективность применения усовершенствованного нами двухпластинчатого фиксатора, классического метода полиостеосинтеза, а также аппарата Илизарова (контрольная группа) при хирургических вмешательствах на проксимальном отделе бедра.

Вторая группа сравнительных исследований включала технологически новую стержневую фиксацию и классический метод Илизарова, применяемые в области диафиза и дистального отдела бедренной кости.

Все больные подвергались клиническому, рентгенологическому, лабораторному обследованию. Кроме развернутого анализа крови и мочи, определялись биохимические показатели крови, группа и резус-принадлежность, записывалась электрокардиограмма. По показаниям производились MPT, КТ, и УЗИ исследования. К обследованию и лечению привлекались педиатр, невролог, клинический генетик и, в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, врачи других специальностей.

Во всех группах сравнивались клинико-рентгенологические показатели процессов остеогенеза в области корригирующих остеотомий: — шеечно-диафизарный угол- - угол антеторсии- - угол Виберга- - угол вертикального соответствия- - сроки появления первичной и вторичной мозолей- - показатели стабильности- - сроки лечения- - функциональность методов и особенности ухода за ребенком при использовании сравниваемых методик остеосинтеза.

При межвертельных корригирующих остеотомиях применялся двухпластинчатый фиксатор в 57 случаях. В связи с истонченным наружным кортикальным слоем бедренной кости, характерным для детского возраста, нами предложено применять в отличие от стандартной комплектации большее количество фиксирующих элементов (шурупов), что позволяет увеличить стабильность фиксации и степень адаптации пластины к кости. В 28 случаях при хирургических вмешательствах на проксимальном отделе бедра применен усовершенствованный нами метод полиостеосинтеза.

Кроме того, дана сравнительная оценка эффективности применения полиостеосинтеза в нашей модификации и аппарата Илизарова в области проксимального отдела бедра. Разработанный нами способ применен у 28 iAr детей, в том числе, при болезни Пертеса — у 3-х, при остаточном подвывихе бедра — у 13-ти, при варусной деформации проксимального отдела бедренной кости — у 6-ти, при юношеском эпифизеолизе головки бедра — у 6-ти детей. Аппарат Илизарова с целью разгрузки тазобедренного сустава применен нами в 16 наблюдениях.

Предложенная нами методика, сочетающая в себе простоту с надёжностью накостного остеосинтеза, позволила решить одну из основных задач при проведении корригирующих операций в области проксимального отдела бедра: стабильность и создание условий для ускорения репаративной регенерации костной ткани. На принципе ранней активизации детей и проведения восстановительных мероприятий в первые дни после оперативного лечения было построено ведение всего периода лечения. Уже на следующий день после операции больным разрешалось садиться в кровати, а через 3−4 дня, если позволяло общее состояние, вставать и передвигаться с помощью костылей. Значительно упрощался уход за детьми.

Изменения, внесенные нами в конструкцию фиксатора позволяет осуществлять остеосиитез после любых видов корригирующих остеотомий в межвертельной области. Фиксатор моделируется интраоперационно в зависимости от индивидуального строения проксимального отдела бедра и вида остеотомии, обладает достаточной жесткостью. Для выполнения операции не требуется специальных технических приспособлений. Однако в точном выполнении технологии оперативного вмешательства, правильной адаптации фрагментов бедра, верном выборе размера и места установки фиксатора перед операцией, направления проведения спиц и шурупов — залог успешного проведения операции и улучшения результатов лечения.

Сравнение основных клинико-рентгенологических признаков показало следующее: применение полиостеосинтеза в области проксимального отдела бедренной кости показало высокую стабильность остеосинтеза, проведение фиксирующих элементов в области шейки бедра вызывает стимуляцию процессов остеогенеза при заболеваниях сопровождающихся нарушением костеобразования. Для выполнения операции не требуется специальных технических приспособлений. В раннем послеоперационном периоде не применялась дополнительная наружная фиксация, что упрощало уход за ребенком и позволяло проводить реабилитационные мероприятия с первого дня после оперативного лечения.

Результаты, полученные за 8 лет клинического применения, позволяют рассматривать его как метод выбора при корригирующих операциях в области проксимального отдела бедренной кости у детей.

Показаниями к применению стержневого и спице — стержневого аппаратов внешней фиксации при хирургических вмешательствах на диафизе и дистальном отделе бедра являлись: деформации и укорочение бедренной кости врожденного характера (15 детей), деформации, обусловленные системными поражениями скелета и после перенесенного остеомиелита (17 детей). Всего в области бедра стержневой внеочаговый остеосинтез применен нами в 38 случаях при различной патологии бедренной кости у детей.

Проведена сравнительная оценка эффективности применения классического аппарата Илизарова и внедренные в нашей клинике стержневые аппараты внешней фиксации.

Безусловно, метод Илизарова остается самым распространенным, однако он не лишен некоторых недостатков, особенно это относится к оперативным вмешательствам в проксимальном отделе и диафизе бедренной кости у детей. Во всех случаях аппарат Илизарова обеспечивал необходимую стабильность остеотомированных отделов бедренной кости. Вместе с тем, у 9-ти детей мы отметили ослабление фиксирующей способности спиц, что привело к дестабилизации конструкции и потребовало повторных оперативных вмешательств, заключающихся в перепроведении спиц и перемонтаже аппарата.

У 5-ти детей отмечена резорбция кости, при длительном остеосинтезе вокруг спиц, что так же потребовало удаление последних и проведение повторных оперативных вмешательств.

В 7-ми наблюдениях отмечалось инфицирование кожи и подкожной клетчатки, однако случаев спицевого остеомиелита у оперированных детей с использованием аппарата Илизарова отмечено не было. Воспалительная реакция мягких тканей вокруг стержней наблюдалась нами в 2-х случаях, с чем удалось справиться консервативными методами. Перепроведения фиксирующих элементов не потребовалось ни разу. По нашим наблюдениям, длительность остеосинтеза стержневым аппаратом в области бедра и голени при артрогрипозе, врожденной сгибательной контрактуре коленного сустава проводилась в течение 11 мес! (335 дней), а при Д — резистентном рахите, проявляющемся многоплоскостными деформациями нижних конечностей- 13 мес.

Таким образом, при проведении сравнительного исследования различных методик внеочагового остеосинтеза при хирургических вмешательствах на диафизе и дистальном отделе бедра показало следующее. Исследование появления репаративных процессов в костной ткани при применении стержневой конструкции вызывает ускорение появления признаков регенерации костной ткани на 6−15 дней, что мы объясняем большей стабильностью стержневой модификации аппарата. По этой же причине, при одинаковых величинах укорочения бедра использование во время операции стержневой модификации аппарата внешней фиксации, для корригирующих остеотомий бедренной кости, требуется меньшее количество фиксирующих элементов. Кроме того, наш опыт сравнения технологий наложения классического аппарата Илизарова и наложения стержневой конструкции свидетельствует о том, что проведение спиц через мягкие ткани, особенно в средней области бедра у детей, сопровождается рядом технических трудностей и опасностью повреждения сосудисто-нервных элементов. При проведении спиц происходит «прошивание» мягкотканого компонента на значительной площади с обеих сторон бедренной кости, что приводит к развитию болевых контрактур в смежных суставах, которые отмечены нами у 9-ти детей. В то же время, при наложении стержневого аппарата фиксирующие элементы проводятся в одной из сторон от бедренной кости.

Значительно упрощается уход за больным, положение больного в кровати не требует специальных укладок. Стержневая конструкция в ранние сроки позволяет одновременно проводить реабилитационные мероприятия, значительно сокращаются сроки пребывания в стационаре.