Врожденная левосторонняя расщелина верхней губы

Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова Кафедра детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Зав. кафедрой д.м.н., профессор О. З. Топольницкий Экзаменационная история болезни Выполнил: студентка 5 курса 18 группы Брюханова Дарья Сергеевна Преподаватель: Иванов Александр Викторович Москва 2013

Паспортная часть Ф.И.О.: Петрова ____

Возраст пациента: 09.04.2013 г. Место жительства: Москва, _____

Родственники: мать-Петрова Анна Васильевна, отец-Петров Алексей Андреевич Дата поступления в стационар: 22.10.2013

Госпитализирован: планово Кем направлен: Департамент Здравоохранения Московской области Жалобы при поступлении: на деформацию верхней губы и носа и связанные с этим нарушения функций сосания, дыхания и косметический дефект История настоящего заболевания

22.10.2013 года доставлен в стационар в плановом порядке, по направлению Департамента Здравоохранения Московской области для проведения операции.

Заболевание врожденное. Родился с неполной левосторонней расщелиной губы с деформацией кожно-хрящевого отдела носа История жизни Родился 09.04.2013 г. в г. Москва, ул. Базовская, д. 14. Вес при рождении 3100 г., рост 53 см. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В физическом и умственном развитии от сверстников не отстает. Проживает с родителями, является единственным ребенком в семье. Жилищные условия хорошие. Питание регулярное, разнообразное. Часто бывает на свежем воздухе.

Беременность, роды: со слов матери беременность первая, протекала согласно срокам, роды протекали без особенностей.

Перенесенные заболевания: острый ларингит.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Наследственные заболевания: со слов родителей не выявлено.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, сифилис, туберкулез, контакт с инфекционными больными со слов родителей не переносил.

Настоящее состояние больного Общий осмотр.

Общее состояние: удовлетворительное. Жалоб нет. Сознание ясное. Конституционный тип: нормостенический, рост 64 см, вес 7100 г.

Кожа и видимые слизистые: кожные покровы и видимые слизистые без патологических изменений, умеренно увлажнены.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Мышечная система: Общее развитие умеренное.

Лимфатическая система: регионарные л/у не пальпируются.

Костная система: при исследовании костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей деформации и болезненности при пальпации не выявлено.

Система дыхания: при осмотре правая и левая половины грудной клетки симметричны, при дыхании движутся синхронно. Ритм дыхания правильный, ЧДД 25/мин. Дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет.

Система кровообращения: при аускультации ЧСС 90 уд./мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, ненапряженный.

Система пищеварения: на момент курации аппетит хороший. Сосет с трудом, постоянно поперхивается, иногда срыгивает. Живот симметричный, не увеличен. При пальпациимягкий, безболезненный. Грыжевых выпячиваний не отмечается. Физиологические отправления в норме.

Мочевыделительная система: без особенностей.

Status Localis

Конфигурация лица не изменена. Отмечается укорочение верхней губы, левое крыло носа уплощено, растянуто, кончик носа несимметричен.

Осмотр полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, равномерно увлажнена. Слева наблюдается расщелина губы с деформацией кожно-хрящевого отдела носа.

Зубная формула:

Диагноз при поступлении: врожденная неполная левосторонняя расщелина губы с деформацией кожно-хрящевого отдела носа План лечения:

1)Клинико-лабораторные обследования

2)ЭКГ

3)Хирургическое лечение — хейлопластика.

Клинико-лабораторные исследования:

Клинико-лабораторные обследования:

Общий анализ крови:

Заключение

: все показатели в норме.

Общий анализ мочи

Заключение

: все показатели в норме.

Группа крови: III Rh+

Электрокардиография (ЭКГ): P=0,06 сек.; PQ=0,15 с.; QRS=0,08 с.

Заключение

: патологии сердечной деятельности не выявлено.

Клинический диагноз установлен на основании: данных объективного обследования: изменение конфигурации лица за счет дефекта губы слева, деформация кожно-хрящевого отдела носа слева, укорочение верхней губы.

Клинический диагноз: врожденная неполная левосторонняя расщелина губы с деформацией кожно-хрящевого отдела носа Хирургическая операция — хейлопластика Протокол операции Намечены анатомические ориентиры верхней губы и носа. Освежены края расщелины, выкроен лоскут по типу скользящего по Виссорионову. Лоскут перемещен. Сформирован кончик носа. Медиальный фрагмент верхней губы ротирован, ткани губы послойно распрепарованы, в области левого фрагмента со стороны полости рта проведен разрез типа «кочерги», слизистая полости рта мобилизирована, перераспределена, сформировано преддверье полости рта. Фрагменты мышц ушиты между собой, красная кайма сопоставлена, наложены швы на кожу материалом «Резопрен». Гемостаз по ходу операции, йодоформные тампоны в носовые ходы, асептическая повязка на линию наложения швов.

Назначения Стол индивидуальный Цефотаксим по 250 мг 2 раза в сутки в/м (с 29.10.2013)

Супрастин 2%- 0,1 мл 2 раза в сутки в/м Хилак Форте по 20 капель 3 раза в день внутрь.

Дневники курации

01.11.2013 Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,90 С. Сон спокойный, глубокий. Физиологические отправления в норме. Аппетит сохранен. Швы состоятельны. Отмечается гиперемия вдоль линии швов. Рана заживает первичным натяжением. Произведена антисептическая обработка области швов раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%. Даны рекомендации.

02.11.2013 Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,60С. Сон спокойный, глубокий. Физиологические отправления в норме. Аппетит сохранен. Швы состоятельны. Отмечается гиперемия вдоль линии швов. Рана заживает первичным натяжением. Произведена антисептическая обработка области швов раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%. Даны рекомендации.

03.11.2013 состояние удовлетворительное. Температура тела 36,60С. Сон спокойный, глубокий. Физиологические отправления в норме. Аппетит сохранен. Швы состоятельны. Рана заживает первичным натяжением. Произведена антисептическая обработка области швов раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%. Даны рекомендации.

Выписной эпикриз расщелина губа операция хейлопластика Обследован 30.10.2013 года. Прооперирован 31.10.2013 -хейлопластика. Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением. Претензий по состоянию ребенка у родителей нет. Состояние на момент выписки удовлетворительное. Дальнейший план лечения — рекомендовано: 1−2 года велопластика, 6−8 лет — вторичные реконструктивные операции.