Клинические исследования. 
Ранняя детская шизофрения

шизофрения детский клинический лечение Проблема шизофрении остается одной из важнейших в современной психиатрии и нуждается в мультидисциплинарных изысканиях. Среди них по-прежнему весьма существенное значение имеют клинические исследования шизофрении, проводимые в сравнительно-возрастном аспекте. В настоящее время к детской шизофрении относят случаи психоза, начинающегося у детей до 10-летнего возраста. Далее психоз подразделяют на подгруппы соответственно принятому в педиатрии делению детства на периоды и выделяют шизофрению раннего детства — до 3 лет, преддошкольного возраста — от 3 до 5 лет и дошкольного — от 5 до 7 лет. Некоторые авторы, например Т. П. Симеон, относили к ранней шизофрении процесс, начавшийся до 5—6 лет. Биологическая незрелость всех функциональных систем ребенка, взаимодействие физиологических факторов роста и патологических болезней ведут к своеобразию клиники ранней шизофрении. Ее исследование по этой причине представляет сложную задачу и требует длительных динамических наблюдений одних и тех же групп больных. Этим можно объяснить сравнительно медленное накопление материала по ранней детской шизофрении и тот факт, что до настоящего времени обсуждается ее клиническая сущность, нозологическая принадлежность, семейная патология при ней. Ряд детских психиатров поставили вопрос об идентификации ранней детской шизофрении с препсихотическими состояниями, конституциональными, симбиотическими психозами, синдромом раннего детского аутизма Каннера (Mahler М 1952; Despert L., 1965; Eggers Ch., 1973; Knobel M., 1974), т. е. ранняя детская шизофрения рассматривается с позиций единого психоза либо узкой синдромологии. Поэтому следует подчеркнуть большой удельный вес исследований советских детских психиатров среди работ, посвященных симптоматологии, течению, формообразованию детской шизофрении, их усилия обосновать клиническими фактами ее существование, доказать клинико-нозологическое единство шизофрении в разных возрастных группах. [3].

Из огромного числа работ по шизофрении назовем лишь самые существенные. Предположение об эндогенном происхождении вырождения наиболее четко сформулировали В. Morel (1860), V. Magnan и М. Legrain (1886). К выделению гебефрении и кататонии из единой группы психозов подошли Е. Hecker (1871), К. Kahlbaum (1875), В. П. Сербский (1890), В. П. Осипов (1907), Ф. Е. Рыбаков (1917) и др. Опираясь на анализ начальных расстройств, основных синдромов и исходных состояний, Е. Kraepelin (1898) выделил группу раннего слабоумия. Позднее Е. Bleuler (1911), разработав положение об основном типе расстройств в форме аутизма и психического расщепления, обосновал наличие в группе раннего слабоумия состояний различной тяжести и назвал их шизофренией. Е. Kretschmer (1924) привлек внимание к взаимосвязи шизоидных психопатий с шизофренией и, что особенно важно, типами характеров в норме. Клинико-генеалогические исследования (Durst G., 1930; Kallmann F., 1946, 1948; Slater E., Roth М., 1969) завершили эту относительно целостную систему клинических изысканий шизофрении взрослых как единой клиниконозологической единицы. В работах клиницистов XIX—XX вв.еков накапливаются данные о психозах у детей с галлюцинациями, сопровождающихся бредом, кататоническими расстройствами, а также меланхолическими состояниями и нарушениями поведения типа Moral insanity (Малиновский П. П., 1847; Ковалевский П. И., 1883; Данилло С. Н., 1891; Муратов В. А., 1907; Prichard J., 1835; Maudsley H., 1871; Emminghaus H., 1890; Voisin F., 1900, и др.). Вслед за фундаментальными исследованиями преждевременного слабоумия Е. Kraepelin выходят в свет первые работы о детских психозах, которые отнесены к той же группе заболеваний. Так, S. de Sanctis (Д905, 1908) охарактеризовал психоз у маленьких детей с психомоторным возбуждением и исходом в слабоумие, назвав его dementia praecocissima, a J. Raecke (1909) рассмотрел в группе преждевременного слабоумия психозы у детей с кататоническими расстройствами. За ними следуют работы М. Березовского (1909), А. Н. Бернштейна (1912), Е. Hollaender (1911), R. Weichbrodt (1918) и др., в которых доказывалась возможность шизофрении с кататоническими, гебефренными, параноидными и аффективными расстройствами у детей школьного и подросткового возраста. Уже тогда была поставлена под сомнение связь этих расстройств с возрастом. Работой A. Homburger (1926) завершается первый этап в изучении преждевременного слабоумия у детей и подростков. Широкое признание — получил факт возможности его у больных этих возрастных групп, причем особое внимание обращалось на сходство клинической картины шизофрении у детей, подростков и взрослых. Здесь все же следует отметить, что как на том этапе исследований шизофрении в онтогенетическом аспекте, так и на всех последующих отдельными клиницистами оспаривалась возможность шизофрении у детей из-за их психической незрелости (Halberstadt L., 1926; Knobel М 1974). [4] С середины 30-х и в начале 40-х годов нашего столетия начинается следующий этап в изучении шизофрении у детей. Его определяет особый интерес к клиническим проявлениям собственно детской шизофрении, ее семиологии, течению, семейной патологии. В отечественной психиатрии на том этапе ряд ведущих психиатров поставили первоочередной задачей накопление фактического материала по детской шизофрении. Т. И. Юдин в своей программной работе обращал внимание клиницистов на роль изучения факторов возраста в формировании психопатологических расстройств у детей и на важность различения симптомов психоза и недоразвития или повреждения развития. Автор не относил к продуктивным симптомы повреждения развития и не идентифицировал их с симптомами психоза. [5].

Клинические особенности шизофрении у детей привлекли внимание таких клиницистов, как Н. И. Озерецкий (1924, 1938), Т. П. Симеон (1926, 1929), С. 3. Галацкая (1933), Е. С. Гребельская (1934) и др. Изучая моторику у больных разных нозологических групп, М. О. Гуревич и Н. И. Озерецкий (1930) обнаружили, что у больных шизофренией детей моторные нарушения напоминают симптомы так называемой моторной дебильности Дюпре. [6] Критерии дифференциальной диагностики детской шизофрении и психозов при органических, инфекционных и других заболеваниях центральной нервной системы разрабатывали Е. А. Осипова, И. В. Шур (1935), А. И. Винокурова (1936), В. П. Кудрявцева (1954, 1956), М. О. Лапидес (1965) и др. В монографиях по детской и подростковой шизофрении Г. Е. Сухаревой (1937) и по детской шизофрении Т. П. Симеон (1948) авторы определили шизофрению у детей и подростков как наследственно обусловленное заболевание с типической психопатологической картиной, течением и исходом. Они выделили основные синдромы при подростковой шизофрении: кататонический, гебефренный, параноидный, некоторые симптомокомплексы при детской шизофрении и поставили задачу дальнейшего изучения синдромов и течения шизофрении у маленьких детей. Последовательно развивая идеи М. С. Зеленского (1864), В. А. Муратова (1896, 1898), А. Н. Бернштейна (1912) и др. о течении различных психозов у подростков и детей, Г. Е. Сухарева предложила систематику шизофрении по типам течения процесса. В ее основу положены учет остроты начала и темпа болезни. Автором были выделены вялый, непрерывный, смешанный и ремиттирующий типы течения шизофрении с острым и подострым началом. На том этапе исследований Г. Е. Сухарева вялое течение не идентифицировала с малопрогредиентным течением шизофрении, поэтому при вялом течении болезни ею допускалась возможность кататонических симптомов. Следует признать выдающееся значение этой систематики шизофрении. [7] Спустя 10 лет Т. П. Симеон (1948) высказала сомнение в том, что у детей дошкольного возраста можно определить тип течения шизофрении, и предположила, что это дело будущего. Ею в соавторстве с В. П. Кудрявцевой (1934, 1948, 1959) в круге детской шизофрении охарактеризованы симптомокомплексы: кататонический, с постепенно наступающей деградацией психики, гебефренический, анэтический, навязчивостей в сочетании с депрессивным фоном, бредоподобных фантазий. А. Н. Чехова (1953, 1963), проведя уникальное катамнестическое исследование группы больных, заболевших шизофренией в раннем детском возрасте, на основании полученного материала попыталась определить типы течения детской шизофрении. Она описала шизофрению с психопатоподобными состояниями, бредоподобными фантазиями, навязчивостями, галлюцинаторно-бредовыми, кататоническими расстройствами с распадом речи и без него, с множественными проявлениями процесса и, к сожалению, в основе этой систематизации детской шизофрении по-прежнему оставила синдромальный принцип. М. Ш. Вроно (1967, 1972), продолжая изучать течение шизофрении у детей и подростков, описал непрерывный вялый, непрерывный с обострениями и ремиттирующий типы течения болезни. В последующих работах автор углубляет свои представления о формах течения шизофрении и предлагает различать непрерывно текущие: вяло-, среднеи злокачественно-прогредиентные, приступообразнопрогредиентные и периодически текущие формы шизофрении у детей и подростков. О. П. Юрьева (1971), поддерживая идею о врожденной шизофрении А. Н. Бернштейна (1912), L. Bender (1958) и других исследователей, дает характеристику вариантов ее вялого течения и свойственных ему симптомов процессуального генеза: кататонических, психопатоподобных, псевдоолигофренических и непроцессуального эволютивного генеза—в форме нарушенного развития. Следует подчеркнуть значение выделенных автором типов врожденного дизонтогенеза: стигматизированного, искаженного и задержанного. Предположение О. П. Юрьевой о возможности относить к шизофрении врожденные состояния у детей, клиническую картину которых исчерпывают симптомы нарушенного развития, нуждается еще в тщательной доработке и обосновании клиническими фактами. Это связано с тем, что на данном этапе недостаточно изучены критерии дифференциальной диагностики врожденных нарушений развития процессуального и непроцессуального генеза, вследствие чего подобный подход может повести к неправомерному расширению диагностики шизофрении. Ряд авторов (Козлова И. А., 1967; Жезлова М. Я., 1967; Головань Л. И.; Башина В. М., 1970; Калугина И. О., 1970; Головань Л. И., 1971; Башина В. М., Пивоварова Г. Н., 1972, и др.). анализируя тип течения болезни, основные психопатологические расстройства, степень прогредиентности при детской шизофрении, попытались дать характеристику не только непрерывной вялой и злокачественной, но и приступообразной шизофрении с полиморфными расстройствами в приступах. [8] Большое внимание современные детские психиатры уделяют изучению симптоматологии детской шизофрении. Можно отметить постепенное накопление фактического материала о симптомах и симптомокомплексах при шизофрении у детей школьного, дошкольного и предшкольного возраста. Так, если развитие параноидных расстройств при детской шизофрении было поставлено под сомнение М. О. Гуревичем (1932), то несколько позднее Т. П. Симеон (1948) в аутистических фантазиях обнаружила элементы, присущие бредут Бред неродных родителей у детей школьного возраста, больных шизофренией, выявила В. Н. Мамцева (1958). [9] Правда, значительно раньше отмечали в психозах у детей сходные расстройства в структуре бреда иного происхождения. Чувственный характер бреда у больных шизофренией детей того же возраста описала М. И. Моисеева (1969). М. Ш. Вроно (1973), характеризуя бредовые идеи у детей дошкольного возраста, обращает внимание на конкретность, наивность, незавершенность и отсутствие тенденции в них к систематизации. Постепенно углубляются также и познания о галлюцинаторных расстройствах у детей, больных шизофренией. Т. П. Симеон, Л. И. Гальперин, М. М. Модель (1935) и другие авторы допускают наличие галлюцинаций у больных этой группы. И. А. Козлова (1967) наблюдала зрительные и вербальные галлюцинации, как и Л. Я. Жезлова (1967), у больных дошкольного возраста. В литературе мы, однако, не встретили данных о возрасте наиболее раннего появления галлюцинаций у детей, возможности у них псевдогаллюцинаций, их прогностической значимости при ранней детской шизофрении. Как уже было отмечено выше, кататонические расстройства у детей, больных шизофренией, были обнаружены одними из первых. 10] Рудиментарность, основной характер возбуждения при этом симптомокомплексе у детей установлены М. Ш. Вроно (1963, 1967). Мы (1968) обратили особое внимание на отсутствие явлений каталепсии и наличие стереотипии вследствие регресса моторных навыков в кататонических расстройствах у больных шизофренией периода раннего детства. В 40-х годах XX столетия Н. И. Озерецкий предположил, что при шизофрении и у детей дошкольного возраста возможны деперсонализационные расстройства. Позднее к их изучению подошли Т. П. Симеон (1948), А. А. Меграбян (1962), Г. К. Ушакова (1966), М. Ш. Вроно (1967), В. а Ковалев (1977) и др. Наблюдая неврозоподобные расстройства в клинической картине детской шизофрении, Е. Е. Сканави (1957, 1962), Г. Н. Пивоварова (1962), Л. И. Головань (1965), А. А. Кашникова (1973) подчеркивали отсутствие чувства чуждости в структуре навязчивого синдрома. В своем труде Г. Е. Сухарева (1974) показала возможность развития в круге вялой шизофрении у детей и подростков неврозоподобных, деперсонализационных, речевых расстройств, страха, патологических фантазий, синдрома перевоплощения, стертых колебаний настроения, кататонических симптомов, в круге злокачественной шизофрении — кататонических, гебефренных и параноидных расстройств. Анализ «клинических фактов, изложенных в этом крупном руководстве по детской и Подростковой психиатрии, дает основание констатировать крайне медленное накопление знаний в области психопатологии детской шизофрении. Одновременно с изучением клиники шизофрении в статике проводились исследования ремиссий, типологии, исходных состояний при ней. До сих пор почти общепризнанным остается мнение о неблагоприятном течении рано начинающейся, шизофрении (Чехова А. Н., 1963; Сухарева Г. Е., 1974, и др.). Подобное отношение к исходам детской шизофрении сложилось исторически, так как при изучении шизофрении у детей внимание было привлечено прежде всего к недоброкачественным ее формам. В настоящее время этот взгляд поддерживается отсутствием широких исследований в популяции со статистической оценкой точно установленных единых форм течения шизофрении у детей и подростков. [11].

Ранняя детская шизофрения возникает в возрасте до 10 лет. Отличается малой дифференцированностью психопатологических проявлений с преобладанием психомоторных расстройств со стереотипиями в поведении и речи, диффузным страхом, иногда мутизмом (детским аутизмом), бредоподобными фантазиями на фоне нарушения (искажения, задержки) онтогенетического развития и нарастающего эмоционального дефекта. [12].

Психопатологическая структура ранней детской шизофрении не укладывается только в симптомы измененного развития, даже при самом раннем начале болезни. Своеобразие клинической картины ранней детской шизофрении из-за психической незрелости детей, изменчивости состояния их уровневого развития в связи с физиологической динамикой роста ребенка и изменением болезни в процессе течения резко усложняет накопление фактического материала о симптомах и симптомо-комплексах, ей присущих. Психопатологические расстройства, свойственные шизофрении зрелого возраста, у детей рудиментарны, а нередко и совсем отсутствуют. К тому же большое место в клинике шизофрении у детей занимают симптомы нарушенного развития. Все вышесказанное затрудняет однозначную квалификацию этих нарушений. [13].