Основными распространенными врожденными порокам пищеварительной системы является диверкула (мешковидное выпячивание стенок) пищевода, двенадцатиперстной кишки и других отделов тонкого и толстого кишечника. Также часто встречается пороки, когда происходит объединение мочевых путей и прямой кишки, гипоплазии органов пищеварения, укорочение кишки, недоразвитие кишки, печени и поджелудочной железы. В зависимости от степени недоразвития органа определяется тяжесть аномалии и дальнейший прогноз. Тяжелой аномалией следует считать атрезию пищевода, которая требует проведение операции новорожденному в первые сутки, иначе велик риск присоединения аспирационной пневмонии; атрезию желчных путей. Данные аномалии часто заканчиваются младенческой смертностью. Пороки средней тяжести успешно поддаются хирургическому лечению, к ним можно отнести дефекты полости рта — заячья губа, небная щель (волчья пасть), врожденные зубы, кисты слюнных желез. Болевым синдромом проявляются различные грыжи брюшной стенки и внутренние, наиболее часто встречаются диафрагмальные, пупочные и паховые. При диафрагмальной грыже ребенок ведет себя беспокойно, наблюдается одышка и цианоз, поэтому данное состояние можно спутать с патологией сердца.
Отличительной особенностью является впалый живот, так как органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку, слышно перестальтику кишечника за грудиной. Диагноз уточняется с помощью ренгена. Состояние требует немедленного хирургического вмешательства. Наиболее легкой патологией является пупочная грыжа, диагностируется при пальпации, лечение при малых грыжах не требуется, так как они могут рассосаться сами. Средние грыжи могут быть излечены консервативным лечением с проведением массажа для укрепления стенок живота и ограничением напряжения на брюшную стенку. Грыжи более 5 см.
удаляются хирургически. Паховая грыжа встречается реже, чем пупочная и имеет более тяжелую симптоматику, так как сопровождается болью. Лечение паховых грыж только хирургическое. Неотложная помощь при ВПР пищеварительной системы зависит от возникновения определенных симптомов, характерных для заболеваний пищеварительной системы. Часто основным симптомом является острый живот у новорожденного — это сильная боль в животе, которая сопровождается бесконечным плачем ребенка. Локализация боли зависит от пораженного органа, но так как ребенок не может сказать, в каком месте у него болит, необходимо срочно госпитализировать ребенка в хирургическое отделение и провести диагностику ренгеновскими методами. Диверкула затрудняет прохождение пищи по ЖКТ и может привести к непроходимости кишечника. При диверкулите основным симптомом является отрыжка и рвота, при этом наблюдается покраснение лица, может произойти потеря сознания, после рвоты все симптомы проходят. Поэтому неотложная помощь новорожденному заключается в облегчении рвоты, и недопущения попадания рвотных масс в дыхательные пути.
Цель сестринского процесса при рвоте[9,с.5]: облегчить состояние ребенка, обеспечив надлежащий уход (таблица 12).Таблица 12Сестринский процесс при рвоте у новорожденного.
Основные критерии процесса.
Описание процесса.
Оснащениеполотенце, пеленки, почкообразный тазик, марлевые салфетки, стакан с кипяченой водой, емкость с раствором гидрокарбоната натрия, пузырь со льдом, грушевидный баллон, емкость для сбора рвотных масс (стерильная баночка с крышкой), дезинфицирующие растворы, емкости для дезинфекции. Техника безопасностине оставлять ребенка без присмотра, предупредить аспирацию рвотными массами. Возможные проблемыбеспокойство, аспирация рвотных масс, отсутствие сознания.
Подготовка к процедуре.
Представиться маме, объяснить цель и ход предстоящей процедуры, получить информированное согласие на ее проведение. Обработать руки гигиеническим способом, осушить их, надеть перчатки. Выполнение процедуры.
Голову поверниуть набок, опустив ее ниже туловища. Ко рту ребенка поднести чистый лоток, при этом придерживая голову ребенка за лоб После рвоты обтереть рот и дать кипяченой воды (или обработать полость рта тампоном, смоченным 2% раствором гидрокарбоната натрия).Окончание процедуры.
Убрать емкость с рвотными массами, при этом необходимо их оставить до прихода врача с целью проведения бактериологического исследования. Положить на верхнюю часть живота ребенка пузырь со льдом. Сделать запись о манипуляции в медицинской документации. Большинство ВПР пищеварительной системы лечатся исключительно хирургическим путем. При ВПР пищеварительной системы часто требуется немедленная госпитализация ребенка в хирургический стационар из родильного дома. Как правило, транспортировка происходит без матери ребенка. Перед транспортировкой ребенку делают ингаляцию увлажнённого кислорода. По показаниям назначают кардиотропные средства. При парезе кишечника в прямую кишку вводят толстую газоотводную трубку.
Обязательным является назначение антибиотиков (полусинтетических пенициллинов) и викасола (10 мг/сут) для профилактики воспалительных осложнений и геморрагического синдрома [14,с.245]. Транспортировку проводят в кювезе, чтобы избежать переохлаждения ребенка. При различных видах патологии ребенку оказывают первую необходимую помощь. При видимых пороках неотложной помощи требуют дети с грыжами пупочного канатика, осложненными опухолями. На грыжевое выпячивание накладывают в несколько слоёв салфетки, смоченные раствором антибиотика или фурацилином, а при изъязвлении оболочек — с любой антибактериальной мазью. При разрыве оболочек грыжи пупочного канатика и эвентрации кишечных петель последние в брюшную полость не вправляют. Накладывают повязки, смоченные тёплым раствором новокаина с антибиотиками, сверху слой ваты. При разрыве опухолей (тератом, гемангиом и т. д.) и возникновении кровотечения накладывают тугую повязку, проводят заместительную гемотрансфузию, при продолжающемся кровотечении прошивают и лигируют кровоточащий сосуд.
При пороках развития, проявляющихся острой дыхательной недостаточностью необходимо немедленно осмотреть ротовую полость, удалить слизь, прозондировать носовые ходы и пищевод. При синдроме Пьера-Робена (гипоплазия нижней челюсти, сопровождающаяся наличием дугообразного нёба с расщелиной) во время транспортировки необходимо проводить постоянную оксигенацию, вставив в полость рта воздуховод. При синдроме Пьера-Робена дети транспортируются в положении — лицом вниз. Кормление — только через проведённый в желудок катетер. При диафрагмальной грыже («асфиктическое ущемление») ребёнку необходимо произвести интубацию трахеи и с интубационной трубкой отправить ребёнка в специализированный центр, проводя постоянную подачу увлажнённого кислорода и осуществляя вспомогательное дыхание. Производят опорожнение желудка через зонд. При атрезии пищевода ребёнка также транспортируют в вертикальном положении с постоянной оксигенацией, при этом каждые 10 — 15 минут производят удаление слизи из ротоглотки и верхнего отдела пищевода через катетер № 8−10 (резиновой грушей или шприцем).При пороках развития, сопровождающихся рвотой и (или) отсутствием мекония (врожденная кишечная непроходимость) ребенка не кормят, проводят трансназальное зондирование желудка. Транспортируют с открытым зондом, при продолжающейся оксигенации. План реабилитационных мероприятий после проведения хирургических операций на органах пищеварения у детей основывается на методике проведения операции.
Операции могут проводиться полостным способом и эндоскопическим (наиболее щадящий метод). Период реабилитации при эндоскопическом методе более легкий и быстрый. Послеоперационный период делится на три этапа: ранний (7−9 дней), поздний (2−3 недели), отдаленный (3−4 недели). В раннем послеоперационном периоде задачей медицинской сестры является проведение ЛФК. ЛФК улучшает функциональное состояние сердечнососудистой и дыхательной системы, деятельности ЖКТ. ЛФК проводит медицинская сестра с помощью упражнений на брюшной пресс ребенка с постепенно увеличивающейся нагрузкой, она содействует быстрейшему выведению наркотических веществ из организма ребенка; оказывает профилактику осложнений (застойная пневмония, ателектаз, атония кишечника, тромбозы, эмболии и т. д.); способствует формированию эластичного, подвижного рубца. Противопоказаниями к ЛФК является тяжелое состояние ребенка; перитонит; острая сердечнососудистая недостаточность. Наиболее частым осложнением в раннем периоде считается пневмония. После операции наличие болей по ходу операционного разреза на брюшной стенке затрудняет дыхание. Основная дыхательная мышца — диафрагма частично, а иногда и полностью выключается из акта дыхания, особенно на стороне операции.
Резко снижается глубина дыхания, уменьшается жизненная емкость легких, нарушается легочная вентиляция, особенно в нижних долях легких. Боли и токсическое действие наркотических веществ могут вызвать спазм мелких и средних бронхов. Снижается перистальтика и функция реснитчатого эпителия мелких и средних бронхов, что может нарушить рефлекс их самоочищения, т. е. дренажную функцию. Все это может привести к скоплению мокроты, закупорке ею бронхов и развитию ателектазов и пневмонии[19,с.40]. Через 2−3 часа после операции ребенку показан вибрационный массаж 2−3 раза в день через 2 часа продолжительностью от 3до 10 минут в течение 5 дней. Для отделения слизи от стенок дыхательных путей используется перкуссионный массаж. После операции на органах брюшной полости нарушается деятельностьжелудочно-кишечного тракта, снижается секреторная и моторная функция желудочно-кишечного тракта. Эвакуация из желудка в первые сутки после операции резко заторможена.
Может развиться пилороспазм, атония, а иногда и парез кишечника. В связи с этим увеличивается метеоризм, задерживается стул, что приводит к увеличению болезненности в операционной ране. Аналогичные нарушения наблюдаются и в тех случаях, когда в ходе операции желудочно-кишечный тракт не подвергался травматизации, например, после грыжесечения. Для более быстрого восстановления перистальтики, сокращения и менее болезненного периода метеоризма в программу физической реабилитации включают массаж брюшной стенки по ходу толстого кишечника, обходя операционную рану. Для укрепления мышц брюшной стенки, ускорения процессов регенерации и создания эластичного подвижного послеоперационного рубца выполняются упражнения для нижних конечностей. Следующим осложнением раннего послеоперационного периода является тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия ветвей легочной артерии. В целях профилактики этого осложнения используется электростимуляция, пневмокомпрессия ног и их бинтование эластичным бинтом. При затрудненном мочеиспускании и отсутствии его на протяжении длительного времени показано установка катетера, используются упражнения для отводящих и приводящих мышц бедра. Перечень упражнений для ребенка в ранний послеоперационный период после операции на органах пищеварения [20, с.120]: 1-й день после операции, исходное положение — лежа на спине.
1. Спокойное дыхание, руки вытянуты вдоль туловища (4−6 раз).
2. Сжимание и разжимание пальцев рук, вытянутых вперед (8−10 раз).
3. Сгибание и разгибание пальцев рук и ног (8−10 раз).
4. Руки в стороны, сгибание и разгибание рук в локтевых суставах (6−8 раз).
5. Подъем вверх вытянутых в стороны рук (вдох) и опускание рук (выдох) 4−5 раз).
2−3 день после операции, исходное положениележа на спине.
1. Сжимание и разжимание пальцев рук (8−10 раз).
2.Поочередное сгибание и разгибание рук в локтевых суставах.
3.Сгибание и разгибание ног в коленных суставах (4−6 раз).
4. Движения пальцев ног и стоп (8−10 раз).После выписки из стационара ребенку необходимо проводить занятия в поликлинике или санатории. В занятиях используются общетонизирующие упражнения, упражнения, направленные на укрепление мышц брюшного пресса (профилактика послеоперационных грыж), мышц туловища и конечностей. Занятия лечебной гимнастикой проводятся 2 раза в день в течение 25−30 минут. ТАКТИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИИ ЦНСОбъективная оценка состояния новорожденного патологией ЦНС зависит от порока развития ЦНС. Тяжесть порока определяется стойкими изменениями органа или организма в целом, которые возникают либо в результате нарушений внутриутробного развитии плода, либо после рождения ребенка вследствие травматизма и нарушения дальнейшего формирования органа, либо от поражения периферической нервной системы. Структура врожденной патологии ЦНС по данным статистики на 2016 год в РФ представлена на рисунке 7[54]. Рис. 7 — Структура врожденной патологии ЦНС в РФ за 2016 год.
Основные врожденные патологии ЦНС из-за нарушений внутриутробного развития плода на сегодняшний день занимают немногочисленный процент (13%), благодаря своевременной пренатальной диагностике, к ним относится [10, с.134]: Анэнцефалия — характеризуется отсутствием полушарий большого мозга и костей свода черепа, их место занимает бесформенная ткань, обильно пронизанная сосудами и кистозными полостями. Подкорковые структуры, ствол и спинной мозг также функционируют, но при этом недоразвиты. Данный порок развития несовместим с жизнью новорожденного. Порэнцефалия- характеризуется образованием кисты в мозговой ткани, которая сообщается с боковыми желудочками мозга. Она образуется в результате нарушения эмбрионального развития мозга вследствии внутриутробной гипоксии, травматических и воспалительных процессов.
Тяжелая степень врожденной порэнцефалии называется поликистозом головного мозга, который проявляется симптомами повышение внутричерепного давления. Порэнцефалия бывает ложная и истинная, в зависимости от диагноза различается и прогноз. Истинная порэнцефалия имеет малые шансы на хороший прогноз, ребенок становится инвалидом, у него происходит задержка в развитии, эпилепсия и парез рук и ног. Ложная порэнцефалия, которая возникает вследствие инфекционных, воспалительных процессов в организме матери при беременности или перенесенной травмы, до момента прогрессирования порэнцефалии ребенок старшего возраста развивается нормально. Гидроцефалия (1 случай на 2000 новорожденных) — характеризуется избыточным накоплением спинно-мозговой жидкости в ликворных пространствах головного мозга с последующим их расширением, развитием патологических изменений со стороны вещества мозга, оболочек и подоболочечных пространств, костей черепа. Гидроцефалия возникает из-за патологических процессов, обусловленных избыточной продукцией спинно-мозговой жидкости; нарушениями всасывания ликвора; закупоркой путей оттока ликвора. Процессы, приводящие к вышеуказанным нарушениям, могут иметь как внутриутробный характер (врожденная гидроцефалия), так и развиваться после рождения ребенка (приобретенная гидроцефалия). Развитию данного заболевания способствуют черепно-мозговые грыжи, врожденные пороки развития сосудов, а также врожденное сужение путей оттока ликвора, опухоли. Наиболее частыми причинами развития приобретенной гидроцефалии являются воспалительные заболевания, травматические повреждения мозга, опухоли, аномалии сосудов.
Основным клиническим проявлением гидроцефалии являетсяувеличение размеров головы, особенно выступают лобные бугры, нарушается соотношение мозгового и лицевого черепа, что диагностируется во внутриутробном периоде. Дети, рожденные с гидроцефалией, имеют увеличенный большой родничок, открытые малый и боковые роднички, расширенные черепные швы, наблюдается усиленный венозный рисунок на голове. В результате постоянного повышении внутричерепного давления они возбуждены, пронзительно кричат, плохо сосут, срыгивают, плохо прибавляют в массе, имеют сходящееся косоглазие, горизонтальное дрожание глазных яблок, бывают судороги. Также у них наблюдается повышение тонуса в ногах и сухожильных рефлексов. Диагноз подтверждается на основе рентгенографии черепа, исследования глазного дна, УЗИ головного мозга, компьютерных методов исследования. Данная патология поддается лечению, но полного излечения в данном случае быть не может, поэтому ребенок остается инвалидом на всю жизнь. В результате длительной гидроцефалииповреждение мозга может быть сильным, поэтому лечение необходимо начинать как можно раньше. Оно заключается в пункциях спинно-мозгового канала с оттоком ликвора, медикаментозной противоотечнойтерапии (диакарб 50−60 мг/кг/2 раза в сутки, 25% раствор магния сульфата по 0,2 мл/кг/сутки в/м, при выраженной гипертензии — маннитол 15%)[48,с.96]. Если консервативная терапия не дает эффекта, для стабилизации процесса проводят хирургическое лечение.
Основной его целью является выведение спинномозговой жидкости из полости черепа. Прогноз при гидроцефалии зависит от вовремя начатой терапии, и ее качества. Нормализация внутричерепного давления после шунтирования положительно влияет на восстановление мозговых функций, и многие дети почти полностью восстанавливают качество жизни после этой операции, объединенными усилиями медиков, специалистов по реабилитационной терапии и педагогов возвращаются к нормальной жизни. Микроцефалия (1 случай на 1000 новорожденных) — характеризуется уменьшением размеров черепа вследствие недоразвития мозга (1:100, при норме 1:33), в будущем у ребенка с данной патологией развивается умственная отсталость и неврологические нарушения. Специфических факторов в развитии заболевания нет. Значение имеет период беременности, во время которого действуют патологические факторы. Клинические симптомы проявления патологии зависят от стадии развития плода, на которой происходило патологическое влияние.
Основным симптомом является сужение головы кверху и ее диспропорция соответственно тела. В будущем у ребенка развивается идиотия, имбецильность и другие психические расстройства, также может наблюдаться нарушение функции глазодвигательных нервов, изменения мышечного тонуса, нередко спастические парезы, судороги. Лечение проводят с помощью медикаментозной терапии с целью уменьшения симптоматики, назначается стимулирующие, седативные, противосудорожные средства (длительно применяют церебролизин, аминалон). Детям показан имеет массаж, лечебная физкультура. Прогноз таких детей неблагоприятный, в редких случаях такие дети доживают до 20 лет. Краниостеноз (1 случай на 1000 новорожденных) — характеризуется уменьшением размеров черепа за счет преждевременного зарастания швов, сопровождается задержкой развития мозга, повышением внутричерепного давления, затруднением венозного оттока. В результате повышается внутричерепное давление, происходит атрофия дисков зрительного нерва, задержка психического развития. Лечение проводится хирургическое, показанахирургическая декомпрессия, ограничение поступления кальция и витамина D. Прогноз в данном случае зависит от ранней диагностики, во время проведенная операция обеспечивает нормальное развитие ребенка. В противном случае, ребенок утрачивает зрение, может страдать умственной отсталостью, что приводит к инвалидности. Неотложная помощь при рождении ребенка с пороками развития ЦНС из-за нарушений внутриутробного развития, заключается в своевременной доставке новорожденного в реанимационное отделение и принятия дальнейшего решения по нормализации его состоянии, относительно симптомов заболевания. В течениеданных заболеваний выделяют три этапа: острый — период новорожденности (1 месяц), восстановительный (ранний — с 1 по 3 месяц, поздний — с 3 до 1 года), исход заболевания.
Основными симптомами острого периода является угнетение ЦНС, коматозный синдром, синдром повышенной нервной возбудимости, судорожный синдром, гипертензионно-гидроцефальный синдром. Легкие повреждения сопровождаются синдромом нервно-рефлекторной возбудимости (вздрагивание, гипертонус или гипотония мышц, тремор конечностей, частый плач и беспокойный сон). При поражениях средней тяжести наблюдается снижение двигательной активности и гипотонус мышц, отсутствуют рефлексы сосания и глотания. При тяжелых поражениях нарушается ритм сердца и дыхания, могут возникнуть судороги, повышается внутричерепное давление, что приводит к развитию коматозного синдрома, который требует неотложной помощи в условиях реанимации. Действия медицинской сестры при нервно-рефлекторной возбудимости у новорожденного направлены на снижение нервной возбудимости и коррекцию внутричерепной гипертензии у ребенка. Медицинская сестра выполняет назначения строго по предписаниям врача, дополнительный терапевтический эффект достигается с помощью массажа и ЛФК. Цель — расслабить и успокоить нервную систему ребенка. Достигается путем колебательных движений, можно на гимнастическом мяче, при этом ребенка необходимо плавно качать, но не трясти. Травматические повреждения нервной системы возникают в большинстве случаев патологий ЦНС при рождении (50%), они часто происходят совместно с ВПР плода, к ним относятся такие состояния, как парез диафрагмы, парез лицевого нерва, травма спинного мозга. Тяжести повреждения могут быть разнымиот легкого растяжения до кровоизлияний и разрывов спинного мозга. Клинические симптомы зависят от локализации поражения и его тяжести, в целом наблюдается снижение мышечного тонуса, слабый крик, дыхательные нарушения.
Часто травматические повреждения заканчиваются смертью новорожденного от дыхательной недостаточности. Неотложная помощь в случаях травм заключается в иммобилизации позвоночника, наложении мягкого воротника Шанца. Не следует допускать сгибания головы. При больших кровоизлияниях, сдавливающих спинной мозг, показано хирургическое лечение. В периоде новорожденности (острый период) назначают препараты, повышающие свертываемость крови, уменьшающие проницаемость сосудов[23,с.102] (викасол 2−5 мг/сутки 3 дня; рутин 0,001 г 2 раза в сутки; аскорбиновую кислоту по 0,02−0,015 г 2 раза в сутки 2 недели; препараты кальция; этамзилат по 0,05 г 3 раза в сутки 7−10 дней). В дальнейшем необходимо восстановительное лечение, массаж, ЛФК, физиотерапия. На третьем месте по врожденной патологии стоят поражения периферической нервной системы (37%). По частоте патологий встречаются парезы и параличи рук верхнего типа (Дюшена.
Эрби) — нарушения подвижности в плечевом и или локтевом суставах, и нижнего типа (Дежерин-Клюмпке) — нарушения подвижности в лучезапястном суставе и в суставах пальцев. Симптомами являетсясвисание пораженной конечности, снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Со 2 недели новорожденному показана фиксация руки на отводящей шине; затем лечебный массаж, упражнения в воде, физиотерапия (электрофорез); витамины группы В, дибазол [23,с.106]. Перинатальные поражения центральной нервной системы у новорожденных являются основными среди причин, возникающих до рождения ребенка, поражений мозга. Ведущее место здесь занимает внутриутробная гипоксия (кислородное голодание) плода и гипоксия в процессе родов. Имеют значение травматизация ребенка в процессе родов, как правило, в сочетании с той или иной выраженностью, предшествующей внутриутробной гипоксии, инфекционные (в том числе вирусные), токсические, наследственные факторы. Гипоксия возникает в следующих случаях:
при недостаточном насыщении крови кислородом (наиболее частой причиной является патология плаценты);
— при падении уровня гемоглобина в крови (например, при анемии беременной и плода);
— при нарушениях кровотока;
— при врожденной ферментной недостаточности или при угнетении ферментных систем вследствие интоксикаций или заболеваний матери. Основным патологическим фактором является гестоз беременности. Длительность и выраженность гипоксии определяет степень токсикоза, его связь с существующей патологией женщины (особенно с болезнями сердечнососудистой системы).В связи с тем, что внутриутробная гипоксия приводит к замедлению роста капилляров головного мозга, увеличивается их проницаемость, соответственно, существует большая вероятность кровоизлияний в мозг. Патологии головного мозга при гипоксиях характеризуются 3 периодами: 1 месяц — острый период, до 1 года — восстановительный период (ранний до 5 месяцев, поздний с 5 месяцев до 1 года) и последствия (остаточные симптомы). По степени выраженности в остром периоде различают:
легкую форму энцефалопатии (оценка по шкале Апгар 6−7 баллов) — нарушается динамика крови;
— энцефалопатию средней тяжести (оценка по шкале Апгар 3−5 баллов) — наблюдаются отеки и небольшие кровоизлияния;
— тяжелую энцефалопатию (оценка по шкале Апгар 1−3 балла) -происходят нарушение кровообращения в головном мозге и массивные кровоизлияния. Основными симптомами энцефалопатии является: повышение нервно-рефлекторной возбудимости, судорожный, гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром вегетовисцеральных нарушений, синдром угнетения, коматозный синдром. При тяжелой форме энцефалопатии наблюдается сочетание указанных синдромов. Коматозный синдром возникает в тяжелых случаях, который характеризуется мозговой комой, нарушениями функций многих внутренних органов — аритмия дыхания и пульса, брадикардия, артериальная гипотония, вялая перистальтика, задержка мочеотделения, тяжелые нарушения метаболизма. На фоне комы могут отмечаться приступы судорог. Медицинская сестра при судорогах должна оказать неотложную помощь новорожденному. Алгоритм помощи заключается в следующем [5, с.67]: — обеспечить проходимость дыхательных путей;
— сделать ингаляцию увлажненного кислорода;
— осуществлять профилактику травм головы, конечностей, предотвратить прикусывание языка, аспирацию рвотными массами;
— проводить постоянный мониторинг гликемии;
— осуществлять термометрию;
— измерять периодически пульс;
— при необходимости обеспечить венозный доступ. Диагностируется энцефалопатия с помощью УЗИ головного мозга через родничок (нейросонография) — оно позволяет в динамике оценить характер кровоизлияний или участков нарушенного кровообращения мозга, величину желудочков, нарушения мозгового кровотока (доплерография).Пункция спинно-мозгового канала в настоящее время проводится лишь при подозрении на воспалительный процесс (менингоэнцефалит) или с лечебной целью при нарастающей гидроцефалии. Более точную картину дает компьютерная томография. Основным методом диагностики без аппарата является исследование глазного дна — его отечность и кровоизлияния на глазном дне косвенно подтверждают предположение о тяжелых поражениях мозга. Оценить тяжесть и прогноз можно с помощью электроэнцефалографию. Лечение и комплексная реабилитация новорожденных детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы зависит от периодов. В остром периоде перинатальная патология нервной системы, часто сочетается с соматическими нарушениями и наслоением инфекционно-воспалительных процессов, что становится одной из основных причин инвалидности с детства. Поэтому терапию необходимо направить на коррекцию обменных нарушений и системных расстройств (дыхательных, сердечнососудистых, почечных).Конкретные средства и методики реабилитации, используемые в настоящее время у новорожденных, могут быть условно разделены на медикаментозные, физические, психолого-педагогические и социально-организационные.Медикаментозная реабилитациязаключается в применении диакарба — из расчета 0,05 на кг массы в сутки в сочетании с панангином или аспаркамом, причем схема лечения подбирается индивидуально (3 дня лечения, 2 или 1 день перерыв, или применение препарата через день), как и длительность курса. В более легких случаях применяется микстура с магнезией и валерианой.
Для купирования судорог применяется седуксен, реланиум, дроперидол или оксибутират натрия, при проведении поддерживающей терапии — фенобарбитал в средней дозе от 2 до 5 мг на 1 кг массы тела в сутки. При вегето-висцеральных нарушениях с синдромом упорных срыгиваний используют спазмолитики (риабал, ношпу) [23,с.111]. Также используются препараты, улучшающие мозговое кровообращение — циннаризин, кавинтон, пирацетам и витамины группы В. Наиболее важную роль в восстановительном лечении детей с перинатальной патологией играют физические методы реабилитации — общий массаж с избирательным применением расслабляющих и стимулирующих приемов, точечный массаж, сегментарный массаж, рефлекторные пассивные и активные упражнения в соответствии с возрастом ребенка и степенью психомоторного развития. Широко используетсяплавание в сочетании с гидромассажем, физиотерапия (электрофорез, бальнеотерапия и т. п.).Начинать занятия с новорожденными детьми при легкой энцефалопатии можно начинать с 10−14-го дня жизни, когда минует опасность повторных асфиксий, кровоизлияний. Курс лечения — 15 занятий. В течение вводного периода (3−5 дней) подбирается индивидуальный комплекс, к которому ребенок адаптируется. При гипертензионном синдроме медицинская сестра проводит с новорожденным особенные занятия[29, с.23], их методика зависит от наличия ведущих симптомов: возбуждения и повышенного тонуса или вялости и снижения тонуса мышц. Во время занятий следует избегать резких движений, резких перемен позы, положений, способствующих повышению внутричерепного давления. При этом синдроме очень эффективны соответствующие упражнения в воде при индивидуальном подборе нагрузки. Широко применяется в реабилитации новорожденных акупунктура, акупрессура. К новым методам комплексного воздействия на новорожденного ребенка относится ароматерапия — ингаляция эфирного масла аниса для детей с синдромом возбуждения, по 3−5 мин в день, на курс — 5−7 сеансов[6,с.24].
К психоэмоциональным способам реабилитации относится музыкотерапия, постоянное пребывание ребенка с матерью (метод «кенгуру»).Таким образом, прогноз и наблюдение детей с проблемой ВПР является разносторонним, зависящим от степени порока, от времени начала лечебных мероприятий, от вовремя проведенных хирургических вмешательств, правильно проведенного реабилитационного периода. Несмотря на то, что многие ВПР плода приводят к инвалидности, есть возможность сохранить ребенку жизнь, а в некоторых случаях сделать ее более эффективной. Десятилетия назад пороки сердечнососудистой системы, пищеварительной системы, ЦНС считались основной причиной неонатальной смертности. В настоящее время, благодаря развитию детской хирургии большинство пороков поддаются коррекции в раннем периоде, что обеспечивает ребенку сохранение жизни и здоровья. ВЫВОД ПО ГЛАВЕ 2Вторая глава ВКР описывает изучение проблемы ВПР на практике. В данной главе проведен анализ младенческой смертности от врожденных аномалий развития в Московской области, выявлены основные пороки, приводящие к летальности, определено процентное содержание основных возникающих проблем. Представлена комплексная программа методов профилактики и коррекции аномалий развития.
Рассмотрена тактика медицинской сестры при врожденных пороках развития новорожденного с учетом организации сестринского процесса. Представлен дальнейший прогнози наблюдение детей с врожденными пороками, определена роль медицинской сестры в реабилитационном периоде у детей с ВПР. Таким образом, анализ младенческой смертности позволил установить, что в Московской области с 2012 по 2016 год показатель МС имеет стойкую тенденцию к снижению, чему способствовало внедрение мероприятийпо пилотному проекту «Здоровье», благодаря которому значительно снизились врожденные аномалии ЦНС. Основными ВПР являются аномалии сердечнососудистой системы, далее идут множественные пороки развития, врожденные пороки развития центральной нервной системы и врожденные аномалии развития органов пищеварения. Комплексная программа методов профилактики ВПР и коррекции аномалий развития у новорожденного включает в себя три этапа: Выделение среди беременных женщин групп риска по перинатальной врожденной патологии плода и проведение им целенаправленного поэтапного обследования с помощью методов пренатальной диагностики. Использование современных пренатальных технологий (биохимический скрининг, эхография, пренатальное кариотипирование, инвазивные технологии) позволяет снизить риск рождения ребенка с ВПР и уменьшить количество детей с наследственной и врожденной патологией посредством прерывания беременности на ранних сроках, при пороках плода, несовместимых с жизнью, и назначения лечебных мероприятия при ВПР, подлежащих коррекции. УЗИ и биохимический скрининг позволяет выявить различные патологии, которые необходимо корректировать с целью принятия мер по максимальному их устранению во внутриутробном периоде, а при невозможности устранения — к минимизации последствий и осложнений. Для минимизации вероятности возникновения ВПР и контроля заболеваний, передающихся по наследству, применяют процедуру кариотипирования.
В идеале процедура кариотипирования должна проводиться на этапе планирования беременности у родителей, но если по каким-то причинам это не было сделано, можно проводить в первом триместре беременности у плода с помощью инвазивных методов. Анализпоказал, что особая эффективность выявления ВПР наблюдалась при кордоцентезе, плацентоцентезе и биопсии ворсин хориона. Сравнение данных методов позволило сделать вывод, что методы инвазивной диагностики выбираются врачом на основе сроков беременности пациентки, с учетом возникновения осложнений и сроков получения результатов анализа. Самым безопасным способом, который позволит уже на ранних сроках установить ВПР плода является биопсия ворсин хориона, быстрое получение анализа и достоверность результата делает этот метод более привлекательным. Мероприятия, которые направлены на улучшение состояния новорожденного с врожденными аномалиями. Они зависят от тактики медицинской сестры при уходе за детьми с врожденными аномалиями и качества сестринского процесса, организованного самой медицинской сестрой.
А также мероприятия, которые направлены на улучшение женского здоровья. Данные мероприятия целесообразно проводить медицинским сестрам и акушеркам с помощью проведения профилактических бесед на тему социальной и медицинской профилактики. Основными возможностями медицинской сестры в решении проблемы ВПР плода является проведение мероприятий по разъяснению женщинам важности улучшения женского здоровья с помощью агитационного материала, необходимости проведения ранней перинатальной диагностики, объяснения методов ее проведения с указанием рисков и возможных осложнений у ребенка в будущем при выявлении ВПР. Для этого медицинская сестра должна повышать свой уровень квалификационной подготовки, иметь определенный уровень мышления, чтобы ответить грамотно и гуманно на поставленный вопрос женщины о нужности прерывания беременности или дальнейшем ее продолжении. Этическая и эстетическая культура общения в данном вопросе просто необходима медицинской сестре, так проблема ВПР плода является достаточно тяжелой для беременной женщины.
Внедрение сестринского процесса в практическую деятельность обеспечит индивидуальный подход к новорожденному с ВПР, откроет возможности широкого использования стандартов профессиональной деятельности, эффективного использования времени и ресурсов. При этом гарантируется качество оказанной помощи с обеспечением безопасности проведения медицинских манипуляций и профессиональной компетенции медицинского обслуживания. Сестринский процесс, в данном случае, несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении. Принятие тактических решений в коррекции аномалий развития у новорожденного, которые заключаются в организации комплекса мер по дальнейшему лечению плода и новорожденного. Он включает в себя, прежде всего, объективную оценку состояния новорожденного, оказание неотложной помощи, определение места госпитализации, транспортабельность и транспортировка, объем последующего обследования и лечения, привлечение соответствующих специалистов, реабилитационные мероприятия, которые во многом зависят от роли медицинской сестры. Прогноз и наблюдение детей с проблемой ВПР является разносторонним, зависящим от степени порока, от времени начала лечебных мероприятий, от вовремя проведенных хирургических вмешательств, правильно проведенного реабилитационного периода. Несмотря на то, что многие ВПР плода приводят к инвалидности, есть возможность сохранить ребенку жизнь, а в некоторых случаях сделать ее более эффективной. В настоящее время, благодаря развитию детской хирургии большинство пороков поддаются коррекции в раннем периоде, что обеспечивает ребенку сохранение жизни и здоровья.
Огромную роль в реабилитации новорожденного играет послеоперационный уход, который обеспечивает ребенку медицинская сестра вместе с родителями ребенка. ОБЩИЕ ВЫВОДЫВ выпускной квалификационной работе изучена проблема врожденных пороков развития плода с целью минимизации рисков возникновения данной проблемы. В соответствии с поставленной целью работы были определены и решены следующие задачи:
Рассмотрены теоретические основы проблемы врожденных пороков у плода и сделаны следующие выводы:
Классификация:
врожденные пороки плода могут быть генетические, которые проявляются моногенными синдромами и хромосомными болезнями, возникают в основном на стадии гаметопатии и бластопатии; экзогенные и мультифакторные, которые возникают на стадии эмбриопатии и фетопатии. Генетические нарушения приводят к серьезным хромосомным болезням. Экзогенные и мультифакторные пороки приводят в основном к нарушениям развития органов, систем и тканей, имея различную локализацию (множественную, изолированную, системную). Генетические аномалии по степени тяжести в основном бывают тяжелые и летальные, встречаются редко (10 случаев на 100 000 беременностей). Экзогенные и мультифакторные аномалии наряду с тяжелыми и летальными, могут обладать умеренной тяжестью и встречаются с умеренной частотой (10 и более случаев на 10 000 беременностей). При этом аномалии, которые носят экзогенный характер, могут быть не тяжелыми, затрагивать поверхностные ткани и встречаться довольно часто (1 случай на 1000 беременностей).Причины и факторы риска:
к основным причинам возникновения ВПР стоит отнести социально-экономические факторы, генетические факторы, экологические факторы, факторы риска со стороны матери, инфекции, механические факторы, химикаты, лекарства, рентгеновское и ионизирующее воздействие в большой дозе, гипертермия. Пренатальная диагностика:
заключается в комплексе методов получения информации о внутриутробном развитии плода, которыеделятся на 2 группы: малоинвазивные и инвазивные. К малоинвазивным методам относится: УЗИ, исследование родословной, генетическое исследование супругов, доплерометрия, кардиотокография, кровь на содержание сывороточных маркетов. С помощью малоинвазивных методов диагностику проводят всем беременным женщинам. К инвазивным методам относится: биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез. Данные методы используют по определенным показаниям и регулируются документом — приказ № 457 Министерства здравоохранения Российской Федерации «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей».Клинические наблюдения беременных с аномалиями развития плода, проведенные в МОПЦ, показали, что многочисленные исследования генетиков и врачей в области изучения проблемы ВПР подтверждены. Как видно из клинических исследований 29,8% историй родов ВПР не имеют определенных причин возникновения данной проблемы, у 70,2% женщин наблюдались различные причины: социально-экономические, генетические, экологические, многочисленные неблагоприятные факторы со стороны матери: инфекции, химические и радиационные воздействия, ВПР вследствие «механических причин». Подтверждена гипотеза влияния возраста роженицы на возникновение ВПР, в группе риска находятся женщины до 19 и после 35 лет.
Большое значение в диагностике ВПР является пренатальная диагностика, о чем свидетельствуют низкие цифры летальности детей с ВПР (4 случая на 115 историй родов), а так же уровень ВПР, который носит в основном умеренно тяжелый характер, поддающейся коррекции. Благодаря вовремя проведенной пренатальной диагностике, вероятность тяжелых патологий сводиться к нулю, так как беременность прерывается на ранних сроках. На практике изучена проблема врожденных пороков плода и сделаны следующие выводы: Анализ уровня младенческой смертности от врожденных аномалий развития в Московской области показал стойкую тенденцию к снижению. В структуре МС от ВПР на первом месте стоят аномалии сердечнососудистой системы, далее идут множественные пороки развития, врожденные пороки развития центральной нервной системы и врожденные аномалии развития органов пищеварения. Мероприятия по пилотному проекту «Здоровье» способствовали снижению уровня МС, что в основном отразилось на снижении уровня МС в группе аномалий по ЦНС. Разработанная комплексная программа методов профилактики и коррекции аномалий развития у новорожденных, состоящая из трех этапов раскрыла методы и возможности пренатальных технологий в коррекции врожденных пороков плода; позволила определить тактику медицинской сестры при врожденных пороках развития новорожденного. А также позволила рассмотреть прогноз самых распространенных пороков развития плода и методы наблюдения детей с этими врожденными пороками. Основными методами и возможностями пренатальных технологий в коррекции врожденных пороков плода является биохимический скрининг, эхография, пренатальное кариотипирование с помощью инвазивных методов. УЗИ и биохимический скрининг позволяет выявить различные патологии, которые необходимо корректировать с целью принятия мер по максимальному их устранению во внутриутробном периоде, а при невозможности устранения — к минимизации последствий и осложнений.
Пренатальное кариотипирование проводится с помощью метода инвазивной диагностики, который выбирается врачом на основе сроков беременности пациентки, с учетом возникновения осложнений и сроков получения результатов анализа. Рациональнее всего проводить данное исследование безопасным способом, обеспечивающий быстрое получение анализа и достоверность результата, который позволит уже на ранних сроках установить ВПР плода — биопсия ворсин хориона. Тактика медицинской сестры при врожденных аномалиях у новорожденного заключается в ведении эффективного сестринского процесса, направленного на реабилитацию ребенка. Основными возможностями медицинской сестры в решении проблемы ВПР плода является проведение мероприятий по разъяснению женщинам важности улучшения женского здоровья с помощью агитационного материала, необходимости проведения ранней перинатальной диагностики, объяснения методов ее проведения с указанием рисков и возможных осложнений у ребенка в будущем при выявлении ВПР. На примере самых распространенных пороков развития плода — пороки сердечнососудистой системы, пороки пищеварительной системы, пороки ЦНС в работе рассмотрены методы наблюдения и лечения детей, описаны дальнейшие прогнозы их жизни. Прогноз и наблюдение детей с проблемой ВПР является разносторонним, зависящим от степени порока, от времени начала лечебных мероприятий, от вовремя проведенных хирургических вмешательств, правильно проведенного реабилитационного периода. Несмотря на то, что многие ВПР плода приводят к инвалидности, есть возможность сохранить ребенку жизнь, а в некоторых случаях сделать ее более эффективной, благодаря развитию детской хирургии и обеспечению квалифицированного послеоперационного ухода и реабилитационного периода, который обеспечивает ребенку медицинская сестра вместе с родителями ребенка. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОКПриказ Минздрава России от 28.
12.2000 N 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей». Консультант плюс. Электронный ресурс:
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_130 905/Основная литература:
Айламазян Э. К. Современные алгоритмы и новые возможности пренатальной диагностики наследственных и врожденных заболеваний. Методические рекомендации. // Баранов В. С., Кузнецова Т. В., Кащеева Т. К. Издательство Н-Л, 2013 — 156 с. Айламазян Э. К. Акушерство. Национальное руководство/ Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой.
И: Геотар-Медиа, 2016. — 1200 с. Аймазян Э. К. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней / Под ред. Э. К. Айламазяна, В. С. Баранова. — М.: Триада-х, 2012. -.
148 с. Айкарди Ж. Заболевания нервной системы у детей. В 2-х томах. Бином, 2013.
Белая, Н. А. Лечебная физкультура и массаж. Учебно-методическое пособие для медицинских работников; Советский спорт — М., 2011. — 272 c. Вебер В.
Р., Чуваков Г. И., Лапотников В. А. Основы сестринского дела; Медицина — Москва, 2013.
— 299 с. Вялов, С. С. Нормы в педиатрии: справочник / С.
С. Вялов. — 3-е изд. — Москва: Медпресс-информ, 2012.
— 192 с. Гуцуляк С. А. Сестринский процесс при заболеваниях органов пищеварения: учебное пособие для студентов /сост. С. А. Гуцуляк, ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России.
Иркутск, 2015. 24 с. Гусев Е. И. Неврология. Национальное руководство. Краткое издание. ГЭОТАР-Медиа, 2014. 688с. Горбунова В. Н. Клиническая генетика. Учебник. / Горбунова В. Н., Стрекалов Д. Л., Суспицын Е. Н., Имянитов Е. Н.:Фолиант, 2015.
— 400 с. Долецкий С. Я. Современная хирургия новорожденных: Руководство для врачей / С. Я. Долецкий, В. В. Гаврюшов, В. Г. Акопян. — М.: Медицина, 2012. — 540 с. Жученко Л. А. Пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения РФ. Современная концепция и алгоритмы.
Брошюра для врачей 2013. — 30 с. Запруднов, А.
М. Общий уход за детьми: учеб. пособие / А. М. Запруднов, К.
И. Григорьев. — 4-е изд., перераб. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. ;
416 с. Змитрович О. А. Ультразвуковая диагностика в цифрах: справочно-практическое руководство. — 3-е изд., испр. и доп. — Санкт-Петербург: Спец.
Лит, 2017. — 87 с. Зенков Л. Р. Функциональная диагностика нервных болезней.
М.: МЕДпресс-информ, 2013. 488с. Зыков В. П. Диагностика и лечение заболеваний нервной системы у детей.
Триада-Х, 2013.-432с.Карпенко Т. Н. Сердце и сердечно-сосудистая система. / Карпенко Т. Н., Борисова И. А., АСТ, Астрель, 2012. — 112 c.
Калинин А. В., Маев И. В., Рапопорт С. И. Гастроэнтерология. Справочник практического врача: моногр.
; МЕДпресс-информ — М., 2016. — 320 c.
Коновалов С. С. Комплексная терапия при заболеваниях органов пищеварения; Медицина — М., 2012. — 334 c. Кулешова, Л. И. Основы сестринского дела: курс лекций, сестринские технологии: учебник / Л. И.
Кулешова, Е. В. Пустоветова; под общ. ред.
В. В. Морозова. ;
Изд. 6-е. — Ростов н/Д: Феникс, 2015. — 734 с. Котельников Г. В. Сестринское дело. Административно-управленческие дисциплины: учеб.
пособие / Г. Л. Котельников. — POC ТOB-н/Д: Феникс, 2014. -.
666 с. Левин О. С. Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии. — МЕДпресс-информ, 2014.-368 с. Лычев, В.
Г. Тактика медицинской сестры при неотоложных заболеваниях и состояниях: учеб. пособие / В.
Г. Лычев, В. М. Савельев, В. К. Карманов. ;
2-е изд. — Москва: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2016. — 352 с. Мухина С. А., Тарновская И. И. Теоретические основы сестринского дела. -.
М., ГЭОТАР — Медиа, 2013. — 368с. Никифоров А. С. Общая неврология. Учебное пособие для послевузовского образования./ Никифоров А. С., Гусев Е. И. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.-345 с. Петрухин А. С. Детская неврология: учебник. В 2-х томах.
ГЭОТАР-Медиа", 2012. 272с. Ратнер А. Ю. Неврология новорожденных.
БИНОМ, 2012.-368с. Сопина З. Е. Современная методология сестринского дела. //.
Сопина З. Е., Фомушкина И. А., Костюкова Э. О. ГЭОТАР-Медиа — Москва, 2016. — 256 c. Суспицын Е. Н. Генетические заболевания. Краткий справочник./ Суспицын Е. Н., Стрекалов Д. Л., Янус Г. А., Имянитов Е. Н., СПБМАПО, 2015 — 216с. Савельева Г. М. Учебник «Акушерство» ГРИФ УМО РФ, 2016.
— 540с. Серов В. Н. Акушерство и гинекология: клин. рек. / гл. ред. В. Н.
Серов, Г. Т. Сухих. — 4-е изд., перераб. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. ;
1024 с. Смит, Н. Ч. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии понятным языком [Текст] / Н. Ч. Смит, Э.
П. Смит; пер. с англ.; под ред. А. И. Гуса. ;
Москва: Практическая медицина, 2015. — 304 с.: ил. — Библиогр.: с.
295−296. Смолева Э. В. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи: учеб.
пособие / Э. В. Смолева; под общ. ред. Б.
В. Кабарухина. — 19-е изд. — Ростов н/Д: Феникс, 2016. — 475 с.
Студеникин М. Я., Сербин В. И. Сердечная недостаточность у детей; Медицина, 2014.
— 256 c. Шабалова Н. П. Современная терапия в неонатологии: Справочник/ Под ред. Н. П. Шабалова. — М.: Медпресс, 2014. -.
262 с. Широкова Н. В. Основы сестринского дела: алгоритмы манипуляций [Текст]: учеб. пособие / Н. В. Широкова [и др.]. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. ;
160 с. Шток В. Н. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы.
Медицинское информационное агентство (МИА), 2013.-504с.Цыбулькин А. Г., Колесников Л. Л., Горская Т. В. Практикум по анатомии человека. В 4 частях.
Часть 3. Сердечно-сосудистая и лимфоидная системы; Новая Волна, Умеренков —, 2013. — 146 c. Большая медицинская энциклопедия в 29 томах + указатели (комплект из 30 книг); Советская Энциклопедия — М., 2014. — 2381 c. Журналы и статьи: Бочкарева Е.
М. Организация работы по должности «медицинская сестра — клиническая» в кардиохирургическом отделении/ Е. М. Бочкарева // Медсестра. — 2016.
— № 4. — С.
31−42. Володин Н. Н. Современные подходы к комплексной терапии перинатальных поражений ЦНС у новорожденных / Журнал «Фарматека» № 1., 2016 — с. 72−82. Журнал: «Вестник совета молодых ученых» № 12 Статья «Пренатальная диагностика», Челябинск, 2016.
Электронный ресурс:
https://elibrary.ru/contents.asp?issueid=1 351 213.
Научно-практический журнал «Акушерство и гинекология» Кузнецова Т. В. Научная статья: Пренатальное кариотипирование., СПБ, 2015.
Электронный ресурс:
https://www.aig-journal.ru/Журнал «Научный вестник» № 2 Садова Н. Б., Чаша Т. В., Харламова Н. В. Статья «Роль врожденных пороков развития в структуре младенческой смертности. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины». 2015.
Электронный ресурс:
http://cscb.su/ Журнал «Здравоохранение» № 3 Бокерия Л. А. Врожденные аномалии системы кровообращения у детей. 2016.
Электронный ресурс:
https://e.zdravohrana.ru/ Журнал: «Российский вестник акушера-гинеколога» № 4, 2017.
Электронный ресурс:
https://www.mediasphera.ru/issues/rossijskij-vestnik-akushera-ginekologa/2017/4. Журнал: Здравоохранение Российской Федерации. 2015; 59(2). Богза О. Г. Статья: Младенческая смертность от пороков развития и пути его снижения. Стр. 14−17. Электронный ресурс:
http://www.medlit.ru/journal/1264.
Журнал «Главная медицинская сестра», 2016. № 12. Инновации в сестринском деле. Стр.23−26. Журнал «Современное сестринское дело». Статья: «Сестринское дело — индивидуальный подход к пациенту». Выпуск 6, 2017.
Электронный ресурс":
http://s-delo.com/Электронные ресурсы:
Павлов Ю.И., Хохлов А. А. Основы сестринского дела. Учебно-методическое пособие, 2013. 104 стр., стр.
46. Электронный ресурс:
http://www.chelsma.ru/files/misc/tsddljaumo2016.pdfСправочник медсестры. Практическое руководство. Электронный ресурс:
http://www.e-reading.club/bookreader.php/1 025 282/HramovaВсемирная организация здравоохранения. Электронный ресурс:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs370/ru/Статистическая информация Минздрава России. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. Электронный ресурс:
https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskaya-informatsiya-minzdrava-rossiiДеловая газета «Взгляд». Статья «Показатели младенческой смертности в России». № 1, 2017.
Электронный ресурс:
https://vz.ru/news/2017/1/30/855 681.html Служба государственной статистики. Электронный ресурс:
http://www.gks.ru/dbscripts/cbsd/dbinet.cgi?pl=2 415 012.
Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Московской области Электронный ресурс:
http://msko.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ts/msko/ru/statistics/ Медицинский Информационно-аналитический центр Московской области. Электронный ресурс:
http://miacmo.ru/ Научная книга «Уход за ослабленным новорожденным» Электронная библиотека:
http://med-tutorial.ru/m-lib/b/book/4 192 350 697/11 Лекции по сердечнососудистой хирургии под ред. Л. А. Бокерии, М., изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2013.
Электронный ресурс:
http://bakulev.ru/structure/publishing/catalog.php Павлов Ю. И., Хохлов А. А. Основы сестринского дела. Учебно-методическое пособие, 2013. 104 стр., стр.
46. Электронный ресурс:
http://www.chelsma.ru/files/misc/tsddljaumo2016.pdf Двойникор С. И, Карасева Л. А, Пономарева Л. А. Учебное пособие для студентов факультета высшего сестринского образования. Самара: ГП «Перспектива», 2012. — 160 с. Электронный ресурс:
http://ucheba.medgum.ru/EOR/OSD/Teoria_SD/index.html.
