Пациент был обнаружен родственниками дома без сознания в 19:18, что и послужило причиной вызова скорой медицинской помощи. При осмотре пациента было выявлено, что его общее состояние тяжелое, пациент находиться без сознания, речь отсутствует, пациент реагирует на сильные болевые стимулы, зрачки сужены, фотореакция ослаблена, оценка глубины коматозного состояния по шкале Глазго — 8 баллов. Менингеальные симптомы, а также симптомы очагового порождения головного мозга отсутствуют, мышечный тонус снижен, тонус глазных яблок снижен, отсутствуют сухожильные рефлексы, ослаблен роговичный рефлекс. Кожа пациента со следами расчесов, сухая, тургор кожи снижен, ЧДД — 29 движений в минуту, в легких везикулярное дыхание, отмечается патологическое дыхание Куссмауля, отсутствие хрипов, легочные перкуторный звук. ЧСС — 98 ударов в минуту, ритмичный, наполняемость слабая, АД на правой руке — 70/40 мм рт. ст., на левой руке — 80/40 мм рт. ст., тоны сердце ясные, шумов нет. Рвота, диарея отсутствуют, язык пациента сухой, шершавый, отмечается запах ацетона изо рта пациента, печень не увеличен, селезенка не пальпируется. Со слов родителей пациента масса его тела — 59 кг. Произведен замер уровня глюкозы, который составил 26 ммоль/л. На основании данных анамнеза, физикального осмотра, показаний глюкометрии врачом-педиатромпедиатрической бригады был поставлен диагноз сахарный диабет неуточненный, кетоацидотическая кома (Е 13.0 по МКБ-10) и принято решение о транспортировке пациента в специализированный стационар. Предварительно были произведены следующие манипуляции:
Катетеризация локтевой вены. Инфузия 0,9% раствора хлорида натрия в/в струйно со скоростью 10 мл/кг массы тела в первые 30 минут (590 мл) с последующим введение еще 500 мл указанного раствора. ЭКГ (в норме).Транспортировка началась в 19:
42. Сообщение о поступлении пациента в коматозном состоянии было передано в Центральную диспетчерскую службу. Пациент был транспортирован без применения мер стеснения на носилках. В процессе транспортировки регулярно проводился мониторинг витальных функций пациента, продолжением инфузионной терапии, контролем уровня глюкозы в крови (25 ммоль/л). Пациент был доставлен в МБУЗ КГБ БСМП в 19:
59. Пациент был передан непосредственно дежурному врачу. Сознание пациента не восстановилось, ухудшение состояния в процессе транспортировки отмечено не было, по данным повторной глюкометрии уровень глюкозы в крови снизился до 23 ммоль/л. Диагноз дежурного врача совпал с диагнозом врача-педиатрапедиатрической бригады. Вызов был окончен в 20:00, бригада вернулась на подстанцию. Таким образом, предварительный диагноз подтвердился, пациент был доставлен в стационар без ухудшения состояния, ему был оказан весь спектр возможной помощи, тактика врача и фельдшера педиатрической бригады была признана обоснованной. Следует отметить, что исключительно важна не только работа бригады СМП, но и фельдшера по приему и передаче вызовов. Наблюдение из практики№ 2Вызов № 2 к пациентке С 13 лет поступил и был принят фельдшером по приему и передаче вызовов 07:
02. Поводом для вызова стала потеря сознания. В 07:03 вызов был передан педиатрической бригаде СМП. Педиатрическая бригада выехала на вызов в 07:05 и прибыла на место в 07:
18. По прибытии на место старшим медицинским сотрудником педиатрической бригады было отмечено, что, со слов матери пациентки у нее в течение последних 9 лет поставлен диагноз сахарный диабет I типа, пациента находится на инсулине (Актрапил НМ). При осмотре пациентки выявлено, что ее общее состояние тяжелое, сознание отсутствует (оценка глубины коматозного состояния по шкале Глазго — 7 баллов), пациентка реагирует на болевые ощущения подергиванием конечностей, открывает глаза, фотореакция сохранена, зрачки расширены. У пациентки не отмечается менингеальной и очаговой симптоматики, роговичные и сухожильные рефлексы сохранены, но ослаблены, мышечный тонус выше нормы, тонус глазных яблок в норме. Отмечается гипергидроз, кожные покровы обычной окраски, ЧДД — 19 движений в минуту, дыхание поверхностное, везикулярное, без хрипов, перкуторный звук легочный. Рвоты, диареи, увеличения печени, или селезенки не отмечается. ЧСС — 106 ударов в минуту, пульс ритмичный, наполненный.
АД на правой руке 120/70мм рт. ст., на левой руке — 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. Был определен уровень сахара в крови, который составил 2,4 ммоль/л. Врачом педиатрической бригады был поставлен диагноз сахарный диабет 1 типа, гипогликемическая кома (Е10.0 по МКБ-10).
Было принято решение о госпитализации пациентки в стационар. Перед транспортировкой были проведены следующие мероприятия:
Катетеризация локтевой вены.
Введение
40% раствора глюкозыиз расчета 2 мл/кг массы тела (всего 85 мл при массе тела пациентки в 43 кг) в/в струйно. Поскольку состояние пациентки не изменилось, инфузия продолжилась из расчета 5 мл/ кг массы тела пациентки (210 мл) по пути в стационар. ЭКГ (в норме).Транспортировка была начата в 07:32, мер физического стеснения не применялось, пациентка перемещалась на носилках, во время транспортировки состояние пациентки оставалось стабильным, сознание пациентки не прояснилось, повторное измерение уровня глюкозы показало значение в 2,9 ммоль/л. Транспортировка велась под контролем витальных показателей с продолжением инфузионной терапии. Сообщение о поступлении пациента в коматозном состоянии было передано в Центральную диспетчерскую службу. Транспортировка была окончена в 07:
49. Пациентка была доставлена в МБУЗ КГБ БСМП в 08:
12. Диагноз, выставленный врачом-педиатромпедиатрической бригады, подтвердился. Вызов был окончен в 08:
22.Таким образом, пациентке была своевременно оказана помощь, был проведен весь спектр мероприятий, надлежащих для данного клинического случая, она был доставлена в стационар на фоне не ухудшившегося сознания. Диагноз, поставленный бригадой СМП подтвердился, действия врача и фельдшера были признаны верными. В результате анализа полученных данных можно определить алгоритм действий фельдшера СМП при различных неотложных состояниях у детей, связанных с сахарным диабетом. Алгоритм показан на рис. 2.Рис. 2. Алгоритм действий фельдшера СМП при различных неотложных состояниях у детей, связанных с сахарным диабетом.
Изучив указанные случаи, мы можем сделать вывод о том, что знания и опыт бригад СМП в части оказания первой помощи пациентам детского возраста с сахарным диабетом позволяют избежать ошибок в диагностике, не допускать осложнений и современно доставлять пациентов в стационар для дальнейшего лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сахарный диабет — это заболевание эндокринной системы, для которого характерна хроническая гипергликемия (повышение уровня глюкозы в крови). Виды сахарного диабета — это сахарный диабет I и II типов, гестационный сахарный диабет, иные формы сахарного диабета. Поскольку сегодня сахарный диабет — это одно из наиболее тяжелых и часто встречающихся эндокринных заболеваний, фельдшер, в том числе фельдшер СМП должен в полной мере владеть знаниями о данной патологии, а также о неотложных состояниях при сахарном диабете, особенно у детей. Именно для фельдшера СМП важны навыки по оказанию помощи данной возрастной группе населения, поскольку от эффективности оказываемой помощи напрямую зависит выживаемость таких пациентов. ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИВ результате исследования был получен материал, анализ которого позволил сделать ряд выводов, а именно:
Сахарный диабет — это широко распространенное эндокринное заболевание, которое имеет тяжелые осложнения, среди которых и такие неотложные состояния как гипергликемические и гипогликемическая комы. Не редки эти состояния и у детей. Особенность сахарного диабета в детском возрасте заключается в том, что наиболее часто встречается сахарный диабет 1 типа, что предполагает резкое течение осложнений, внезапный характер неотложных состояний. Сахарный диабет имеет свои причины, патогенез, который несколько отличается в случае с 1 и 2 типом заболевания. Основа этих отличий заложена в том, что сахарный диабет 1 типа имеет наследственный характер и абсолютный дефицит инсулина. Лечение сахарного диабета состоит в диетотерапии, инсулинотерапии (сахарный диабет 1 типа), приеме сахароснижающих препаратов (сахарный диабет 2 типа), снижении массы тела, посиндромной терапии. Лечение неотложных состояний при сахарном диабете должно проводиться в соответствии с типом коматозного состояния, что требует от фельдшера навыков в диагностике. Среди принципов лечения неотложных состояний при сахарном диабете у детей можно выделить посиндромность, приоритетность, проведение диагностики на месте оказания помощи, управляющая терапия в течение всего периода транспортировки пациента в стационар. В результате анализа конкретных карт вызова скорой медицинской помощи было выявлено, что существуют в целом фельдшеры и врачи педиатрических бригад СМП на территории г. Краснодар обладают достаточным объемом знаний и навыков для оказания неотложной помощи детям, страдающим от сахарного диабета. В результате проделанной работы были разработаны следующие предложения:
Активизировать работу по просвещению населения по вопросам диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета, инсулинотерапии. Данную работу следует проводить как со взрослым населением, так и с детьми. Для этого используется целый ряд приемов от пассивного информирования (листовки, брошюры, материалы в средствах массовой информации) до разъяснительной работы в активной форме в виде конкурсов, викторин, специальных уроков, лекций, семинаров и т. д. Важным аспектом профилактической работы являются электронные средства информации, особенно актуальные для детей. Это может быть сайт, где в доступной форме изложены основные клинические признаки сахарного диабета, возможные его осложнения, меры по их профилактике. Важно проводить регулярные занятия в детских садах, школах, средних специальных и высших учебных заведениях с демонстрацией признаков неотложных состояний при сахарном диабете, методов первой доврачебной помощи. Информировать население о правильной форме обращения в службу скорой медицинской помощи.
юСоздать единую базу данных по пациентам с сахарным диабетом на территории г. Краснодара и Краснодарского края, что позволит участковым педиатрам и терапевтам тщательнее следить за состоянием таких пациентов. Интенсифицировать меры по созданию эффективной системы диспансеризации населения с целью выявления сахарного диабета в латентной фазе. Это позволит сократить количество экстренных и неотложных вызовов, поскольку пациенты будут тщательнее наблюдаться в участковых поликлиниках и не допускать развития коматозных состояний. Таким образом, цель и задачи выпускной квалификационной работы достигнуты, гипотеза доказана.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
Нормативно-правовые акты.
Приказ Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 10.
08.2015 года № 1070 «Об утверждении клинических рекомендаций «неотложная помощь при диабетическом кетоацидозе и кетоацидотической коме у детей и подростков». — [Электронный ресурс]. — Режим доступа:
http://docs.cntd.ru/document/430 542 573 (10.
12.2017).Научая и учебная литература.
Берман Р. Э. Педиатрия по Нельсону: в 5 томах: пер. с англ./ Ричард Э. Берман, Роберт М. Клигман, Хол Б. Дженсон/ Под реж. А. А. Баранова. — т.
2. — М.: ООО «Рид Элсивер», 2009. — 992 с. Верткин А. Л. Скорая медицинская помощь.
Руководство для фельдшеров: Учебное пособие/ А. Л. Верткин — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 400 с. Клиническая эндокринология: Руководство для врачей/ под ред. Е. А. Холодовой.
— М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. — 736 с. Молочный В. П. Педиатрия.
Неотложные состояния у детей/ В. П. Молочный, М. Ф. Рзянкина, Н. Г. Жила. — 4-е изд., испр. — Ростов н/Дону: Феникс, 2010. — 414 с.
Неотложная педиатрия: Национальное руководство/ Под ред. Б. М. Блохина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 832 с. Отвагина Т. В. Неотложная медицинская помощь: Учебник/ Т. В. Отвагина. — 10-е изд.
— Ростов н/Дону: Феникс, 2012. — 251 с. Патофизиолог: Учебник/ Ю. В. Быць, Г. М. Бутенко, А. И. Гоженкои др.; Под ред. Н. Н. Зайко, Ю. В. Быця, И. В. Крышталя. -.
К.: ВСИ «Медицина», 2015. — 744 с.Педиатрия. Национальное руководство. Краткое издание/ Под ред. А. А. Баранова.
— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 768 с.Педиатрия.
Национальное руководство. В 2-х томах. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т.
2. — 1024 с. Сахарный диабет: Диагностика, лечение, профилактика/ Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. — М.: Медицинское информационное агентство, 2011. — 808 с.
Сахарный диабет: Острые и хронические осложнения/ Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. — М.: Медицинское информационное агентство, 2011. — 480 с. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации/ Под ред. С. Ф. Багненко.
— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 872 с. Скорая медицинская помощь: Национальное руководство/ Под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
— 888 с. Скорая медицинская помощь: Справочник практикующего врача/ составители В. И. Бородулин, А. В. Тополянский. — 10-е издание. — М.: Медицинское информационное агентство, 2013. -.
784 с. Шабалов Н. П. Детские болезни: Учебник. — 6-е изд. -.
В 2-х томах. Т.
2. — СПб: Питер, 2008. — 928 с. Шайтор В. М., Мельникова И. Ю. Неотложная педиатрия: краткое руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 160 с. Периодические издания.
Петряйкина Е.Е., Луковенков А. В., Семенова Н. А., Колтунов И. Е., Петряйкин А. В., Варфоломеев С. Д. Современные аспекты лечения диабетического кетоацидоза у детей// Анестезиология и реаниматология, 2012. — № 3. — С. 62−67. Ресненко А. Б. Сахарный диабет 2-го типа у детей и подростков: от патогенеза к лечению// Педиатрическая фармакология, 2011. — № 4. — С.125−129.Ровда Ю. И., Миняйлова Н. Н., Строева В. П., Юнкина Я. В. Неотложная помощь при диабетическом кетоацидозе и кетоацидотической коме у детей и подростков// Мать и дитя Кузбасса, 2015. — №.
2. — С. 108−118. Самойлова Ю. Г., Олейник О. А., Новоселова М. В. Характеристика показателей качества жизни детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа// Сибирский медицинский журнал, 2011. — № 4−2. — С. 126−132. Султанова Л. М., Гайсина Л. Р., Шайдуллина М. Р. Диагностика и лечение кетоацидоза при сахарном диабете у детей// Практическая медицина, 2008. — № 27.
— С. 43−45.Электронные ресурсы.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом/ Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. — 8-й выпуск. — М.: УП ПРИНТ, 2017. — [Электронный ресурс]. — Режим доступа:
http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/algosd.pdf (10.
12.2017). Статистическая информация Минздрава России за 2016 год. — [Электронный ресурс]. — Режим доступа:
https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskaya-informatsiya-minzdrava-rossii (10.
12.2017).Статистическая информация за 2014 года. — [Электронный ресурс]. — Режим доступа:
https://www.rosminzdrav.ru/documents/9479-statisticheskaya-informatsiya-za-2014 (10.
12.2017).Статистическая информация, 2012 год. — [Электронный ресурс]. — Режим доступа:
https://www.rosminzdrav.ru/documents/8029-statisticheskaya-informatsiya-2012 (10.
12.2017).Смертность населения по причинам смерти в 2015 году. — [Электронный ресурс]. — Режим доступа:
http://infotables.ru/statistika/31-rossijskaya-federatsiya/786-smertnost-naseleniya-po-prichinam-smerti (10.
12.2017). Смертность населения по причинам смерти в 2016 году. — [Электронный ресурс]. — URL:
http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/demo/demo24−2.xls (10.
12.2017).
