Понимание болезни отечественными учеными. 
Современные представления о болезни

Во второй половине XIX в. возникло новое — функциональное — направление в понимании сущности болезни. Оно развивалось на основе достижений нормальной физиологии. В развитии этого направления большую роль сыграли Мажанди, Бернард, В. В. Пашутин, А. Б. Фохт, С. П. Боткин, А. А. Остроумов, И. П. Павлов.

Основатель Петербургской школы терапевтов С. П. Боткин, возглавивший физиологическое направление в медицине, рассматривал болезнь как общий процесс, а происхождение болезни неразрывно связывал с влиянием факторов внешней среды, не разделяя взгляды Р. Вирхова на болезнь. С. П. Боткин широко применял эксперимент.

Происхождение болезни А. А. Остроумов, как и С. П. Боткин, неразрывно связывал с влиянием факторов внешней среды, придавая большое значение в патологии наследственности, сбору анамнеза. Он утверждал, что при заболевании снижаются приспособительные возможности организма.

В то же время И. П. Павлов рассматривал болезнь как нарушение взаимоотношений, уравновешивания организма и внешней среды. Он исходил из трех принципов в представлении о сущности болезни: единство организма и среды, целостность организма и главенство нервной системы (принцип нервизма). Павлов большое значение придавал словесному фактору в происхождении болезни и считал, что болезнь — это прежде всего общий процесс, при котором имеют место как патологические, так и компенсаторные изменения. Болезнь, по его мнению, — это необычная комбинация физиологических явлений.

Прежде чем дать современное определение понятия «болезнь», следует определить, что такое «норма», «здоровье», «предболезнь».

Категория «норма» в биологии и медицине — это оптимум функционирования и развития организма или совокупность биохимических, функциональных и морфологических свойств организма, выражающих оптимальную реализацию в данном индивиде видовой генотип. Сложность в определении для каждого индивида критериев нормы, т. е. нормативов, связана с необходимостью учитывать возраст, пол, конституцию, расовую принадлежность, область проживания, профессиональную деятельность, питание и др.

Определяя различные параметры функционирования различных органов и систем человека и сравнивая их с нормативными, можно говорить, что человек здоров или болен. Так что же такое «здоровье» как одно из ключевых понятий нозологии?

Часто это понятие определяют с различными добавлениями как отсутствие болезни. Примеры таких определений:

• 1) ВОЗ — «Здоровье — состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов»;
• 2) БСЭ — «Здоровье — естественное состояние организма, характеризующееся его уравновешенностью с окружающей средой и отсутствием каких-либо болезненных явлений»;
• 3) К. Маркс — «Здоровье — это совокупность физических и духовных способностей, которыми располагает организм, живая личность человека»;

• 4) Н. Н. Зайко — «Здоровье — это, прежде всего, состояние организма, в котором отмечается соответствие структуры и функции, а также способность регуляторных систем поддерживать постоянство внутренней среды (гомеостаз)»;
• 5) А. Д. Адо — «Здоровье или норма — это существование, допускающее наиболее полное участие в различных видах общественной и трудовой деятельности».

Таким образом, основные критерии здоровья:

• • уравновешенность организма с внешней средой;
• • соответствие структуры и функции;
• • способность организма поддерживать гомеостаз;
• • полноценное участие в трудовой деятельности.

При «диагностике здоровья», равно как и при выявлении болезни, проводится ряд исследований и измерений, сопоставление полученных результатов с нормой. Таким образом, без понятия «нормы» невозможно представление о здоровье, т. е. здоровье — это нормальное состояние организма. Однако на сегодня отсутствует система объективной оценки степени соответствия организма норме, чем и объясняется использование в обиходе таких терминов, как крепкое, слабое, пошатнувшееся здоровье. В официальной медицине используется также не вполне определенный термин «практически здоров».

При действии ряда патогенных факторов выделяют период в жизнедеятельности организма, который характеризуется резким снижением его адаптационных возможностей при сохранении постоянства внутренней среды (гомеостаза) — речь идет о предболезни, как состоянии организма на грани здоровья и болезни, могущем перейти в выраженную форму какой-либо болезни, либо через некоторое время закончиться нормализацией функций организма.

Термин «предболезнь» как бы постулирует, что возникновению болезни всегда предшествует состояние здоровья. Таким образом, предболезнь — это жизнь организма, имеющего дефект, при котором либо заметно не снижается биологическая или социальная адаптация благодаря мобилизации приспособительных механизмов, либо снижение адаптации проявляется лишь при взаимодействии с отдельными факторами внешней среды, которых можно избежать.

Так, Р. М. Баевский и В. Л. Карпман выделяют две фазы предболезни:

• • 1-я фаза характеризуется преобладанием неспецифических жалоб при практически сохранной работоспособности. В эту фазу предболезни нарушение гомеостаза происходит на уровне информационных и энергетических процессов, что снижает адаптационные возможности организма;
• • 2-я фаза характеризуется специфическими изменениями с четким адресом будущего заболевания. Здесь хорошо определяются анатомо-морфологические структуры, в которых наряду с метаболическими имеются уже структурные изменения. Это и есть предболезнь в ее клиническом смысле, область состояний в интервале между здоровьем и болезнью, где происходит переход количественных изменений в качественные, переход этиологических факторов — в патогенетические.

Предболезнь можно рассматривать как реализованную организмом вероятность заболевания, которая обусловлена влиянием внешних факторов и снижением адаптационных возможностей организма. Снижение функциональных возможностей организма делает адаптацию несовершенной.

Зная, что такое норма, здоровье, предболезнь, легче определить содержание такого ключевого, главного понятия нозологии, как «болезнь». Этот термин используется в узком смысле для обозначения отдельных конкретных заболеваний, в более широком — для обозначения определенного биологического явления, особой формы жизнедеятельности организма.

Предложено много различных дефиниций термина «болезнь»:

• 1) К. Маркс — «Болезнь — это жизнь, стесненная в своей свободе»;
• 2) Р. Вирхов — «Болезнь — это жизнь при ненормальных условиях»;
• 3) И. В. Давыдовский — «Болезнь — это приспособление организма, характеризующееся специфическими формами и уровнями приспособительной активности»;
• 4) ЭСМТ, т. I — «Болезнь — это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов»;
• 5) А. Д. Адо — «Болезнь — это жизнь поврежденного организма при участии процессов компенсации нарушенных функций. Болезнь снижает трудоспособность человека и является качественно новым процессом»;
• 6) Н. Н. Зайко — «Болезнь есть нарушение нормальной жизнедеятельности организма при воздействии на него повреждающих агентов, в результате чего понижаются его приспособительные возможности».

Из приведенных определений понятия «болезнь» следует:

• • что причинами болезней являются патогенные факторы внешней или внутренней среды, причем ведущая роль в возникновении болезни принадлежит факторам внешней среды, даже если это и касается наследственных заболеваний;
• • для болезни характерна недостаточность приспособительных реакций организма. Они могут быть даже значительно усилены, но недостаточны для поддержания равновесия организма с окружающей средой;
• • болезнь характеризуется снижением трудоспособности и социальной полезности человека. Кратковременное снижение трудоспособности вследствие переутомления, а также в последние месяцы беременности не следует считать уменьшением социальной полезности человека. Следует иметь в виду, что понижение трудоспособности как признак заболевания не характерно для болезней детей и стариков.

Итак, болезнь — это своеобразный жизненный процесс, возникающий под влиянием действующих на организм вредоносных факторов и выражающийся в комплексе структурно-функциональных и метаболических изменений, а также нарушении функций и приспособляемости, ограничении работоспособности и социально полезной деятельности.

Болезнь отличается от патологической реакции, патологического процесса и патологического состояния.

Патологическая реакция (от греч. pathos — болезнь, страдание; ге — против; actio — действие) — неадекватный и биологически нецелесообразный ответ организма или его систем на воздействие обычных или чрезвычайных раздражителей.

Например, кратковременное повышение АД после нервного напряжения или понижение уровня сахара в крови в связи с введением больших доз инсулина — это патологическая реакция.

Патологические реакции по своим характеристикам выходят за границы филои онтогенетически обусловленной нормы реагирования, свойственной данному организму. Они либо следствие, либо проявление нарушенной реактивности организма. В одних случаях они могут носить качественный характер в виде извращенных, парадоксальных ответов на определенное воздействие или неадекватных по интенсивности и продолжительности реакций. Например: аллергические реакции и неадекватные психоэмоциональные и поведенческие реакции.

Патологические рефлексы (патологические рефлекторные реакции) возникают на почве структурно-функциональных нарушений деятельности различных отделов нервной системы. Речь идет о необычных двигательных рефлекторных реакциях: рефлексах Бабинского, Россолимо, сосательном рефлексе у взрослых, появляющихся при поражениях пирамидного пути.

Патологические рефлексы могут быть условными и безусловными. Безусловные возникают, например, при умеренном болевом раздражении рефлексогенных зон: резкий и длительный спазм артериол почечных клубочков; парадоксальные формы секреции желудочного сока; извращенные сосудистые реакции на температурные воздействия.

Условные патологические рефлексы возникают на основе временных связей между патогенным и индифферентным раздражителем, причем последний нередко носит ситуационный характер (условно рефлекторный коронароспазм, бронхоспазм, тахикардия, зубная боль и др.).

Патологические реакции имеют различные механизмы. Наиболее полно раскрыта природа аллергических реакций, патологических соматических рефлексов при органических поражениях ЦНС. Менее изучен патогенез вегетативных, соматических и поведенческих реакций при неврозах, психозах. В большинстве случаев их механизмы описываются на уровне таких общих категорий, как парабиоз, патологическая доминанта, застойный очаг возбуждения.

Парабиоз — это состояние возбудимой ткани, возникающее под влиянием сильных раздражителей и характеризующееся нарушением возбудимости и проводимости.

Термин был введен в 1901 г. выдающимся русским физиологом Н. Е. Введенским. Парабиоз развивается при действии на возбудимые ткани различных раздражителей: ядов, лекарств в больших дозах, электрических, механических стимулов.

Доминанта (лат. dominons — господствующий) — очаг возбуждения в ЦНС, направляющий целостную деятельность организма в данный момент при данных условиях. Это особое состояние нервных центров, характеризующееся повышенной возбудимостью, стойкостью и инерцией возникающего процесса возбуждения, способностью удерживать и продолжать раз начавшееся возбуждение.

Появление застойного очага возбуждения в результате повторяющихся отрицательных эмоциональных воздействий может стать причиной возникновения таких заболеваний, как гипертоническая и язвенная болезнь, стенокардия и др.

Биологическое значение патологических реакций для организма различно:

• • в одних случаях патологические реакции представляют собой индифферентный для организма симптом заболевания (рефлекс Бабинского, рефлекс Россолимо);
• • в других — они являются существенным компонентом возникшей патологии (например, сыпь, зуд, отек при аллергических реакциях; неадекватные поведенческие реакции при неврозах и психозах);
• • иногда они могут выступать в качестве решающего патогенетического фактора (например, коронароспазм на почве гастрокардиального рефлекса).

Следует помнить и о том, что одна и та же реакция в одних случаях представляет собой приспособительный, биологически целесообразный акт, а в других — патологическую реакцию. Так, рвота:

• • при попадании в желудок недоброкачественной пищи — это защитная реакция;
• • возникшая по механизму условного рефлекса при виде, запахе или попытке съесть пищу в связи с ранее имевшем место переедании, должна расцениваться как патологическая реакция.

Вредными могут оказаться защитно-приспособительные по природе реакции в связи с их чрезмерной выраженностью (гиперсекреция катехоламинов и глюкокортикоидов при стрессе).

Патологический процесс — закономерно возникающая в организме последовательность реакций на повреждающее действие патогенного фактора.

Один и тот же патологический процесс может быть вызван различными этиологическими факторами и являться компонентом различных заболеваний, сохраняя при этом существенные отличительные черты. Например, воспаление может быть вызвано действием механических, физических, химических, биологических факторов. С учетом природы этиологического фактора, условий и реактивности организма воспаление отличается большим разнообразием, однако несмотря на это, во всех случаях воспаление остается целостной, стандартной сосудисто-мезенхимальной реакцией на повреждение тканевых структур и включает альтерацию, нарушение микроциркуляции, экссудацию с эмиграцией, повышение сосудистой проницаемости, фагоцитоз и пролиферацию.

Примерами патологических процессов служат воспаление легочной ткани при пневмонии, гипоксия при облитерирующем эндартериите, воспаление сердечной мышцы при инфаркте миокарда, лихорадка при брюшном тифе и т. д.

Совокупность патологических процессов определяет патогенез заболеваний. Но болезнь не является простой суммой патологических процессов. Крупозная пневмония — это не сумма таких патологических процессов, как воспаление, лихорадка, гипоксия, ацидоз. Лишь во взаимосвязи всех этих компонентов и внутреннем их единстве заключается конкретное содержание и их нозологическая определенность.