Диагностика и лечение тяжелого сепсиса и септического шока

РефератПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

Удаление внутренних источников контаминации — колонизированных имплантантов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров), а также удаление или проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве… Читать ещё >

Диагностика и лечение тяжелого сепсиса и септического шока (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Карагандинская Государственная Медицинская Академия

Кафедра глазных, ЛОР — болезней с курсом реаниматологии

Реферат

" Диагностика и лечение тяжелого сепсиса и септического шока"

Караганда 2008

Диагностические критерии сепсиса


Инфекция, предполагаемая или подтверждённая в сочетании с несколькими из следующих критериев:
Общие критерии
Гипертермия, температура >38,3^oC Гипотермия, температура <36^oC Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона) Тахипноэ Нарушение сознания Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа) Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета
Критерии воспаления
Лейкоцитоз > 1210⁹/л Лейкопения < 410⁹/л Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов Содержание С реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы
Гемодинамические критерии
Артериальная гипотензия: АД_сист^а <90 мм. рт. ст., АД_ср^а <70 мм. рт. ст., или снижение АД_сист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АД_сист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы. Сатурация S_VO₂ >70% Сердечный индекс > 3,5 л/мин/м²
Критерии органной дисфункции
Артериальная гипоксемия PaO₂/FiO₂ <300 Острая олигурия <0,5 мл/кг час Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%). Нарушения коагуляции: АПТВ^b >60 сек. или МНО^с >1,5 Тромбоцитопения < 10 010⁹/л Гипербилирубинемия >70 ммоль/л Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)
Показатели тканевой гипоперфузии
Гиперлактатемия >1 ммоль/л Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей
Примечание: ^aАД_сист систолическое артериальное давление, АД_ср среднее артериальное давление.; ^bАЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; ^сМеждународное нормализованное отношение

Классификация сепсиса


*Патологический процесс*	*Клинико-лабораторные признаки*
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) — системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)	Характеризуется двумя или более из следующих признаков: — температура 38^oС или 36^oС — ЧСС 90/мин — ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаСО₂ 32 мм.рт. ст.) — Лейкоциты крови >1210⁹/мл или <410⁹/мл, или незрелых форм >10%
Сепсис — синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов	Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа
Тяжелый сепсис	Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания
Септический шок	Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов
Дополнительные определения
Синдром полиорганной дисфункции	Дисфункция по 2 и более системам органов
Рефрактерный септический шок	Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки

Критерии органной дисфункции при тяжелом сепсисе


Системы органов	Клинико-лабораторные критерии
Сердечнососудистая система	Систолическое АД ?90 mm Hg или среднее АД? 70 mm Hg в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии
Мочевыделительная система	Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
Дыхательная система	Респираторный индекс (PaO₂/FiO₂)? 250 mmHg или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме или необходимость проведения ИВЛ
Печень	Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы
Свертывающая система	Число тромбоцитов < 100.000 мм³ или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней
Метаболическая дисфункция	— pH? 7,3 — дефицит оснований? 5,0 мЭкв/л — лактат плазмы в 1,5 раз выше нормы
ЦНС	Балл по шкале Глазго менее 15

Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Применяется для ежедневной оценки состояния пациента и оценки эффективности терапии.


Оценка	Показатель	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла
Оксигенация	PaO₂/FiO₂, мм рт. ст.	<400	<300	<200	<100
Сердечно; Сосудистая Система	Среднее АД, мм рт. ст. или вазопрессоры, мкг/кг/мин	<70	Дофамин < 5 или добутамин	Дофамин 5−15 или норадреналин < 0.1	Дофамин>15 или норадреналин > 0.1
Коагуляция	Тромбоциты, тыс/мкл	<150	<100	<50	<20
Печень	Билирубин, ммоль/л	20−32	33−101	102−201	>204
Почки	Креатинин, мкмоль/л	100−171	171−299	300−440	>440
ЦНС	Шкала Глазго, баллы	13−14	10−12	6−9	<6

Практическое значение определения концентрации прокальцитонина при сепсисе

l Дифференциальная диагностика стерильного инфицированного панкреонекроза (PCT=FNA, однако в реальном времени)

l Определение показаний к релапаротомии (при ведении больных в режиме «по требованию»)

l Дифференциальная диагностика «псевдосепсиса» и синдрома лихорадки неясного генеза

l Дифференциальная диагностика инфекционного и неинфекционного ОРДС

l Определение показаний к высокозатратным методам лечения (антибиотики, экстракорпоральные методы)

l Критерий включения при проведении испытаний новых методов лечения.

Хирургическое лечение сепсиса

Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Хирургическое лечение должно быть направлено на адекватную санацию гнойно-воспалительных очагов. Методы хирургического вмешательства при этом включают:

1. дренирование гнойных полостей

2. удаление очагов инфицированного некроза

3. удаление внутренних источников контаминации — колонизированных имплантантов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров), а также удаление или проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.

Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом


Условия возникновения	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Сепсис, развившийся во внебольничных условиях	Амоксициллин/клавуланат +/-аминогликозид Ампициллин/сульбактам +/-аминогликозид Цефтриаксон+/; метронидазол Цефотаксим+/; метронидазол	Ципрофлоксацин+/; метронидазол Офлоксацин+/; метронидазол Пефлоксацин+/; метронидазол Левофлоксацин+/; метронидазол Моксифлоксацин
Сепсис, развившийся в условиях стационара, APACHE II < 15, без ПОН	Цефепим+/; метронидазол Цефоперазон/сульбактам	Имипенем Меропенем Цефтазидим+/; метронидазол Ципрофлоксацин+/; метронидазол
Сепсис, развившийся в условиях стационара, APACHE II > 15, и / или ПОН	Имепенем Меропенем	Цефтазидим+/; метронидазол Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин+/; метронидазол

Вазопрессоры и инотропная поддержка

Начало вазопрессорной терапии возможно только при отсутствии эффекта от объемной нагрузки (ЦВД 8−12 mmHg). Препараты выбора — дофамин и (или) норадреналин (мезатон). Подбор доз осуществляется до восстановления адекватной органной перфузии (АДср > 65 mmHg, диурез > 0.5 мл/кг/ч). Нецелесообразно назначение дофамина в «ренальной» дозе. В случае неадекватного сердечного индекса (SvO₂ < 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01−0.04 МЕ/мин.

Респираторная терапия:

· Дыхательный объем 6 мл/кг идеальной массы тела.

· Давление плато < 30 см вод. ст.

· Оптимальное ПДКВ (обычно 10−15 см вод. ст.).

· Применение маневров открытия альвеол («рекруитмент»).

· Преимущественное использование вспомогательных режимов.

Кортикостероиды:

· Использование гидрокортизона в дозах 240-300 мг/сут на протяжении 5−7 дней в комплексной терапии СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА позволяет ускорить стабилизацию гемодинамики, отмену сосудистой поддержки и снизить летальность у больных с сопутствующей надпочечниковой недостаточностью (по данным АКТГ-теста).

· При отсутствии возможности проведения АКТГ-теста прибегают к эмпирическому назначению гидрокортизона в указанных дозах.

Контроль гликемии

Необходимо стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4.5-6.1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6.1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулин (в дозе 0.5−1 МЕ/ч) для поддержания нормогликемии. Контроль концентрации глюкозы — каждые 1−4 часа в зависимости от клинической ситуации.

Активированный протеин С (Зигрис)

Введение

АПС (дротрекогин альфа активированный, Зигрис) в дозировке 24 мкг/кг/мин в течение 96 часов снижает риск летального исхода.

Показания — сепсис с тяжестью состояния более 25 баллов по шкале APACHE II или развитие двухкомпонентной полиорганной недостаточностью.

Внутривенные иммуноглобулины

Использование внутривенных иммуноглобулинов, в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и септического шока, является в настоящее время единственным доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость. Наилучший эффект зарегистрирован при использовании комбинации IgG и IgM «ПЕНТАГЛОБИН» в дозе 3−5 мл/кг/сутки в течение 3-х дней подряд. Оптимальные результаты при использовании иммуноглобулинов получены в раннюю фазу шока («тёплый шок») и у пациентов с тяжёлым сепсисом и диапазоном индекса тяжести по АРАСНЕ-II -20−25 баллов.

Профилактика тромбоза глубоких вен

Использование гепаринов в профилактических дозах позволяет снизить летальность у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

С этой целью могут применяться как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина.

Эффективность и безопасность низкомолекулярных гепаринов выше, чем нефракционированных.

Профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта

Частота возникновения стресс-язв достигет 52,8%.

Профилактическое применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной

помпы в 2 и более раз снижают риск осложнений.

Основное направление профилактики и лечения — поддержание pH выше 3,5 (до 6,0).

Важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.

Экстракорпоральная детоксикация

· Применение заместительной почечной терапии показано при развитии острой почечной недостаточности в рамках полиорганной недостаточности.

· Возможно применение продолженных и интермиттирующих процедур

· Продолженная вено-венозная гемо (диа) фильтрация предпочтительнее у гемодинамически нестабильных пациентов и пациентов с клиникой отека головного мозга.

· Возможно применение высокообъемных процедур при септическом шоке с целью патогенетической терапии.

Нутритивная поддержка

· Энергетическая ценность — 25−35 ккал/кг/24 час — острая фаза

· Энергетическая ценность — 35−50 ккал/кг/24 час — фаза стабильного гиперметаболизма;

· Глюкоза — < 6 г/кг/24 час;

· Липиды — 0,5−1 г/кг/24 час;

· Белки — 1,2−2,0 г/кг/24 час (0,20−0,35 г. азота/кг/24 час), тщательный контроль за азотистым балансом;

· Электролиты — Na⁺^, K⁺, Ca² соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + P² (> 16 ммоль/24 час) + Mg² (>200 мг/24 час)

· Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24−36 часов

· Раннее энтеральное питание рассматривается как более дешевая альтернатива полному парентеральному питанию.

· Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта: пероральный прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, парентеральное + энтеральное зондовое питание.

Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: Практическое руководство. — М.: Издательство НЦССХ им А. Н. Бакулева, 2004. — 130 с.

Руководство по хирургическим инфекциям / Под ред. И. А. Ерюхина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова. — Спб.: «Питер», 2003. — 853 с.

Показать весь текст

Заполнить форму текущей работой