Проблема ранней диагностики туберкулезной инфекции

Различия считали достоверными при р < 0,05. Для анализа зависимости между сравниваемыми группами проводили линейный корреляционный анализ Пирсона (коэффициент корреляции — r). Корреляция считалась высокой при приближении модульной величины r к единице. Статистические взаимосвязи между показателями оценивали применением корреляционного, регрессионного анализа и методов многомерной статистики.

Данное исследование являлось закономерным продолжением проведенной ранее работы, в ходе которой был оптимизирован способ выделения HbF, получены моновалентные антисыворотки на этот белок, смоделирована соответствующая иммунохимическая тест-система (в которой тест-антигеном являлся гемолизат пуповинной крови новорожденных в разведении: 1/128, порог чувствительности тест-системы — 2,23±0,25 мг/л (р<0,005)). Для количественного анализа HbF разработан способ ракетного электрофореза в агаровом геле с ДСН, отличающийся абсолютной специфичностью определения HbF, точностью (максимальная погрешность ±2,1%), высокой чувствительностью (порог чувствительности — 1,71±0,26 мг/л), значимостью регистрации, в том числе и при определении малых величин гемоглобина (F=8,2; р<0,01). Корреляционный анализ показал высокую прямую зависимость концентрации исследуемого белка от квадрата диаметра кольца преципитации (r=0,94; p<0,001). Широкая клиническая апробация теста показала высокую значимость фетального гемоглобина как неспецифического маркера хронической гипоксии [7; 11].

При трактовке полученных данных в настоящей работе возникала проблема выбора подходов к оценке концентрации HbF. Дело в том, что у значительной доли пациентов (23%) исследуемой выборки отмечалась анемия различной степени выраженности. Следовательно, анализ уровня фетального гемоглобина по абсолютным величинам (г/л) был невозможен, т.к. уровни общего гемоглобина у разных пациентов (с анемией и без) значительно различались, то не исключались варианты, при которых видимое изменение концентрации HbF фактически могло оказаться недостоверным в силу пропорционального изменения уровня общего гемоглобина.

Поэтому, для максимальной верификации полученных результатов по фетальному гемоглобину, в тех же выборках нами было проведено конвертирование абсолютных величин концентрации (г/л), полученных в ходе иммунохимического исследования, в относительные величины — процент HbF от общего гемоглобина в каждой нозологической группе. Полученные данные (в %) в целом адекватно соотносились с результатами определения изучаемого белка.

Проведен количественный иммунохимический анализ HbF методом ракетного электрофореза с ДСН в представленных клинических группах (табл. 2).

Таблица 2 — Результаты иммунохимического определения HbF в исследуемых группах Исследуемые формы туберкулеза легких n.

Средний процент HbF от общего Hb Корреляция уровня HbF с сатурацией крови ® Очаговая форма 92 2,24±0,09 -0,76 Инфильтративная форма 86 3,46±0,12 -0,80 Диссеминированная форма 54 5,31±0,21 -0,84 Фиброзно-кавернозная форма 88 3,88±0,19 -0,92 Послеоперационные реконвалесценты 90 2,81±0,13 -0,79 Здоровые доноры (контрольная группа) 61 1,52±0,07 Всего 471.

Как видно из таблицы 2, показаны высокие уровни обратной корреляции между средними концентрациями HbF и средними показателями сатурации крови во всех клинических выборках, что доказывает значимость HbF как маркера гипоксии.

Анализ дисперсии по клиническим формам и различия между парными выборками (контрольная группа и пациенты с соответствующей патологией) оказались статистически значимыми во всех группах:

очаговая форма туберкулеза легких: коэффициент Стьюдента t=3,97; доверительная вероятность ошибки (р) < 0,05; коэффициент дисперсии F=4,9;

инфильтративная форма: t=4,22; р<0,05; F=5,3;

диссеминированная форма: t=5,34; р<0,01; F=5,7;

фиброзно-кавернозная форма: t=4,42; р<0,05; F=5,4;

послеоперационные реконвалесценты: t=4,42; р<0,05; F=5,4.

Различия уровней HbF у больных и здоровых в целом оказались достоверными (р<0,01), так же как и между пациентами с различными формами туберкулеза (р<0,05).

На наш взгляд, активация продукции HbF у больных с туберкулезом легких является компенсаторной реакцией на гипоксемические изменения и объясняется пролиферацией клона эритробластов, способных к синтезу HbF. Можно предположить, что главным фактором, регулирующим эритропоэз, должно быть отношение между снабжением тканей кислородом и их потребностью в этом газе. Вероятно, что метаболические изменения, касающиеся латентной или явной декомпенсации процессов газоснабжения тканей у туберкулезных больных, создают то микроокружение эритроидных клеток, которое влияет на их программирование с преимущественным образованием фетального гемоглобина.

Был также проведен количественный иммунохимический анализ фетального гемоглобина крови в клинических выборках в динамике (во временном диапазоне с момента поступления пациента в стационар по 12-й месяц терапии включительно). Данное исследование показало довольно низкие (на грани достоверности) корреляционные связи между уровнем HbF и сроками терапии патологического процесса:

очаговая форма: коэффициент Пирсона ® = -0,43 (р<0,05);

инфильтративная форма: r = -0,51 (р<0,05);

диссеминированная форма: r = -0,63 (р<0,05);

фиброзно-кавернозная форма: r = -0,34 (р<0,05).

Очевидно, слабые, невыраженные тенденции к нормализации уровня HbF в процессе лечения исследуемых групп патологии объясняются тем, что, в соответствии со спецификой нозологии, противотуберкулезная терапия отличается длительностью и далеко не всегда дает быстрый позитивный результат.

Исключение составила группа пациентов, перенесших оперативное вмешательство по удалению очага поражения (туберкулема, инфильтрат и др.). В этой выборке была показана высокая обратная корреляция между средними показателями HbF и сроком послеоперационной реабилитации (r = -0,85). Данный факт можно объяснить нормализацией процессов тканевого дыхания в результате успешного хирургического лечения.

На последнем этапе работы была проведена оценка диагностической значимости (ДЗ) разработанного иммунохимического теста на фетальный гемоглобин по всем критериям этого показателя: диагностической чувствительности, диагностической специфичности, прогностичности положительного и отрицательного результатов, диагностической эффективности.

Поскольку иммунохимический тест на фетальный гемоглобин давал количественные результаты, а его оценка носила альтернативный характер (см. выше), вычисленная точка разделения по относительной концентрации HbF была равна 1,77% от общего гемоглобина.

Анализ показателей качества предлагаемого теста на HbF, как диагностического инструмента при туберкулезе легких, дал высокие результаты:

чувствительность теста — 93,3%;

специфичность — 100%;

прогностичность положительного результата — 100%;

прогностичность отрицательного результата — 86,2%;

диагностическая эффективность — 96,7%.

Как показал анализ ДЗ, иммунохимический тест на HbF имеет абсолютные показатели специфичности, высокие значения диагностической эффективности и прогностичности положительного результата, что является несомненным преимуществом теста и объясняется полным отсутствием ложноположительных результатов при его применении.

Клиническая апробация разработанного иммунохимического теста на фетальный гемоглобин показала его состоятельность. Учитывая полную специфичность и высокую диагностическую эффективность предлагаемого теста, можно заключить, что его широкое внедрение в клиническую практику, безусловно, эффективно дополнит общепринятую диагностическую панель туберкулеза легких.

Заключение

.

Таким образом, можно сделать следующие выводы.

По результатам иммунодиагностики можно отметить, что положительные кожные тесты отбирают лиц с повышенной чувствительностью и позволяют заподозрить туберкулез с большей (при наличии факторов риска) или меньшей (при отсутствии факторов риска) вероятностью. Для унификации данного подхода разработаны подходы к назначению профилактического лечения детям с положительными результатами на АТР в зависимости от наличия факторов риска. В настоящее время режимы превентивной химиотерапии латентной туберкулезной инфекции назначаются в зависимости от факторов риска развития туберкулеза и результатов реакции на Диаскинтест® (степень доказательности В).

В высокоразвитых странах профилактические мероприятия по туберкулезу проводятся среди групп медицинского, эпидемического и социального риска, а не в результате массовой диагностики, скрининга.

В настоящее время разработаны клинические рекомендации, представляющие алгоритм ведения детей, поступающих в образовательные учреждения, которые являются руководством к действию, и при соблюдении этих требований можно предположить, что туберкулез у детей станет редким явлением и большая часть работы может быть сосредоточена исключительно в группах риска в практике врача-педиатра или врача общей практики.

Список литературы

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21.

03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». М., 2003. С. 55−62 .

Приказ Минздрава России от 19.

12.2014 № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания».

Аксенова В. А. Актуальные вопросы скрининга детей на туберкулез // Туберкулез и болезни легких. 2013. № 3. С. 7−8.

Бородулина Е.А., Бородулин Б. Е., Амосова Е. А. Сравнительная оценка кожных туберкулиновых проб// Туберкулез и болезни легких. 2010. № 8.С. 18−22.

Гюлумян В.Г. О соразмерности массовой ту б еркулино диагностики цели охраны здоровья граждан//Медицинское право. 2017. № 1. С. 16−20.

Кривохиж В.Н., Королюк А. М. Риск развития у детей непредвиденных побочных реакций на аллерген Туберкулезный рекомбинант-ный// Детские инфекции. 2016.Т. 15, № 1.С. 55−59. ■.

Литвинов В. И. Латентная туберкулезная инфекция. М.:МНПЦБТ-2016. С.

12.

Лозовская М.Э., Белушков В. В., Гурина О. П. и др. Сравнительная оценка инновационных тестов в диагностике латентной и активной туберкулезной инфекции у детей// Педиатр. 2014. Т. 5, № 3. С. 46−50.

Методы скрининга туберкулезной инфекции у детей и их роль в формировании групп риска и диагностике заболевания/ Е. С. Овсянкина, М. Ф. Губкина, Л. В. Панова и др.// Russian pediatric journal. 2017. № 20(2). С.108−115.

Михеева И.В., Бурдова Е. Ю., Мельникова А. А. Сравнительная оценка методов аллергодиаг-ностики туберкулеза у детей // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2016.№ 15 (3). С. 41−44.

Мордык А.В., Цыганкова, Л.В., Пузырева А. А. Противотуберкулезный иммунитет и механизмы его формирования (обзор литературы) //Дальневосточный медицинский журнал. 2014. № 1. С. 126−130.

Нечаева О. Б. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди детей России // Туберкулез и болезни легких. 2013. № 4. С. 62.

Романова М.А., Мордык А. В. Современные методы иммунодиагностики для выявления различных форм и локализаций туберкулеза у детей с сопутствующей патологией // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2016. Т. 95,№ 2. С. 77−82.

Слогоцкая Л. В. Кожные иммунологические пробы при туберкулезе — история и современность // Туберкулез и болезни легких. 2013. № 5. С. 39−46.

Фролова Ю.В., Мякишева Т. В. Скрининговые обследования детского населения на туберкулезную инфекцию и их эффективность // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2017. Т. 16, № 1. С. 148−152.

Шелкова Е. С. Диагностика туберкулеза с использованием кожных иммунологических тестов. Реальность и перспектива // Медицинский алфавит. 2017. № 7.Т. Эпидемиология и гигиена. С.3−7.

Шепелева Л.П., Кравченко А. Ф. Современная тактика рентгенологического обследования детей на туберкулез // Туберкулез и болезни легких. 2015.№ 7. С. 155−157.