Ахутина Т.В. и соавт. (1996) разработали методику для комплексной нейропсихологической оценки детей младшего школьного возраста, состоящую из 24 тестов, предназначенных для оценки серийной организации движений и действий, программирования и контроля произвольных действий, обработки кинестетической, слуховой, зрительной, а также полимодальной информации. В методике используются нормативные данные, достаточно четко описана процедура предъявления и оценки. В оценочной системе предполагается количественная оценка ряда качественных параметров. Вместе с тем представляется, что выбор тестов для данной методики во многом базируется на основе теории формирования межполушарного взаимодействия и доминантности полушарий в онтогенезе [1].
Методика «Диакор» (Микадзе, Корсакова, 1994) предназначена для оценки памяти, но включает в себя набор для более обширного исследования, позволяя детальную оценку звеньев, общих для ряда функций, а также оценку взаимодействия памяти и других функциональных систем. Данная методика рассчитана для оценки детей младшего школьного возраста и имеет нормативные данные. Используется балльная система оценки выполнения. Нормативные данные представлены по оцениваемым параметрам для детей от 7 до 10 лет. В результате строится индивидуальный структурно-функциональный профиль [4].
Данную методику Н. И. Корнев квалифицирует как патопсихологическую ввиду отсутствия указаний на возможность диагностики нейропсихологических структурно-функциональных связей, что является главным свойством любого нейропсихологического метода [3]. Представляется, что данные вопросы являются актуальными не только для российской детской нейродиагностики, но во многом, обозначенные выше проблемы, являются актуальными и для западной нейропсихологии [8], но с той лишь разницей, что на Западе уже существует большая база исследований, включающих как психометрические параметры различных тестов, так и данные их клинической ценности и валидности, связанные, в свою очередь, в той или иной мере, с данными современной возрастной физиологии и психологии. Сравнение зарубежного и отечественного.
Разные задачи, которые могут решаться в обследовании, позволяют провести сравнительный анализ чувствительности качественного и количественного подходов к выявлению расстройств психических функций. Анализ характеристик двух основных подходов к нейропсихологической диагностике (таблица) обнаруживает плюсы и минусы каждого.
Сравнительный анализ основных методов нейропсихологической диагностики из них. Можно утверждать, что два рассмотренных подхода направлены фактически на оценку целого и части. Как ни парадоксально, синдромный анализ, направленный на описание структуры дефекта, указывает на состояние частей, т. е. на следствия нарушения работы конкретных нервных механизмов, в то время как психометрический подход позволяет оценить состояние целого, не обращаясь к отдельным его частям. Под целым здесь следует понимать конкретные психические функции и лежащие в их основе функциональные мозговые системы, под частью — звенья психических функций и обеспечивающие их нервные механизмы. При этом следует понимать, что вклад общего звена (части) в разные психические функции (целое) может иметь неодинаковый удельный вес как с точки зрения их роли в разных функциях (например, памяти, речи и т. д.), так и с точки зрения индивидуальных различий в одной и той же функции (например, памяти у разных индивидов). Следствием этого может быть наличие индивидуальной специфики, вариативности в характере наблюдаемых нарушений психических функций у разных пациентов при сходной локализации мозгового поражения. Таблица 1Сравнительный анализ основных методов нейропсихологической диагностики.
Методы синдромного анализа (качественная оценка результатов обследования) Психометрические методы (количественная оценка результатовобследования)(+) Имеют высокое разрешение в отношении выявления нарушенных звеньев разных психических функций (функциональной недостаточности разных зон мозга)(-) Имеют низкое разрешение в отношении выявления нарушенных звеньев разных психических функций (функциональной недостаточности разных зон мозга)(-) Имеют высокую степень субъективности в определении степени выраженности нарушений (+) Имеют высокое разрешение в отношении степени выраженности нарушений конкретных психических функций (+) Вариативны в использовании методик при общем обследовании, позволяют учитывать возможности пациента (-) Регламентированы в использовании методик при общем обследовании, не допускают гибкости в приспособлении к отдельным пациентам (-) Отсутствие нормативных данных затрудняет сопоставление выявляемых нарушений психических функций (+) Наличие нормативных данных позволяет проводить сопоставление выявляемых нарушений психических функций (+) Для проведения общего обследования необходим высокий профессионализм нейропсихолога, умение формировать и изменять тактику использования различных проб в ходе обследования (-) Для проведения общего обследования достаточно практического навыка проведения тестов по заданной процедуре (+) Оптимальны для описания всех возможных дефицитов в функционировании разных зон мозга и для описания структуры дефекта с точки зрения поврежденных и сохранных звеньев различных психических функций (+) Оптимальны для описания и степени выраженности дефицита в конкретной психической функции и для анализа динамики изменения ее состояния (+) Полезны для применения при необходимости доказательного подтверждения или отрицания когнитивных дефицитов (+) Полезны для применения при наличии подтверждения конкретных когнитивных дефицитов.
Выводы по главе 1Принцип дополнительности, введенный Н. Бором в физике, гласит: если два явления противоречат друг другу, но каждое при этом имеет свою правоту, то не следует их отвергать, а, наоборот, нужно их взаимодополнить (Алексеев, 1978). Применяя этот принцип в нашем случае, следует поставить вопрос о комплементарности рассмотренных методов, о необходимости использования достоинств двух диагностических подходов, о поиске оптимальных способов их взаимодополнения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проанализировав два подхода можно четко утверждать, что их нужно совмещать в нейропсихологической диагностике. Какие возможные варианты сочетания качественной и психометрической оценки можно рассматривать? Простое суммирование методик, используемых в двух подходах, непродуктивно в силу чрезмерной громоздкости процедуры и больших временных затрат. Предпринимались попытки количественной оценкивсех тестов, ориентированных на качественный анализ (например, при стандартизации луриевских методов, которую проводила А.-Л. Кристенсен), или при создании батареи.
Лурия—Небраска (Luria-NebrascaNeuropsychologicalBattery — LNNB) (см.: Пуанте, 1998; Таппер, 1998; Lezacetal., 2004). Однако при таком подходе возникают трудности, связанные с несоразмерностью количественных оценок выраженности симптомов, относящихся к разным функциям. На наш взгляд, такие попытки не могут привести к общему интегративному результату проведенного обследования и позволяют лишь создать профили, состоящие из рядоположенных шкал, каждая из которых дает изолированную количественную оценку состояния отдельных психических функций, оценку, отражающую одновременно при этом функциональные дефициты первично и вторично страдающих мозговых зон. Более адекватными представляются этапность и избирательность в применении разных подходов. Это означает, что применение метода синдромного анализа, ориентированного на использование качественного подхода, необходимо на первом этапе нейропсихологической диагностики и оптимально для выявления возможных функциональных дефицитов. Его использование позволяет также решить первую из выделенных выше задач диагностики. На втором этапе становится возможным подбор психометрических тестов, направленных на количественную оценку дефицитов, выявленных на первом этапе обследования. Использование соответствующих психометрических тестов позволит решить вторую из выделенных выше задач диагностики.
Задачей дальнейшего усовершенствования протокола нейропсихологического обследованиястановится подбор психометрических методик, адекватных тем нарушениям, которые входят в выявленную структуру дефекта. Психометрические методики, направленные на обследование конкретных психических функций, должны подбираться с учетом выявленного на первом этапе дефицита «собственной функции» соответствующих зон мозга и ведущей роли этого звена в мозговых функциональных системах. Для решения третьей задачи нейропсихологической диагностики используются психометрические скрининговыеметодики, оценивающие общее когнитивное снижение как предиктор возможного ухудшения работы мозга, которое приводит к социально-бытовой и профессиональной дезадаптации. Примером такой методики, разграничивающей наличие легких когнитивных нарушений и деменции без анализа специфики этих нарушений и возможных структурных повреждений мозга, является MMSE. Также в последние годы был разработан так называемый экологический подход, направленный на прогнозирование возможных повседневных проблем пациента. В рамках этого подхода оценивается нарушение интеграции ряда функций в поведенческие паттерны, обеспечивающие возможность самообслуживания, практической жизни человека, связанной с повседневными проблемами. Тестирование в этих случаях представлено в виде выполнения определенных поведенческих (имеющих бытовую направленность) актов с регламентированной оценкой входящих в их состав отдельных действий. Оценивается возможность использования психических функций в конкретных поведенческих актах, как, например, в тесте оценки повседневной памяти (RivermeadBehavioralMemoryTest — RBMT) (Baddeleyetal., 2008; Lezacetal., 2004).В заключение следует также указать на применяемый в нейропсихологии метод клинического наблюдения и описания, направленный, какписал А. Р. Лурия (1982), на рассмотрение события «под возможно большим количеством углов зрения» и позволяющий «видеть и понимать ту логику, которая связывает данный объект и событие с другими объектами и событиями», т. е. на выяснение системы существенных связей, которые оказываются нарушенными.
Клинические и психологические наблюдения — это не сведение целого к отдельным элементам, а выделение первичных факторов, лежащих в основе синдрома, затем вторичных и системных следствий этого нарушения. Вся картина становится ясной, когда устанавливаются все основные факторы и связанные с ними нарушения. В таком наблюдении достигается и основная цель научного исследования — объяснение фактов, и одновременно романтическая цель — сохранение «многообразного богатства материала».В этом методе процедура наблюдения сочетается с применением различных диагностических средств, результаты которых представляются в форме описания случая, или «психологического синдрома» (Лурия, 1968, 1971, 1982). Можно полагать, что отмеченный выше экологический подход, направленный на оценку состояния поведенческих паттернов, в определенном смысле представляет собой попытку операционализации метода клинического наблюдения и описания. Таким образом, становится очевидным, что необходимость использования различных методов и конкретных методик строго определяется теми задачами, для решения которых проводится нейропсихологическая диагностика. В нейропсихологической оценке расстройств отдельных компонентов психических функций и функциональных дефицитов мозговых зон приоритет должен принадлежать методу синдромного анализа. Для оценки степени выраженности нарушений отдельных психических функций как целостных образований более предпочтительно использование психометрических тестов.
В оценке нарушений повседневной активности, поведенческих паттернов полезно применение тестовых процедур, разрабатываемых в экологическом подходе. Попытки формулировать нейропсихологические заключения на основании примененияотдельных методик без учета изложенных выше соображений не представляются адекватными.
ЛИТЕРАТУРА
Балашова Е. Ю. Нейропсихологическая диагностика в вопросах и ответах учебное пособие / Е. Ю. Балашова, М. С. Ковязина. — Москва, 2012.
Сер. Серия «Учебник XXI века» Баринова, М. Г. Клиническая психология / М. Г. Баринова // Санкт-Петербургский университет МВД России. — Санкт-Петербург — 2015.
Брюховских, Л. А. Нейропсихологический метод в диагностике речевых нарушений / Л. А. Брюховских // В сборнике: инновационное развитие современной науки Сборник статей Международной научно-практической конференции: в 9 частях. — 2014. — С. 53−56.Выготский Л. С. Собр.
соч.: В 6 т. Т. 5. М., 1983.
Глозман, Ж. М. Детская нейропсихология. учебное пособие / Ж. М. Глозман // Саратов. — 2013.
Глозман, Ж. М. Научные идеи А. Р. Лурия и их отражение в итальянской психологии (к 110-летию со дня рождения) / Ж. М. Глозман, К. М. Папаньо // Психологический журнал. — 2012. ;
Т. 33. № 4. — С. 91−101.
Кариев С. М. Практикум по нейропсихологии: учебно-методическое пособие для студентов дневного и заочного отделений психологических факультетов / С. М. Кариев / Челябинск — 2012.
Кудяшева, А. В. Сравнительный анализ результатов нейропсихологического исследования в диагностике когнитивных нарушений цереброваскулярного и нейродегенеративного генеза / А. В. Кудяшева, А. Ю. Емелин, С. В. Воробьев, В. Ю. Лобзин, И. А. Лупанов // Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2012. ;
Т. 2. № 9.
— С. 633. Лурия А. Р. Маленькая книжка о большой памяти. М., 1968.
Лурия А. Р. Нейропсихология памяти: (Нарушения памяти при локальных поражениях мозга). М., 1974.
Лурия А. Р. Потерянный и возвращенный мир. М., 1971.
Лурия А. Р. Этапы пройденного пути. М., 1982.
Новикова, Г. Р. Нейропсихологическая диагностика структурнодинамических отклонений при обратимых нарушениях возрастного психического развития / Г. Р. Новикова // Российский психиатрический журнал. — 2012. — № 2. — С.
74−79.Пылаева, Н. М. Нейропсихология и школа / Н. М. Пылаева, Т. В. Ахутина // Вестник Московского университета. Серия 14: Психология. — 2012. — № 2. ;
С. 116−122.Семенович А. В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте.. — М.: Академия, 2002. — 232 с. Хомская Е. Д.
Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил.
