Хирургическая анатомия прямой кишки. 
Радикальные и органосохраняющие операции на прямое кишке. 
Проляпсы прямой кишки. 
Хирургическое лечение

Ее результаты при совершенном анестезиологическом и реанимационном обеспечении, проведении эффективной антибактериальной терапии кардинально улучшились, хотя инвалидизирующий ее характер и необходимость формирования постоянной колостомы делает этот вид хирургического вмешательства нежелательным. Исходя из этих позиций, широкое внедрение в хирургическую практику сшивающих аппаратов (циркулярные, линейные степлеры) нужно считать бесспорным успехом в решении проблемы хирургического лечения больных раком прямой кишки благодаря возможности формирования низких и сверхнизких (внутритазовых) анастомозов, однако их выполнение невозможно при резекции опухоли не менее 2−3 см дистальнее ее нижнего края, то есть в пределах, предотвращающие рецидива раковой опухоли. Принципом онкопроктологии XXI века в лечении рака прямой кишки должен стать отказ от колостомии. Однако сегодня выполнение восстановительных сфинктерных операций, особенно с использованием лапароскопических технологий, доступно только отдельным колопроктологических центрам. Стоит отметить, что в случаях формирования таких анастомозов одно из наиболее грозных осложнений таких операций — их несостоятельность с учетом екстраперитонеального расположения — является не таким угрожающим и не всегда требует повторных вмешательств (реальная возможность консервативного лечения в условиях отсутствия перитонита).Отдаленные результаты сфинктеросберигаючих операций в сочетании с неоадъювантной и адъювантной рентгени полихимиотерапией, по данным подавляющего большинства зарубежных и отечественных авторов, вполне удовлетворительные. Пятилетняя выживаемость составляет 70−80%. По современным данным, выполнение таких вмешательств возможно в 60−80% случаев, что является значительным достижением современной онкопроктологии.

Однако остается по крайней мере два фактора, при наличии которых выполнение таких операций невозможно. Во-первых, это врастание опухоли в стенки таза, копчик, брюшную стенку, прорастание в магистральные сосуды и нервы. Во-вторых, наличие отдаленных метастазов в печень, легкие, лимфоузлы, диссеминация ракового процесса по брюшине. Лучшей паллиативной операцией следует считать резекцию кишки с опухолью и восстановлением непрерывности кишечного тракта.

3. Пролапс прямой кишки. Под выпадением прямой кишки (ректальным пролапсом) проктология понимает выход через задний проход наружу всех слоев дистального отдела толстой кишки. Длина выпадающего сегмента кишки может составлять от 2 до 20 и более см. Довольно часто выпадение прямой кишки встречается у детей до 3−4-х лет, что объясняется анатомо-физиологической спецификой детского организма. Среди взрослых выпадение прямой кишки чаще развивается у мужчин (70%), чем у женщин (30%), преимущественно в трудоспособном возрасте (20−50 лет). Это связано с тяжелым физическим трудом, которым заняты в основном мужчины, а также особенностями анатомии женского малого таза, способствующими содержанию прямой кишки в нормальном положении. Причины выпадения прямой кишки.

Причины, обусловливающие выпадение прямой кишки, могут быть предрасполагающие и производящие. Благоприятными факторами выступают нарушения анатомического строения тазовых костей, формы и длины сигмовидной и прямой кишки, патологические изменения в мышцах тазового дна. Особую роль играет строение крестцово-копчиковой отдела позвоночника, который обычно представляет изгиб с обратной кпереди вогнутостью. В норме прямой кишки располагается в области этой кривизны. При слабой выраженности или отсутствии кривизны, что часто встречается у детей, прямая кишка соскальзывает по костному каркасу вниз, что сопровождающееся ее выпадением. Другим предрасполагающим моментом может служить долихосигма — удлиненная сигмовидная кишка и ее брыжейка. Замечено, что у пациентов ректальным пролапсом длина сигмовидной кишки в среднем больше на 15 см, а брыжейки — на 6 см, чем у здоровых людей. Также выпадению прямой кишки может способствовать ослабление мышц тазового дна и анального сфинктера. К производящим факторам выпадения прямой кишки относятся те моменты, которые непосредственно провоцируют пролапс.

Прежде всего, это физическое напряжение: причем выпадение может быть вызвано, как однократным применением чрезмерной силы (например, поднятием тяжестей), так и постоянной тяжелой работой, которая сопровождается повышением внутрибрюшного давления. Иногда выпадение прямой кишки является следствием травмы — падение на ягодицы с высоты, сильный удар по крестцу, жесткого приземления с парашютом, повреждения спинного мозга. У детей непосредственными причинами выпадения прямой кишки служат заболевания дыхательной системы, протекающих с надсадным мучительным кашлем — пневмония, коклюш, бронхит и др. К ректальному пролапсу также нередко приводят полипы и опухоли прямой кишки; заболевания ЖКТ, сопровождающиеся хронической диареей, запорами, метеоризмом; патология мочеполовой системы — мочекаменная болезнь, аденома простаты, фимоз и др. Во всех этих случаях отмечается постоянное натуживание, напряжение брюшной стенки и повышение внутрибрюшного давления. У женщин пролапс прямой кишки может развиваться после многочисленных или тяжелых родов (при узком тазе у роженицы, крупном плоде, многоплодии) и сочетаться с выпадением матки, влагалища, недержание мочи. Кроме того, проктологи предупреждают, что причиной выпадения прямой кишки может быть занятие анальным сексом и анальной мастурбацией. Чаще всего этиология выпадения прямой кишки имеет мультифакторный характер с преобладанием ведущей причины, выяснения которой чрезвычайно важно для лечения патологии. Классификация типов и степеней выпадение прямой кишки. В клинической проктологии наибольший интерес представляет классификация типов и степеней выпадение прямой кишки. В типологической классификации различают грыжевой и инвагинационный варианты ректального пролапса. Грыжевой механизм выпадения обусловлен смещением вниз дугласова кармана и передней стенки прямой кишки. Слабость мышц тазового дна в сочетании с постоянным повышением внутрибрюшного давления постепенно приводит к пролабированию прямой кишки в анальный канал и выходу наружу.

Со временем участок выпадения прямой кишки становится циркулярным (с привлечением всех стенок) и увеличивается. В грыжеподобный Дугласов карман могут попадать смещаются вниз сигмовидная кишка и петли тонкого кишечника — так формируется сигмоцеле и энтероцеле. При кишечной инвагинации или внутреннем ректальном пролапсе происходит интраректальное внедрение части прямой или сигмовидной кишки, как правило, без их выхода наружу. По механизму, что приводит к выпадению прямой кишки, выделяют 3 степени ректального пролапса: I — выпадение связано только с дефекацией; II — выпадение связано с дефекацией и физической нагрузкой; III — выпадение происходит при ходьбе и в вертикальном положении. В детской проктологии используется классификация выпадения прямой кишки, предложенная А. И. Ленюшкиным. По анатомическим критериям автор различает выпадение только слизистой оболочки прямой кишки и всех ее слоев. При 1-й степени пролапса выпадает участок прямой кишки длиной не более 2−2,5 см; при втором — 1/3−½ длины всей прямой кишки; при 3-ей — вся прямая, иногда также участок сигмовидной кишки. По клиническим критериям А. И. Ленюшкиным выделяются стадии выпадения прямой кишки:

Компенсированная — пролапс происходит во время дефекации и вправляется самостоятельно;

Субкомпенсированная — пролапс случается при дефекации и умеренном физическом напряжении; вправление выпавшей кишки возможно только при ручной помощи; отмечается недостаточность анального сфинктера I степени;

Декомпенсированная — выпадение прямой кишки может быть связано с кашлем, смехом, чиханием; сопровождается недержанием газов и кала, недостаточностью сфинктера II-III степени. Симптомы выпадения прямой кишки. Клиника выпадения прямой кишки может развиваться внезапно или постепенно. Первый вариант характеризуется неожиданным началом, чаще всего связанным с резким повышением внутрибрюшного давления (физической нагрузкой, натуживанием, кашлем, чиханием и т. д.). Вовремя или после подобного эпизода развивается выпадение прямой кишки, сопровождающееся резкой болью в животе вследствие натяжения брыжейки. Болевой приступ может быть настолько выраженным, что приводит к состоянию коллапса или шока. Чаще отмечается постепенное развитие ректального пролапса. Сначала выпадение прямой кишки происходит только при напряжении во время акта дефекации и легко ликвидируется самостоятельно. Постепенно после каждого стула возникает необходимость вправлять прямую кишку рукой. Прогрессирование заболевания приводит к выпадению прямой кишки во время кашля, чихания, нахождение в вертикальном положении. Выпадение прямой кишки сопровождается ощущением инородного тела в заднем проходе, дискомфортом, невозможностью содержания газов и каловых масс, частыми ложными позывами на дефекацию (тенезмами).

Боль в животе усиливается при дефекации, ходьбе, нагрузке, а после вправления кишки уменьшается или совсем проходит. При выпадении прямой кишки из заднего прохода происходит выделение слизи или крови, связанное с травмированием сосудов в отечной и рыхлой слизистой выпавшего участка. При длительном течении заболевания могут присоединяться дизурические нарушения — прерывистое или частое мочеиспускание. При внутреннем ректальном пролапсе на передней стенке кишки образуется солитарная язва многоугольной формы, диаметром 2−3 см. Язва имеет ровные края и неглубокое дно, покрытое фибрином; наличие грануляционного вала не свойственно. При отсутствии язвы может отмечаться очаговая гиперемия и отек слизистой. При грубом или несвоевременном вправлении выпавшего отрезка прямой кишки может произойти его ишемия. В этом случае быстро нарастает отек и нарушается кровоснабжение тканей, что может привести к некрозу участка выпадения прямой кишки. Наиболее опасно ущемление петли тонкого кишечника — при этом нередко развивается острая кишечная непроходимость и перитонит. Диагностика выпадения прямой кишки. Выпадение прямой кишки распознается на основании осмотра пациента проктологом, проведения функциональных проб и инструментальных исследований (ректороманоскопии, колоноскопии, ирригоскопии, дефектографии, манометрии и др) При осмотре выпавший участок прямой кишки имеет форму конуса, цилиндра или шара ярко-красного, или синюшного оттенка с наличием в центре щелевидных или звездчатого отверстия. Отмечается умеренный отек слизистой и легкая кровоточивость при контакте. Вправление выпавшей кишки приводит к восстановлению кровотока и нормальному виду слизистой.

Если выпадение прямой кишки на момент осмотра не определяется, пациенту предлагают напрячься, как при дефекации. Проведение пальцевого ректального исследования позволяет оценить тонус сфинктера, отличить выпадение прямой кишки от геморроя, низко расположенных и выпадающих через анальное отверстие полипов. С помощью эндоскопического обследования (ректороманоскопии) легко обнаруживается кишечная инвагинация и наличие солитарной язвы на передней стенке прямой кишки. Проведение колоноскопии необходимо для выяснения причин выпадения прямой кишки — дивертикулярной болезни, опухолей и т. д. При обнаружении солитарной язвы выполняется эндоскопическая биопсия с цитоморфологическим исследованием биоптата для исключения эндофитного рака прямой кишки. С помощью ирригоскопии определяется наличие анатомических (долихосигма, инвагинации) и функциональных изменений в толстой кишке (колостаз, нарушение пассажа бария). Степень ректального пролапса уточняется в ходе проведения дефектографии — рентгенокотрастного исследования, при котором рентгеновские снимки выполняются в момент симуляции акта дефекации. При проведении аноректальной манометрии оценивается функция мышц, окружающих прямую кишку и их участие в процессе дефекации. Женщинам с выпадением прямой кишки показана консультация гинеколога с осмотром на кресле.

4. Хирургическое лечение пролапса прямой кишки. Медикаментозного лечения выпадения прямой кишки нет. Однако, при внутреннем пролапсе лечение, как обычно, начинают с назначения слабительных средств, свечей и клизм. В случае парадоксального сокращения тазового дна может быть полезным выработка обратных связей. Защемление прямой кишки, которая выпала, случается редко. Для уменьшения пролапса в таких случаях применяют ряд приемов. Больному вводят седативные средства, выполняют региональную анестезию и сбрызгивание поверхности пролабировавшей кишки концентрированным раствором соли или сахара для уменьшения отека. При неэффективности этих приемов и сомнений в жизнеспособности кишки выполняют ургентную резекцию[2,8].

Хирургическое лечение включает две основные группы операций — абдоминальные и промежностные вмешательства. Выбор вмешательства диктуется прежде всего возрастом пациента и наличием сопутствующей патологии, а также наличием или отсутствием запоров. Абдоминальные вмешательства вообще сопровождаются меньшей частотой рецидивов, но большей частотой осложнений. У ослабленных пациентов старческого возраста с небольшой ожидаемой продолжительностью жизни предпочтение отдают промежностным вмешательствам, а у молодых лиц — абдоминальным операциям.

Некоторые опытные хирурги предпочитают промежностные операции и у молодых лиц. Хирургического лечения внутреннего пролапса, как обычно, избегают, поскольку результаты его неудовлетворительные, облегчение симптоматики наступает менее чем у 50% пациентов. К абдоминальным вмешательствам принадлежит передняя резекция кишки. Пациенты с пролапсом и запором часто имеют удлиненную толстую кишку, резекция удлиненной сигмовидной кишки (долихосигма) может уменьшить выраженность запоров и иметь лечебное воздействие на выпадение прямой кишки. Во время операции мобилизуют прямую кишку до уровня латеральных связь и резектируют сигмовидной кишку с наложением анастомоза между левой половиной ободочной кишки и верхней частью прямой кишки. После операции устраняется чрезмерная подвижность кишки, что не позволяет прямой кишке не может пролабировать через анус. Вторым типом абдоминальных операций является ректопексия — фиксация прямой кишки к пресакральной фасции с помощью швов или неразсасывающейся сетки. Эти вмешательства нежелательно выполнять у больных с выраженными запорами, поскольку у них она может вызвать ухудшение. Выполняют также комбинированное вмешательство — резекционную ректопексию (операция Фрикмана-Голдберга), которая заключается в сочетании передней резекции с ректопексией.

Это хороший выбор в случае, если пациенты имеют выраженный запор. К промежностным операциям принадлежит anal encirclement — имплантация металлического или пластикового кольца под кожу вокруг ануса, что предотвращает выпадение прямой кишки. Осложнением может быть вклинивание калового камня и инфекция. Сейчас это вмешательство выполняют у ослабленных пациентов старческого возраста с высоким хирургическим риском. Вторым вариантом промежностных вмешательств является операция Делорма (Delorme): слизистую выпавшей кишки, циркулярно рассекают у зубчатой линии, а мышцы с помощью швов и подтягивают вверх.

Край рассеченной слизистой сшивают. Эту операцию применяют преимущественно при небольшом пролапсе. И, наконец, третьим типом операций является промежностная ректосигмоидектомия (операция Altemeier). Прямую кишку пересекают на расстоянии 1−2 см от зубчатой линии. Затем низводят кишку вниз, пересекают и перевязывают брыжейку, пока кишку уже нельзя будет подтягивать вниз. Тогда ее пересекают, ввёртывают назад в анальный канал и накладывают ручной или аппаратный анастомоз.

Некоторые хирурги перед наложением анастомоза выполняют аппликации mm. levator ani кпереди от ануса для улучшения удержания кала. Среди абдоминальных операций частота рецидивов выпадения прямой кишки самая высокая после передней резекции — 7−9%, частота осложнений — 15−29%. После ректопексии частота рецидивов пролапса 2−10%, а осложнений — 3−29%. Частота рецидивов после резекционной ректопексии самая низкая — 3−4%, некоторые исследователи сообщают об отсутствии рецидивов пролапса. Частота осложнений колеблется в пределах 4−23%. Запоры облегчаются у 60−80% больных, удержание кала улучшается в 35−60%.После операции Делорма частота рецидивов составляет 5−26%, частота осложнений в основном зависит от сопутствующей патологии. Облегчение запоров и улучшения содержания кала отмечают у 50% больных. После промежностной ректосигмоидектомии частота рецидивов колеблется в пределах от 0 до 50% (в среднем 10%), содержание кала улучшается, особенно если выполняют аппликации mm. levator ani [4].

Заключение

.

Заднепроходному каналу присущи такие ориентиры: 1) гребень размещенный ниже уровня крипт и представленный округлым валиком, который немного повышается в заднепроходном канале; выстилка заднепроходного канала интимно связана с мышечными волокнами сфинктера; 2) белая линия или линия Хилтона бледная выстилка заднепроходного канала, расположенная на границе внутреннего и наружного сфинктеров. Хирургический заднепроходный канал включает не только анатомический канал, верхней границей которого является аноректальная линия, но и дистальную часть прямой кишки от верхнего края мышечного кольца (внутренний и внешний сфинктеры) и верхнего геморроидального сплетения к аноректальной линии. Успешное лечение больных с заболеваниями прямой кишки возможно лишь в случае мультидисциплинарного подхода с участием хирургов, онкологов, проктологов, и других специалистов. Учитывая современные мировые подходы к выбору хирургической тактики при лечении заболеваний прямой кишки, задачей хирургов является выбор оптимального хирургического метода лечения заболеваний прямой кишки для улучшения качества жизни пациентов.

Список литературы

Александров В. Б. Лапароскопические технологии в колоректальной хирургии. М.: Медпрактика — М., 2003. — 188 с. Александров В. Б. Рак прямой кишки. Москва.

Вузовская книга, 2001. — 208 с. Воробьев Г. И. Амбулаторные хирургические вмешательства у больных с проктологическими заболеваниями. М.: Хирургия, 2001. — 145 с. Воробьев Г. И. Геморрой, М.: изд-во Митра — Пресс, 2002. — 192 с. Генри М.

Колопроктология и тазовое дно. — М., Медицина. 1988. ;

459 с. Канделис Б. Л. Неотложная проктология (руководство для врачей). — Л.: Медицина, 2013. — 272 с. Ленюшкин А. И. Детская колопроктология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 1990.

— 352 с. Островерхов Г. Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. 4-ое издание. — М.: Медицина, 1996. — 726 с.