Научное обоснование разработки государственных и муниципальных заданий в здравоохранении (на примере больничной помощи при болезнях системы кровообращения)

Актуальность исследования. Основной целью деятельности любой системы здравоохранения является наиболее полное удовлетворение потребностей населения в медицинской и лекарственной помощи. Развитие рыночных отношений в отрасли, которое началось с законодательного введения в действие принципов территориального и учрежденческого самоуправления, оказало негативное влияние на систему здравоохранения страны. Также подмена части гарантированной бесплатной медицинской помощи платными медицинскими услугами активизирует теневой рынок медицинских услуг (В.И.Стародубов, В. О. Флек, 2009). В настоящее время более половины всех медицинских услуг оплачивается населением за счет личных средств (А.Вишневский, Я. Кузьминов, И. Шейман, В. Шевский, С. Шишкин, Л. Якобсон, Е. Ясин, 2006).

Планирование объемов и предоставление медицинским учреждениям бюджетных средств осуществляется на основе индексации ассигнований прошлых лет в условиях отсутствия четких критериев отбора и нормирования объема финансируемых направлений деятельности медицинских учреждений по оказанию медицинской помощи населению (В.А.Солодкий, 2008).

Сохраняется нечеткость разграничения полномочий и обязательств между конкретными органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований по обеспечению государственных гарантий в сфере здравоохранения (Д.В.Пивень, П. Е. Дудин, 2009).

Проблема декларативности государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и ранее исследовалась российскими учеными. Основой классических подходов к разработке путей совершенствования механизмов обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи являются теоретические идеи и воззрения, изложенные в трудах Ю.П. Ли-сицина, В. И. Стародубова, О. П. Щепина, В. З. Кучеренко, А. И. Вялкова, В. А. Солодкого, P.A. Хальфина, Н. Г. Шамшуриной, Н. Б. Найговзиной, В.О. Фле-ка, Ф. Н. Кадырова и других ученых. Однако современные реалии требуют новых научных подходов. Отсутствие адекватных современному состоянию экономики и действенных форм и методов государственного воздействия на региональные системы здравоохранения является одной из причин существенной территориальной дифференциации как по уровню финансового обеспечения государственных гарантий медицинской помощи, так по уровню обеспеченности населения объемами и видами деятельности в сфере здравоохранения.

Несмотря на значительное количество работ по данной проблематике, такие аспекты, как обеспечение сбалансированности государственных интересов в сфере охраны здоровья населения и интересов субъектов системы обеспечения населения гарантированной медицинской помощью изучены недостаточно.

В 2008 году смертность населения трудоспособного возраста от БСК (по данным Росстата) составила 217,5 на 100 000 человек соответствующего возраста и вышла на первое место в структуре смертности населения трудоспособного возраста, опередив смертность от внешних причин (207,0 на 100 000 человек). Общая заболеваемость населения Российской Федерации в динамике за 9 лет возросла в 15 классах заболеваний по МКБ из 23. При этом наиболее высокие темпы роста показателей заболеваемости зарегистрированы по классу «Болезни системы кровообращения» — с 13 902,2 до 22 042,1 случаев на 100 тыс. населения в 2000 и в 2008 годах соответственно, или на 58,6%. За последние годы резко возросла смертность от БСК среди молодых людей. За 2002;2007 годы её показателей среди 20−39 летних россиян вырос с 29 до 36,6%. При этом в возрасте 25 лет — 64 года от БСК умирает 36% мужчин и 40,5% женщин (Е.П.Какорина, 2010). Все это требует совершенствования организации деятельности медицинских учреждений, прежде всего — больниц, предоставляющих населению медицинскую помощь при БСК.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что увеличение результативности работы больничных учреждений является значительной проблемой общественного здравоохранения, обуславливает необходимость разработки научно обоснованной методологии планирования показателей государственного (муниципального) задания для медицинских учреждений, предоставляющих населению медицинскую помощь при болезнях системы кровообращения.

Цель исследования: научное обоснование предложений по методологии формирования алгоритма государственных и муниципальных заданий в здравоохранении на примере больничной хирургической помощи при болезнях системы кровообращения.

Задачи исследования:

1. Провести анализ общей и первичной заболеваемости, а также смертности населения субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра по классу «Болезни системы кровообращения»;

2. Изучить динамику объемов и структуру госпитализации с болезнями системы кровообращения в субъектах Российской Федерации с использованием информационных технологий;

3. Сравнение объемов оказанной хирургической помощи по классу «Болезни системы кровообращения» и ресурсов необходимых для реализации этой помощи;

4. Обосновать предложения по развитию алгоритма формирования государственных и муниципальных заданий в здравоохранении на примере болезней системы кровообращения с применением хирургического лечения.

Научная новизна исследования заключаются в том, что впервые выполнено комплексное исследование, в результате которого изучены и сопоставлены некоторые территориальные показатели общей заболеваемости населения, показатели госпитальной заболеваемости и смертности населения субъектов Российской Федерации по классу «БСК» с учетом применения различной тактики лечения пациентов. В ходе исследования: • обосновано научное положение о том, что совершенствование системы здравоохранения страны должна быть направлена на устранение существующих противоречий между потребностями населения в объемах профильной медицинской помощи и возможностями медицинских учреждений, в частности учреждений больничного типа, оказывающих хирургическую помощь;

• изучена структура оказанной населению Российской Федерации специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи по классам и рубрикам МКБ-Х с учетом тендерных и возрастных критериев;

• разработана модель прогноза необходимости хирургического вмешательства при различных формах заболеваний болезнями системы кровообращения.

Научно-практическая значимость исследования обеспечивается методологическим решением комплекса практических задач по прогнозированию объемов и структуры предоставляемой медицинской помощи в соответствии с потребностями населения. Проведенные исследования устанавливают целевые ориентиры и способствуют существующей практике рационального содержания больничных мощностей с учетом результативности их деятельности, а также характера и уровня заболеваемости населения.

Материалы исследования обеспечивают упорядочение планирования деятельности больничных учреждений государственно-муниципального сектора здравоохранения, совершенствованию методов оценки результатов их работы, развитию и расширению сферы применения программно-целевых методов планирования в здравоохранении, осуществляющих тарге-тирование между распределением ресурсов и фактическими результатами их использования в соответствии с установленными оперативными потребностями в хирургическом вмешательстве при болезнях системы кровообращения как фактор реализации государственной политики в социальной сфере.

По результатам работы подготовлены:

• Материалы, которые применены в системе здравоохранения Пермского края в виде Методологических рекомендаций по оценке деятельности стационарных учреждений (23.03.2010).

• Материалы исследований представлены Министру здравоохранения Пермского края и доложены на заседании Краевой Думы (12.10.2010) и используются в процессе модернизации здравоохранения Пермского края при решении организационных и управленческих задач краевого здравоохранения и разграничении полномочий между органами исполнительной власти в сфере здравоохранения Пермского края и органами местного самоуправления, что позволило повысить эффективность использования ресурсов региональной системы здравоохранения, а также увеличить удовлетворение населения в профильной больничной помощи.

Настоящее исследование является составной частью НИР, запланированной на 2009;2011 года ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития России» на тему «Методология формирования заданий по обеспечению государственных гарантий оказания населению Российской Федерации бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи». Положения, выносимые на защиту:

1. Оценка показателей общей и госпитальной заболеваемости, и смертности населения субъектов Российской Федерации в соответствии с описанием Международной статистической классификации болезней десятого пересмотра по классу «Болезни системы кровообращения» в условиях возрастающей потребности в оперативных вмешательствах.

2. Показатели госпитальной помощи в регионах Российской Федерации с учетом потребностей в хирургических вмешательствах при болезнях системы кровообращения.

3. Алгоритм принятия прогностического решения на выполнение хирургических операций различного профиля для оказания помощи гражданам с болезнями системы кровообращения.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на 4 научно-практических конференциях, опубликованы в 8 печатных работах, в том числе в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК России -3 публикации.

Структура работы. Диссертационная работа изложена на 208 страницах машинописного текста, состоит из введения, методики и пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций и приложения. В указателе литературы приведены более 200 источников, в том числе 67 на иностранных языках. Работа содержит 23 таблицы и 31 рисунок.

ВЫВОДЫ.

1. Основу борьбы с болезнями в Российской Федерации с учетом государственных гарантий медицинской помощи и муниципальных заказов составляет структура регистрируемых случаев заболеваний и госпитализаций болезней и состояний по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра в 2006;2009 годах, составляют болезни системы кровообращения. От сосудистых катастроф ежегодно погибают почти 1200 тыс. (более 14 тыс. на 100 тыс.) человек или почти 57% умершего населения, при обращении в ЛПУ в течение календарного года более 3,5 млн. человек с БСК, из числа которых около 3 млн. находится под диспансерным наблюдением. Болезни системы кровообращения в причинах смерти составляют более 800 случаев на 100 тыс. человек, значительная часть смертных случаев приходится на ишемическую болезнь сердца (412 случаев на 100 тыс. человек), которая составляет более 29% доли во всей смертности и значительная доля смертности приходится на цереброваскулярные заболевания (262,5 случая на 100 тыс. человек), достигая 18,5%.

При этом общая заболеваемость за последние 10 лет увеличилась в 1,5−1,8 раза и в 2009 году по Российской федерации на 100 тыс. человек среди взрослых составляет 26 889,8 случая, среди детей 15−17 лет 5209,4 случая и у детей до 14 лет — 2304 случая. За этот же период первичная заболеваемость по всем показателям увеличилась в два раза и составляет у взрослых 3000,5, у детей 15−17 лет 1743,4 и у детей до 14 лет 916,6 случаев на 100 тыс. человек. Увеличивается первичная заболеваемость стенокардией составляя 2687,2 случая, с острым инфарктом — 140,3 случаев, с повторным острым инфарктом — 21,2, с другими формами острой ишемической болезнью — 29,9, с хронической ишемической болезнью — 3079,7 случая на 100 тыс. человек. В рамках наиболее значимой по классу «болезни системы кровообращения» рубрики «ишемическая болезнь сердца» в действующих формах отчетности о заболеваемости не раскрываются в виде диагнозов (не описывается четырехзначной и трехзначной буквенно-цифровой рубрикой МКБ-Х) до 52,5% случаев обращений, что влияет на качество проведения профилактических мероприятий и планирование специализированной медицинской помощи этой категории больных.

2. Смертность по Российской Федерации от болезней системы кровообращения на 100 тыс. населения составляет более 1400 случаев, из которых 17,1% больных умирают в стационарах государственных и муниципальных медицинских учреждений. При этом 51% случаев умерших от болезней системы кровообращения были зафиксированы в отделениях стационара, специализация которых формально не предназначена для оказания больничной помощи при болезнях системы кровообращения. В результате установлены такие явления, как снижение больничной смертности (до 4,1%) при увеличении внебольничной смертности (до 17%), что подымает проблему своевременности оказанной помощи населению и ее качества при болезнях системы кровообращения в различных регионах страны.

3. Анализ учетных данных пролеченных с болезнями системы кровообращения показал, что основные объемы больничной помощи этим гражданам предоставляются на койках пяти профилей. При этом на федеральном уровне для предоставления 97,2% объема больничной помощи при болезнях системы кровообращения задействованы кардиохирургические, кардиологические койки и койки сосудистой хирургии. На региональном уровне для предоставления 92,3% объема больничной помощи при болезнях системы кровообращения задействованы кардиологические, хирургические и терапевтические койки. В сравнении с федеральными учреждениями в региональных больницах более узкий возрастной диапазон пролеченных пациентов с болезнями системы кровообращения, при этом фактические затраты на оказание больничной помощи с одним и тем же диагнозом подвержены сильным колебаниям. Регрессионный анализ подтвердил, что уровень заболеваемости населения субъектов Федерации болезнями системы кровообращения не влияет на вариабельность интенсивности использования дорогостоящих технологий лечения. Кроме того 80% всех объемов высокотехнологичных хирургических вмешательств осуществляется в трех ведущих регионах страны.

4. Средняя продолжительность лечения пациентов с БСК в ФМУ составляет 13,6 койко-дней. Продолжительность лечения пациентов с диагнозами группы «Болезни артерий, артериол и капилляров» в ФМУ 22,5 койко-дней, группы «Хронические ревматические болезни сердца» 20,3 койко-дней, группы «Болезни вен, лимфатических сосудов» 15,5 койко-дней. В ФМУ на койках кар-диохирургического профиля больные с БСК в среднем проводят 13,04 дня, сосудистой хирургии — 15,56 дня, на кардиологических койках — 16,22 дня, которая требует некоторого снижения длительности использования коечного фонда, что позволит увеличить шаговый коэффициент оперативных вмешательств при БСК и может обеспечить увеличение числа операций до определенного уровня.

5. Нуждаемость в оперативном вмешательстве рассчитывалась, исходя из общей численности совокупности выполненных с 2000 года по 2009 год оперативных вмешательств на сосудах различных анатомических образований с ежегодно нарастающей пошаговым коэффициентом 0,84−1,37. Численность в потребности оперативного вмешательства увеличивается неравномерно из-за ориентировочных показателей врожденных и приобретенных болезней системы кровообращения и несовершенства учета нуждаемости граждан в этих операциях, которые свидетельствует о том, что существующая хирургическая база на сегодняшний день может выполнить в течение года около 150 тыс. операций при нахождении больного в стационаре 12−16,4 дней. Расчетные характеристики совокупной потребности в хирургическом вмешательстве с использованием методов рекуррентной последовательности, критерия Вальда и панельных исследований позволили определить, что из 3,5 млн, человек с БСК обратившихся в лечебные учреждение, 40% прошли лечение в отделениях различного профиля, 30% проходят лечение в амбулаторных условиях, 4,1% (144 тыс. человек) осуществлена специальная хирургическая помощь и определена нуждаемость в хирургическом лечении на уровне 10% (350 тыс. пациентов) не сочетанных оперативных вмешательств в РФ при болезнях системы кровообращения. Для увеличения хирургической эффективности необходимо достижение ежегодного шагового коэффициента до диапазона 1,47−1,51 и снизить пребывание пациента в стационаре до 12−12,4 дней, что равносильно почти удвоению кардиохирур-гических коек при увеличении обращении в среднем около 3,5−4 млн. человек в ЛПУ здравоохранения, из числа которых 300 тыс. пациентов нуждаются в оперативном вмешательстве.

6. Статистические данные об объемах оказанной стационарной помощи при выполнении Программы государственных гарантий медицинской помощи и государственных (муниципальных) заказов в 62 территориях по форме № 47 содержат превышающие значения, чем указано в форме № 62, которые обусловлены оказанными платными услугами. При анализе показателей в таких регионах, как Республики Ингушетия (23,4%) — гор. Санкт-Петербурга (14,3%), в Томской (12,8%), Курганской (12,8%), Тюменской (11,9%) и Калининградской областях (11,3%), Республики Коми (10,9%) выявленные превышение (более 10%) свидетельствует о том, что в указанных территориях наиболее высок удельный вес больничной помощи, предоставляемой населению за плату. Действующая в Российской Федерации система планирования и финансирования «бесплатной» медицинской помощи основана на оплате из разных государственных источников одних и тех же видов медицинской помощи в медицинских учреждениях одних и тех же типов, но разной ведомственной подчиненности, расположенных на одной и той же территории.

7. Алгоритм принятия прогностического решения на выполнение хирургических операций различного профиля для оказания помощи гражданам с болезнями системы кровообращения должен формироваться на основе учета неотложного и планового сценария оказания хирургической помощи, исключив риски разобщения функций государственного планирования и финансирования медицинской помощи в соответствии с государственной программой обязательного медицинского страхования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Федеральный закон № 83-Ф3 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений», снимая запрет на автономизацию учреждений здравоохранения затрагивает фундаментальные основы функционирования всей системы здравоохранения, а не только отдельных её элементов в виде медицинских учреждений. Сами же медицинские учреждения, оставаясь государственными учреждениями, переводятся в режим самоуправления и наделяются оперативно-хозяйственной самостоятельностью по всем вопросам долгосрочного планирования и текущего управления. Органы управления здравоохранением уже не смогут претендовать на полный административный контроль над учреждениями здравоохранения в существовавших ранее формах, а государственное (муниципальное) задание станет главным инструментом, посредством которого будет осуществляться финансирование учреждений здравоохранения нового типа.

Однако осмелимся высказать мнение о том, что ни сам Федеральный закон № 83-Ф3 (ст.ЗЗ), ни изменения, вносимые этим законом в законодательные акты Российской Федерации, не содержат регламентацию порядка формирования государственных (муниципальных) заданий и порядка финансового обеспечения их выполнения. В Законе регламентируется лишь процесс перехода от используемой в настоящее время сметной системы финансирования к контрактной (договорной) системе. Детального описания механизмов действия контрактной системы, как для новых типов ЛПУ (бюджетных, автономных учреждений здравоохранения), так и для ЛПУ, напрямую управляемых органами исполнительной власти в сфере здравоохранения (казенных учреждений здравоохранения), до сих пор нет. По нашему мнению, эта регламентация должна быть основана, прежде всего, на ясном понимании функций, выполняемых системой здравоохранения, и направлена на эффективное решение задач, стоящих перед каждым её элементом.

Заинтересованность политиков в успешном решении этих задач породила волну реформ, охватившую системы здравоохранения стран Европы в 1990;х годах, включая Россию. Эти реформы способствовали расширению научно-методологической базы, как для политиков, так и для специалистов, и породили возможность хотя бы частично преодолеть организационные трудности на пути к более целенаправленной и обоснованной политике в области здравоохранения. Философия гражданских прав и свобод легла и в основу российских реформ 90-х годов прошлого века, в том числе в здравоохранении. В кратчайшие сроки были разработаны и приняты многие законодательные акты, призванные создать правовую основу для «введения» рыночной экономики, формирования правового государства, построения гражданского общества.

Принятие в 1991 году закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР» можно считать началом реформирования системы здравоохранения страны. В соответствии с этим законом за короткий период была создана инфраструктура обязательного медицинского страхования в виде Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций, сформирована необходимая нормативная база, в основном отработан порядок взаимоотношений между субъектами систем здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

Венцом законодательной активности того времени в стране явилось одобрение Съездом народных депутатов проекта новой Конституции, безусловно, суммирующей в себе все достижения мировой конституционной мысли. Однако достаточно быстро обнаружилось, что громоздкая правовая надстройка как бы зависла в воздухе: «хорошие» правовые нормы не регулируют реальных общественных процессов. Право и закон — сами по себе, а жизнь — сама по себе. В части регулирования процессов обеспечения населения медицинской помощью Конституция Российской Федерации (статья 4113) от 12.12.1993 г. в отличие от Конституции РСФСР (статья 40й) от 12.04.1978 г. уже не гарантирует гражданам квалифицированную медицинскую помощь в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, а только бесплатную.

Следует также подчеркнуть, что в соответствии с Конституцией гражданам в нашей стране гарантируется медицинская помощь, а не медицинские услуги или другие элементы медицинской помощи, которые в конечном итоге и определяют затраты на реализацию мероприятий в сфере охраны здоровья гра.

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений".

14 «Граждане РСФСР имеют право на охрану здоровья. Это право обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения» ждан. При этом постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. № 27 утверждены «Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», а не «Правила предоставления платной медицинской помощи населению медицинскими учреждениями». Таким образом, бесплатно (в рамках бюджетного законодательства) населению предоставляется медицинская помощь, а платно (по договорам возмездного оказания услуг) — медицинские услуги. Это позволяет бюджетным учреждениям здравоохранения при оказании «бесплатной» медицинской помощи взимать с граждан плату за отдельные медицинские услуги.

К сожалению, сформированная к началу 90-х годов прошлого века система здравоохранения оказалась не готовой к результативному взаимодействию с системой ОМС. Средства ОМС превратились из «бюджетодополняющих» в «бюджетозамещающие». Экстенсивный характер развития здравоохранения и принцип финансирования системы в зависимости от коечного фонда и штатных должностей персонала сохраняется до настоящего времени. Это способствовало чрезмерному развитию в медицинских учреждениях наиболее дорогостоящих и фондоемких медицинских технологий. Состоявшийся переход от сугубо бюджетного к бюджетно-страховому принципу распределения ресурсов в здравоохранении породил нерегулируемое «размазывание» финансов, поступающих из разных источников, по мощностям медицинским учреждений и пациентам, а также способствовал началу широкой коммерциализации медицинских учреждений. Таким образом, в целом, предпринятые меры по совершенствованию финансирования и управления в здравоохранении, начавшееся реформирование системы оказания медицинской помощи не привели к желаемым результатам.

В 1997 году Правительством Российской Федерации была одобрена «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» и утвержден план первоочередных мероприятий по ее реализации. Однако еще до принятия указанной Концепции Минздравом России, Федеральным фондом ОМС, органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и территориальными фондами ОМС начал осуществляться комплекс научно обоснованных мер по стабилизации и повышению эффективности деятельности системы здравоохранения. Минздравом России разработаны и приняты в первом чтении Государственной Думой Федерального собрания Российской Федерации законопроекты «О здравоохранении в Российской Федерации», а также «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Эти законопроекты были направлены, прежде всего, на обеспечение условий для соблюдения конституционного права граждан на охрану здоровья и доступную медицинскую помощь.

Предполагалось также обеспечить четкое разделение двух видов медицинского страхования — обязательного и добровольного, а также возможность устранения посредников в системе финансирования здравоохранения за счет средств ОМС, что должно было привести к большей «прозрачности» и усилению контроля за финансовыми потоками. С этой целью законопроект предусматривал наделение территориальных фондов ОМС правами страховщиков, а также усиление роли государства в руководстве системой ОМС. Эти меры должны были снизить затраты на функционирование системы ОМС, повысить собираемость средств, эффективность их расходования, и в конечном итоге обеспечить застрахованным гражданам бесплатную медицинскую помощь в необходимых объемах.

Однако следует обратить внимание, что уже спустя 12 лет после запуска системы ОМС аудит эффективности реализации Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, проведенный в 2005 году Счетной палатой Российской Федерации15, показал, что «не в полном мере выполнена одна из основных задач Федерального фонда ОМС — обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования».

В 1998 году властные структуры открыто признали, что состояние системы охраны здоровья населения в стране в критическом состоянии. В своем постановлении от 12 ноября 1998 г. «О состоянии медицинского обслуживания и обеспечения лекарственными средствами населения Российской Федерации» Совета Федерации Федерального Собрания РФ «.отмечает, что в настоящее.

15 Заключение о результатах аудита эффективности использования государственных ресурсов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с требованиями статьи 41 Конституции Российской Федерации (с учетом материалов контрольно-счетных органов субъектов Российской Федерации). Счетная палата Российской Федерации. Москва, 2005 г. время состояние охраны здоровья населения в стране можно определить как критическое. Создавшаяся ситуация является следствием ослабления государственного регулирования в области охраны здоровья граждан, малоэффективного контроля за целевым использованием бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение".

Вскоре были разработаны и вынесены на широкое обсуждение законопроекты «О государственных гарантиях бесплатной медицинской помощи», «О государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организациях», которые, как известно окончательно не приняты. Несколько позже, а именно в 2002 году внесен на рассмотрение Государственной Думы Российской Федерации законопроект «О государственных минимальных социальных стандартах», который был принят в первом чтении в середине 2003 года, но окончательно не принят. Также была разработана, но не принята ФЦП «О реструктуризации МП», значимость которой для системы здравоохранения страны не нуждается в доказывании.

Федеральный закон от 08.05.2010 № 83-Ф3 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» предусматривает изменения типа (организационно-правовой формы) бюджетных учреждений, в том числе государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Эти учреждения, оставаясь государственными учреждениями, переводятся в режим самоуправления и наделяются оперативно-хозяйственной самостоятельностью по всем вопросам долгосрочного планирования и текущего управления. Органы управления здравоохранением уже не смогут претендовать на полный административный контроль над учреждениями здравоохранения в существовавших ранее формах.

Но в каком состоянии находится система здравоохранения, попадающая под действие этого закона? В России действует система, в которой ограниченные ресурсы здравоохранения, сформированные за счет всего населения, предоставляются практически неограниченно и бесплатно узкому контингенту населения, большинству же населения достается остаток, причем не обеспеченный никакими гарантиями. Нарушаются базовые принципы организации оказания медицинской помощи — обеспечение общедоступности и бесплатности медицинской помощи для всего населения. Этому способствует существование в стране дублирующей сети спецбольниц, ведомственных и других «закрытых» для простых граждан лечебно-профилактических учреждений. Вследствие разграничения полномочий между уровнями власти в российском здравоохранении произошел крутой поворот от чрезмерно централизованной к полностью децентрализованной (фрагментарной) системе здравоохранения.

Сложившаяся в России модель формирования и структура средств общественного здравоохранения стала носить уникальный характер. Кроме российской в мире нет системы здравоохранения, в которой бы бюджетный источник и страховой источник финансирования медицинской помощи сочетались в пропорции 50/50% (по фактическим затратам). В большинстве стран мира действуют централизованные или децентрализованные страховые или бюджетные модели финансирования здравоохранения, но нет бюджетно-страховых систем. Низкие темпы структурных преобразований в системе здравоохранения страны обусловливаются в значительной степени несовершенством системы управления — прежде всего ее фрагментацией, ослаблением функций стратегического и текущего планирования, недостаточным развитием механизмов координации различных субъектов управления, контроля результатов их работы. Укрепляющееся господство муниципальной модели здравоохранения приводит к существенным различиям между территориями по объему оказания стационарной медицинской помощи, показателям развития здравоохранения в целом. Также можно выразить мнение о том, что практически прекращена координация деятельности органов государственной власти субъектов Федерации по решению вопросов здравоохранения.

Минздравсоцразвития России также разработан законопроект «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Этот документ предусматривает введение с 2011 года одноканального финансирования медицинских учреждений через систему обязательного медицинского страхования путем формирования средств ОМС не только за счет страховых взносов на ОМС, но и за счет передаваемых в систему ОМС ассигнований бюджетов разных уровней. Таким образом, обязательства по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью планируется практически полностью закрепить за системой ОМС. Такой подход сузит сферу деятельности органов управления здравоохранением как участников бюджетного процесса по планированию и финансированию деятельности подведомственных медицинских учреждений, но при этом будет способствовать восстановлению публичного характера управления в здравоохранении путем внедрения договорных отношений. При условии широкой реализации стратегии и организационно-правовых принципов обеспечения автономности медицинских учреждений, функции органов управления здравоохранением могут быть еще более сокращены. Эти органы вообще могут прекратить свое существование как элемент системы. При этом законопроект предусматривает дальнейшее существование посредников (т.н. «страховщиков») на пути финансовых потоков от плательщика до производителя медицинской помощи.

Все изложенное требует радикальных перемен в системе, характере, методах государственного управления и властной деятельности в сфере государственных гарантий медицинского обслуживания населения. И такая необходиI мость существует уже более десятилетия.

Проблема усугубляется тем, что подходы к финансированию государственных гарантий оказания медицинской помощи населению не позволяют четко определить зависимость оплаты и качества помощи, которая должна бесплатно предоставляться гражданам. Ссылки на недостаточность государственного финансирования здравоохранения и на неисполнимость декларативных правил бесплатного медицинского обеспечения используются медицинскими работниками и руководителями здравоохранения в качестве оправдания снижения качества медицинских услуг и предоставление за плату услуг, которые реально должны быть оказаны для граждан бесплатно. Поэтому без конкретизации государственных гарантий медицинской помощи, разграничения медицинской помощи на бесплатные и платные медицинские услуги уже нельзя рассчитывать на то, что проблему разрыва между гарантиями и их финансовым обеспечением можно решить лишь путем увеличения размеров государственного финансирования здравоохранения.

Сформированная в советское время единая система здравоохранения оказалась разделена на множество частей по ведомственному и территориальному признакам. В муниципальной собственности в настоящее время находится более 80% амбулаторно-поликлинических учреждений, а также 56% коечного фонда страны, где населению предоставляется 68% объемов больничной помощи. Однако муниципализация здравоохранения заметно снизила возможности построения рациональной системы предоставления населению медицинской помощи ввиду монопольного положения ЦРБ и городских больниц и невозможности применения к этим учреждениям даже таких простых санкций, как отказ в выдаче или приостановление действия лицензии на осуществление медицинской деятельности. Жителям муниципальных образований некуда больше обращаться, особенно в случаях острых заболеваний и травм, кроме как в муниципальное медицинское учреждение. Негосударственные медицинские организации территорий не могут конкурировать с муниципальными ЛПУ, так как само их появление часто обусловлено наличием в муниципальных образованиях специфических местных социально-экономических отношений и структур, основанных на взаимной зависимости (кланов). При этом независимые частные медицинские организации, как правило, беззащитны перед административным давлением.

Таким образом, поставщик муниципальных медицинских услуг стал независим ни от конкурентов, ни от пациентов, ни от лицензирующих органов. Основные негативные последствия монопольного положения муниципальных ЛПУ, это: неэффективное использование ресурсовналичие административных барьеров на пути вхождения на рынок конкурентовдиктатура руководства муниципальных ЛПУ в отношениях с персоналом. Руководитель муниципального ЛПУ в настоящее время совмещает выполнение несовместимых в государственном секторе функций, а именно властную и производственную функции, что приближает его к статусу собственника.

За прошедший период деклараций, обсуждений и намерений не было решено ни одной из заявленных задач: внедрения стандартов медицинской помощиизменений организационно-правовых форм учрежденийподдержки развития частной медицинысокращения и увеличения интенсивности использования коечного фондаобеспечения необходимой бесплатности медицинской помощиобеспечения защиты прав врача и пациента и т. п. Вместе с тем следует подчеркнуть, что система здравоохранения сохраняет значительный потенциал. В основе этого потенциала, безусловно, кадровые ресурсы. Научное медицинское и клиническое сообщество страны представляют высококлассные специалисты, в том числе мирового уровня. Российские ученые, врачи и медсестры продолжают трудиться — безропотно, неустанно, героически. В условиях низкой зарплаты, устаревшего оборудования, перебоев в поставках, недостатка полезной и актуальной информации (в том числе нормативно-правового характера) извне они продолжают делать свое дело с энтузиазмом и здоровым отношением к происходящему. Их преданность профессии в столь сложных обстоятельствах вызывает непреходящее восхищение. И это — краеугольный камень, который должен быть положен в основу фундамента эффективной системы здравоохранения, которую предстоит восстановить.

В условиях перехода на госзаказ, на возмещение расходов за конкретные результаты деятельности, а также возможного появления и усиления конкуренции между медицинскими учреждениями, механизм сметного, постатейного финансирования медицинской деятельности клиник, обречен на вымирание. С его исчезновением уйдет в прошлое и единственная существовавшая до сих пор система оценки потребности государственных и муниципальных медицинских учреждений в ресурсах. Необходимо также заново оценить сложившийся и требуемый уровень финансирования, на этот раз — в расчете на результат, а не на процесс.

Предлагаемое направление работы по обеспечению гарантированных в сфере здравоохранения услуг должно объединить следующие компоненты: системы планирования и финансирование, клинические протоколы, управление и контроль. Система планирования должна стать стержнем системы управления здравоохранения Российской Федерации. Она должна строиться на общих для России принципах, обеспечивать проведение единой федеральной политики в области здравоохранения, и, в то же время, давать возможность субъектам Федерации, муниципальным образованиям, медицинским учреждениям в максимальной степени учесть специфику своего развития. Система финансирования должна обеспечивать государственные гарантии услуг здравоохранения, предоставляемых населению в медицинских учреждениях и организациях. Система управления должна обеспечивать результативность мероприятий по охране здоровья.