Неврологическое обследование. 
Симптомы и фармакотерапия эпилепсии

В результате изучения главы студент должен:

знать

• • основные симптомы и синдромы при заболеваниях нервной системы;
• • современные аспекты клинической фармакологии лекарственных средств, применяемых при судорожных состояниях;
• • особенности этиологии, патогенеза, клиники эпилепсии;
• • принципы терапии эпилепсии;
• • неотложную терапию судорожных состояний;

уметь

• выбирать препараты в зависимости от формы заболевания;

владеть навыками

• обеспечения эффективной и безопасной терапии эпилепсии.

Неврологическое обследование проводят с целью распознавания болезней нервной системы и выявления нарушений ее функций при других заболеваниях с определением характера и локализации поражения, важных для диагноза болезни. При анализе жалоб и сборе анамнеза используют не только сведения, полученные от больного, но и результаты опроса родственников. Вначале обычно выслушивают активные жалобы, затем уточняют характеристику симптомов, выясняя весь спектр возможных жалоб. Важно установить динамику и хронологический порядок жалоб, попросить больного выделить наиболее значимые расстройства. Нужно сопоставить жалобы с соматическими расстройствами, сведениями о приеме больным лекарственных препаратов, его отношениями в семье и на работе. Спектр жалоб при неврологических заболеваниях весьма широк. Нужно расспросить, имеют ли симптомы преходящий или пароксизмальный характер, как они меняются в течение дня, как зависят от активности больного.

Многие заболевания нервной системы имеют наследственную природу, поэтому при сборе анамнеза тщательно изучают данные семейного анамнеза, обращая внимание на признаки не только той же болезни у родственников, но и патологических состояний, нередко сочетающихся с ней (например, при эпилепсии — алкоголизм, ночной энурез, мигрень, заикание).

Для установления этиологии заболевания могут иметь значение данные анамнеза о трудовой деятельности больного, профессии, характере работы, зависимости развития болезненных симптомов от факторов окружающей среды. При подозрении на инфекционную природу болезни необходимы подробные сведения о предшествующих инфекционных заболеваниях, недифференцированных гипертермических состояниях, эпидемиологической обстановке. Нужно выяснить, контактировал ли больной с инфекционными больными, посещал ли районы, эндемичные по инфекционным заболеваниям. При неврологическом обследовании детей имеет значение уточнение акушерского анамнеза у матери (данные о течении беременности, родов, послеродового периода). Важно обратить внимание на вирусные инфекции, перенесенные женщиной во время беременности. Кроме общеизвестного тератогенного влияния вируса краснухи, патогенное воздействие на плод оказывают также вирусы гепатита, простого герпеса, гриппа, ВИЧ, токсоплазма, трепонема, микобактерия, что может быть причиной внутриутробной инфекции. Большое значение имеют сведения о своевременности локомоторного и интеллектуального развития.

Важно выяснить — подвергался ли пациент действию токсических веществ, алкоголя или наркотиков. Необходимо установить, какими заболеваниями пациент страдал ранее, какие лекарственные средства принимал.

Неврологические симптомы часто бывают проявлением соматических заболеваний, поэтому неврологическому осмотру должен всегда предшествовать общий осмотр. Необходимо провести оценку физического развития, включая ростовые и весовые показатели, распределение подкожножировой клетчатки, сформированность наружных половых органов.

Особое внимание следует обратить на температуру, артериальное давление, ритм сердечной деятельности, шумы в сердце и сонных артериях, наличие цианоза и других признаков сердечной недостаточности. Важно оценить снижение или увеличение массы тела, увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки. Особое значение имеют наличие источников инфекции (зубы, уши, придаточные пазухи носа), кожные изменения (высыпания, ангиомы, пигментные пятна).

Основным является исследование неврологического статуса с использованием различных специальных приемов для установления общемозговых и менингеальных симптомов, оценки состояния черепных нервов, чувствительности, движений, координации, вегетативных и высших корковых функций.

Угнетение сознания — один из важнейших неврологических синдромов, связанный с дисфункцией верхней части ствола (восходящей активирующей системы) или обоих больших полушарий и возникающий при различных неврологических и соматических заболеваниях. Состояние сознания определяют по реакции на внешние стимулы. Ясному сознанию соответствует адекватная, дифференцированная реакция на сложные стимулы. Коме — абсолютная ареактивность.

Психомоторное возбуждение — расстройство, которое характеризуется резким повышением двигательной и речевой активности больного, лишенной целесообразности, осложняющей уход и лечение, требующей введения в терапию специальных успокаивающих препаратов, чтобы снять или снизить возбуждение.

Исследование менингеальных симптомов включает оценку позы больного («поза легавой собаки»), выявление общей кожной гиперестезии, повышенной чувствительности к слуховым и зрительным раздражителям, ригидности мышц затылка, тризма, напряжения родничка у детей, ладьеобразного живота, симптомов Кернига — Брудзинского.

Исторический экскурс

Керниг Владимир Михайлович (1840−1917) — российский терапевт, один из организаторов высшего женского медицинского образования в России, один из инициаторов создания Женского медицинского института (в настоящее время Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова). Описал характерный для менингита признак (рефлекторная сгибательная контрактура в коленном суставе).

Ригидность затылочных мышц. Больной лежит на спине, на кровати без подушки. Ноги выпрямлены, руки вытянуты вдоль туловища. Пациента просят расслабиться. Одну руку (обычно левую) заводят под голову (под затылок) пациента. Вторую (правую) руку устанавливают на груди. Левой рукой пытаются осуществить пассивное сгибание головы. Симптом считается отрицательным, если пациент может подбородком коснуться груди. Если чрезмерное напряжение мышц шеи нс позволяет сделать этого, симптом считается положительным.

Рефлексы Брудзинекого (Йозеф Брудзинский (1874−1917) — польский врач-педиатр). Больной на спине, лежит на кровати без подушки. Ноги выпрямлены, руки вытянуты вдоль туловища.

• • Верхний симптом Брудзинекого — оценивается одновременно с проверкой ригидности затылочных мышц. Если во время пассивного сгибания головы наблюдается непроизвольное подергивание нижних конечностей, то симптом считается положительным (в одних источниках указывается на подергивание стоп, в других — на сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах).
• • Средний симптом Брудзинекого — одну руку (левую) заводят под голень (сразу под коленом), вторую руку накладывают на область голеностопного сустава спереди. Затем врач двумя руками осуществляет пассивное сгибание ноги пациента в тазобедренном и коленном суставах. При этом смотрят на вторую ногу. Если симптом положителен, то небольшое непроизвольное сгибание произойдет и во второй ноге. Исследуют последовательно обе ноги.
• • Нижний симптом Брудзинекого — производят плавное, но интенсивное надавливание на область лобка кулаком (костяшки обращены к ногам). Если симптом положителен, то наблюдается непроизвольное сгибание нижних конечностей.

Симптом Кернига. Больной лежит на спине, на кровати без подушки. Ноги выпрямлены, руки вытянуты вдоль туловища. Руки врача располагаются как при проверке среднего симптома Брудзинекого. При исследовании ногу пациента сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Не разгибая ногу пациента в тазобедренном суставе, пытаются выпрямить ее в коленном суставе. Симптом считается положительным, если полное разгибание в коленном суставе выполнить не удалось.

Ригидность затылочных мышц, а также симптомы Брудзинского (верхний, средний и нижний) и симптом Кернига объединяют в группу «менингеальных симптомов» .

Исследование очаговой неврологической симптоматики проводят поэтапно с последовательным изучением состояния черепной иннервации, двигательной сферы, чувствительности, вегетативных функций, высших корковых функций, эмоционально-волевой сферы, причем на каждом этапе исследование начинают с осмотра.

Черепные нервы исследуют с помощью специфических нагрузок. Для исследования I пары (обонятельного нерва) оценивают обоняние с помощью набора различных пахучих веществ; выявляют апосмию или гипосмию, обонятельные галлюцинации. Учитывается реакция на приятные или неприятные ароматические вещества, которые поочередно подносятся к каждому носовому ходу (за исключением алкоголя, табака, нашатырного спирта, которые раздражают окончания тройничного нерва в слизистой оболочке носа и могут быть узнаны даже при нарушенном обонянии). Одностороннее нарушение обоняния (аносмия) может быть признаком менингиомы передней черепной ямки или осложнением черепно-мозговой травмы. Двусторонняя аносмия чаще связана с воспалительными заболеваниями полости носа.

Функциональное состояние II пары (зрительного нерва) определяют, оценивая остроту зрения и цветоощущение с помощью специальных таблиц, а также измеряя поле зрения; выявляют амблиопию, амавроз, расстройства цветоощущения, нарушения полей зрения (гемианопсию, концентрическое сужение). При выраженном снижении остроты зрения больной может видеть источник света или подсчитать количество пальцев, поднесенных к Cio лицу. Проверка глазного дна доступна у всех больных независимо от возраста и состояния сознания и может выявить папиллит, отек или атрофию дисков зрительных нервов. Этому методу придается большое значение, так как при многих заболеваниях имеются типичные изменения глазного дна. О функции зрительного нерва можно судить и, но состоянию зрачков. При поражении зрительного нерва нарушается прямая реакция на свет на той же стороне и содружественная — на противоположной стороне, но при освещении другого глаза зрачок на пораженной стороне будет сокращаться. Если же источник света снова поднести к плохо видящему глазу, то он парадоксально расширится — это будет содружественная реакция на удаление света от здорового глаза.

При исследовании III, IV и VI пар (глазодвигательные нервы, отводящие нервы, блоковые нервы) оценивают ширину и симметричность глазных щелей, форму, величину зрачков, их реакцию на свет (прямую, содружественную), конвергенцию, аккомодацию, объем движений глазных яблок. Выявляют двоение в глазах, птоз, экзофтальм, энофтальм, анизокорию. Большое значение имеет отсутствие, вялость или извращение реакции зрачков на свет. Оценивают разницу стояния глазных яблок по вертикали, нарушение сочетанных движений глаз (парез, паралич взора), расстройства конвергенции, офтальмоплегию. Осмотр производится как в покос, так и при активных движениях. Важно, чтобы пациент фиксировал взгляд на предмете и следил за его перемещением. Обращают внимание па форму, величину и равномерность глазных щелей и зрачков. Определяются прямая и содружественная реакция зрачков на свет, конвергенция и аккомодация. Так, например, при ботулизме самым ранним неврологическим симптомом будет парез аккомодации. При фиксации взгляда можно выявить косоглазие, птоз, разницу в ширине глазных щелей. Слежение за двигающимся предметом вверх, вниз, в стороны позволяет обнаружить ограничение движения каждого глазного яблока. При крайних отведениях глазных яблок можно выявить нистагм.

V пару (тройничный нерв) исследуют, оценивая движения нижней челюсти, напряжение и трофику жевательных мышц, чувствительность кожи, мышц, болезненность в точках выхода ветвей нерва, корнеальный, конъюнктивальный и нижнечелюстной рефлексы, рефлекс со слизистых оболочек носа; выявляют нарезы и параличи жевательных мышц, расстройства чувствительности на лице (сегментарные, периферические, проводниковые). Чувствительная функция заключается в обеспечении чувствительности кожи лица, слизистых глаза, носа, рта. Определяется болезненность в точках выхода тройничного нерва на лице — нади подглазничных, подбородочных. Болевая и тактильная чувствительность исследуется в симметричных зонах справа и слева, а также в каждой из зон иннервации ветвей тройничного нерва. О состоянии чувствительности судят по реакции, выражению лица. О состоянии чувствительной функции тройничного нерва можно судить по наличию или отсутствию роговичных и супраорбитальных рефлексов. Двигательная порция тройничного нерва обеспечивает иннервацию жевательных мышц, напряжение которых также проверяется при осмотре. При открывании рта можно обнаружить отклонение нижней челюсти в сторону пораженной мышцы.

VII пару (лицевой нерв) исследуют по функции мимических мышц и вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка; выявляют нарезы и параличи мимических мышц, расстройства вкуса, гиперакузию, слезотечение. Лицевой нерв иннервирует мимические мышцы, слезные и слюнные железы, обеспечивает вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка. Следует понаблюдать, как сокращаются мимические мышцы во время разговора, когда человек улыбается. При этом обращают внимание на симметричность лица, моргание, глубину носогубной складки, наличие непроизвольных мышечных сокращений. Больного просят наморщить лоб, нахмурить брови, надуть щеки, оскалить зубы. При поражении корковых волокон (центральный парез), следующих к ядру нерва, возникает слабость мимических мышц только нижней половины лица на стороне, противоположной очагу. При поражении лицевого нерва (периферический парез) страдают мышцы всей половины лица.

Для исследования VIII пары нервов — преддверной и улитковой частей — определяют остроту слуха справа и слева (восприятие шепотной речи, высоких и низких тонов камертонов), наличие нистагма, производят аудиметрию; выясняют, бывают ли головокружение, нарушение равновесия, тошнота, рвота, исследуют вестибулярные функции с помощью вестибулометрии. Помимо поражения нерва снижение слуха может быть обусловлено серной пробкой, воспалением среднего уха, поражением звукопроводящей системы (кондуктивная тугоухость). Отличить нейросенсорную тугоухость, связанную с поражением звуковоспринимающего аппарата, от кондуктивной можно с помощью камертонных проб и аудиометрии.

О нарушении вестибулярного аппарата могут свидетельствовать наличие головокружения, шаткой походки, нистагма, усиливающегося при быстрых поворотах головы и изменениях положения тела, неустойчивость в позе Ромберга.

Для оценки IX и X пар (языкоглоточный и блуждающий нервы) исследуют глотание, фонацию, артикуляцию, чувствительность глотки и языка, вкус на задней трети языка, небный и глоточный рефлексы. Выявляют свисание небной занавески, асимметричное положение язычка, носовой оттенок голоса, поперхивание при еде, нарушение артикуляции, патологию небного и глоточного рефлексов, нарушение функции гладких мышц сердца, бронхов, кишечника. Языкоглоточный и блуждающий нервы иннервируют мышцы глотки и гортани. Функции этих нервов взаимосвязаны и проверяются одновременно. При парезе голосовых связок появляется осиплость голоса (дисфония). Одновременно могут возникать нарушение глотания, поперхивание и аспирация пищи (дисфагия). Оценивают состояние мягкого неба. На стороне поражения оно меньше фонирует, свисает; язычок отклонен в здоровую сторону. Проверяют глоточный рефлекс. При этом обращают внимание на симметричность сокращения мягкого неба. Изолированная осиплость голоса может быть вызвана поражением возвратного нерва (ветвь блуждающего нерва).

XI пара (добавочный нерв) иннервирует грудинно-ключично-сосцевидную мышцу и верхнюю часть трапециевидной мышцы. При его поражении возникают ограничение поворота головы и поднимания плеч выше горизонтального уровня, кривошея. Исследуют положение плеч, лопаток, головы; выявляют асимметрию плеч, лопаток, изменение напряжения и трофики грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц.

XII пара (подъязычный нерв) иннервирует мышцы языка. При осмотре обращают внимание на трофику языка, фибриллярные подергивания. Затем просят высунуть язык, отмечая отклонение языка в сторону слабой мышцы. Дизартрия, нарушение формирования пищевого комка могут быть обусловлены недостаточностью функции подъязычного нерва.

При исследовании черепных нервов необходимо отметить наличие или отсутствие рефлексов орального автоматизма — хоботкового, сосательного, губного, подбородочного, назолабиального, ладонно-подбородочного и др.

Бульбарный синдром — клинический симптомокомплекс одностороннего или двустороннего поражения языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов или их ядер. Проявляется дисфонией, дисфагией, дизартрией. У больных отмечаются снижение или отсутствие глоточных рефлексов, атрофия мышц языка, а иногда и фибриллярные подергивания. Нередко наблюдаются нарушения функции дыхания и сердечной деятельности, требующие неотложных действий со стороны врача. Бульбарный паралич наблюдается при различных заболеваниях нервной системы, сопровождающихся поражением продолговатого мозга или IX, X, XII пар черепных нервов (энцефалиты, полиомиелит, опухоли, менингит, полиневропатии, черепно-мозговая травма).

Псевдобульбарный синдром возникает при двустороннем поражении корково-ядерных путей. Так же как бульбарный паралич, он проявляется дисфагией, дисфонией, дизартрией. Однако псевдобульбарный паралич в отличие от бульбарного характеризуется усилением рефлексов орального автоматизма, отсутствием атрофий и фибриллярных подергиваний. Псевдобульбарный паралич бывает при детском церебральном параличе, прогрессирующих дегенерациях мозга, энцефалитах.

Альтернирующие синдромы заключаются в нарушении функции черепных нервов па стороне поражения и расстройстве движений (параличи, парезы), чувствительности (по проводниковому типу), координаторных функций на противоположной стороне. Они возникают при патологии в стволе мозга, чаще при сосудистых и опухолевых процессах.

Исследование двигательной сферы производят путем осмотра мышц, оценки состояния их трофики и тонуса, изучения движений разных участков тела и характера рефлексов. При осмотре обращают внимание на симметричность развития мускулатуры, нарушение осанки и походки, наличие патологических движений, синкинезий, гиперкинезов, фибриллярных и фасцикулярных подергивании. Атрофию и гипертрофию мышц выявляют путем сопоставления рельефа мышц на симметричных участках туловища и конечностей и их измерения с помощью сантиметровой ленты.

Далее оценивают объем активных и пассивных движений. Активные движения в той или иной конечности могут совершенно отсутствовать или же быть ограниченными по объему и ослабленными по силе. Полное отсутствие активных движений называют параличом (плегией), ограничение же движений или уменьшение их силы — парезом. Выделяют два типа параличей: центральный и периферический. При центральных параличах страдают центральные двигательные нейроны моторной зоны коры головного мозга, ствола, боковых столбов спинного мозга. Отмечается спастичность (повышен мышечный тонус). При периферических параличах (страдают периферические двигательные нейроны передних рогов спинного мозга, корешки, сплетения, нервы, мышцы) мышечный тонус снижен.

Наблюдая за ходьбой, можно выявить особенности моторики в виде паретической, снастико-паретической, атактической походки. Активные и пассивные движения исследуются как в проксимальных, так и в дистальных отделах конечностей. Исследуют объем активных движений. При пассивных движениях, т. е. движениях, производимых исследователем, определяют объем движений в суставах, наличие контрактур. Тонус исследуют, оценивая сопротивление пассивным повторным движениям. Мышечный тонус оценивают как нормальный, повышенный, сниженный, неравномерный, меняющийся. Положение больного в постели, поза конечностей уже указывают на преобладание тонуса в той или иной группе мышц. Повышение мышечного тонуса может быть при поражении корковых двигательных нейронов (характеризуется феноменом «складного ножа») и при экстрапирамидных поражениях (характерен феномен «зубчатого колеса» либо пластический гипертонус).

Силу мышц определяют по сопротивлению, которое может оказать больной пассивному движению в том или ином суставе, по объему активных движений, а также с помощью динамометра и специальных проб. Силу мыищ оценивают с помощью 6-балльной системы: 5 — нормальная мышечная сила, 4 — сила снижена, но больной осуществляет активные движения против сопротивления врача, 3 — больной способен осуществлять движения против гравитации, но не против сопротивления врача, 2 — больной нс способен противодействовать гравитации, 1 — возможны минимальные активные движения, 0 — активные движения отсутствуют. При легком пирамидном парезе сила иногда бывает нормальной, но выявляется нарушение тонких движений в кисти. Содружественными движениями, или синкинезиями, называют непроизвольные автоматические движения, совершаемые больным одновременно с выполнением какого-либо произвольного двигательного акта. В парализованной половине могут возникнуть непроизвольные движения, если предложить больному с силой выполнять движения в здоровой конечности, преодолевая сопротивление врача.

Рефлексы подразделяются на глубокие (сухожильные и периостальные) и поверхностные (кожные). На верхних конечностях исследуются рефлексы: пястно-лучевые, с двуглавых и трехглавых мышц. На нижних конечностях определяются коленные и ахилловы рефлексы. Повышение рефлексов наблюдается при поражении пирамидного пути и сопутствует центральному параличу. Снижение или полное отсутствие глубоких рефлексов свойственно вялому или периферическому параличу.

Большое значение для диагностики имеют брюшные, подошвенные рефлексы. Брюшные рефлексы вызываются штриховым раздражением кожи с каждой стороны, при этом отмечают сокращение мышц живота. Исчезают эти рефлексы при пирамидных нарушениях. Подошвенный рефлекс вызывается штриховым раздражением наружного края подошвы. В норме при этом возникает сгибание пальцев стопы. Разгибание большого пальца — основной признак патологического рефлекса Бабинского, который выявляется, как и другие патологические рефлексы, при поражении пирамидного пути.

В норме патологические рефлексы наблюдаются у детей до того возраста, когда вырабатываются вертикальное положение тела и функция ходьбы, и относятся к безусловным. Ребенок рождается с комплексом безусловных рефлексов, которые играют важную роль в его развитии. В дальнейшем, по мере развития коры головного мозга, они тормозятся и на их базе развиваются многочисленные рефлексы.

Исследуют сухожильные, надкостничные, кожные рефлексы. Отмечают гипорефлексию, гиперрефлексию, арефлексию, рефлексогенные зоны. Исследуют механическую возбудимость мышц и нервных стволов.

Судороги. Двигательные расстройства могут выражаться нс только параличами и парезами, но и судорогами. Судороги делят на клонические и тонические. При клонических судорогах сокращение мышц сменяется их расслаблением, отмечается перемещение определенного сегмента тела в пространстве. Тонические судороги вызывают спастическое сокращение мышц. Фаза расслабления мышц практически отсутствует. Перемещения конечностей в пространстве не отмечается.

К гиперкинезом относят хорею, атетоз, тик, миоклонии, дрожание, которые возникают при поражении экстрапирамидных образований, а также дистонию, тризм и другие формы насильственных движений.

У детей чаще встречается атетоидный гиперкинез, представляющий собой медленную тоническую судорогу. Движения конечностей становятся вычурными, избыточными, червеобразными. Мышечный тонус повышается, становится ригидным. Атетоз, как и другие насильственные движения, резко усиливается при волнении, активных действиях, но исчезает во сне. Хорея, миоклонии отличаются от атетоза быстрым темпом, размашистостью движений. Хореатетоидные движения как физиологическое явление могут отмечаться у детей в первые два месяца после рождения. У детей старшего возраста этого не бывает. Гиперкинезы отмечаются при эпидемическом и клещевом энцефалитах.

Координация движений осуществляется за счет деятельности коры головного мозга, вестибулярного аппарата, мозжечка, спинного мозга и чувствительной сферы. Нарушение координации можно выявить только после развития произвольной двигательной активности. При осмотре следует обращать внимание на способность удерживать вертикальное положение, неустойчивость и пошатывание при ходьбе, частые падения. Следует учитывать характер и точность движений при еде, попытке взять предмет, показать пальцем часть своего тела. При этом можно выявить не только атаксию, но и интенционное дрожание. При атаксии походка неуверенная, шаткая, больной широко расставляет ноги. Различают сенситивную, вестибулярную, мозжечковую, корковую атаксии. Координаторные нарушения также можно определить при проведении: 1) пальценосовой пробы и коленно-пяточной пробы, которые выявляют дисметрию и интенционный тремор; 2) пробы на асинергию; 3) пробы Ромберга.

Исследование координации включает изучение особенностей речи. Выявляют статистическую и локомоторную атаксию, асинергию, дизметрию, скандированную речь.

Исследование чувствительности предполагает оценку поверхностной и глубокой чувствительности. К поверхностной чувствительности относят болевую, температурную и тактильную чувствительность. Болевую чувствительность проверяют с помощью иголки, температурную — с помощью пробирок с холодной и теплой водой, тактильную — с помощью кусочка ваты (больного просят закрыть глаза и определить, было ли прикосновение). Выявляют анестезию, гиперестезию, гипестезию, гиперпатию, боль с их подробной характеристикой. Гипестезия — снижение чувствительности. Анестезия — отсутствие чувствительности. Гиперестезия — повышение чувствительности к разным раздражителям (снижение порога восприятия). Дизестезия — извращение чувствительности (например, холодное воспринимается как теплое, теплое — как болевое и др.). Аллодиния — ощущение боли при не болевом раздражении. Парестезии — спонтанные патологические ощущения «ползания мурашек», жжения, покалывания и др.

При исследовании анализируют условия, при которых эти нарушения появляются, усиливаются или уменьшаются. Определяют проводниковый, сегментарный, периферический типы нарушения чувствительности. Исследуют болевые точки (тройничного нерва, затылочные, паравертебральные и др.), болезненность нервных стволов, зоны Захарьина — Геда, выявляют боль при перкуссии черепа и позвоночника. Глубокую чувствительность изучают посредством пассивных движений в различных суставах при закрытых глазах. Оценивают устойчивость пациента в позе Ромберга.

Глубокая чувствительность включает суставно-мышечное чувство и вибрационную чувствительность. Чтобы проверить суставно-мышечное чувство, больного просят закрыть глаза и проверяют его способность отгадывать направление движения в суставе (вверх или вниз). Вибрационную чувствительность исследуют с помощью камертона (обычно 128 Гц), который прикладывают к костным выступам. Больного просят определить момент, когда камертон прекратит вибрацию. После этого врач может приставить камертон к своей руке и проверить, сколько еще он будет ощущать вибрацию: чем больше это время, тем грубее нарушена вибрационная чувствительность. При поражении задних столбов спинного мозга, проводящих глубокую чувствительность, появляются расстройства равновесия и ходьбы (сенситивная атаксия). Они усиливаются при выключении контроля зрения, например при закрывании глаз, и в темноте. Сложные формы чувствительности связаны с функцией корковых отделов (стереогноз, графестезия, дискриминационнное чувство, чувство локализации). Стереогноз — способность распознавать предметы на ощупь. При астереогнозе больной правильно называет все качества ощупываемого предмета (круглый, холодный, плоский, гладкий и др.), но назвать его не может. Графестезия — способность распознавать цифры или буквы, рисуемые на коже. Дискриминационное чувство — способность различать два одновременно наносимых раздражения на близко расположенные точки. Чтобы проверить чувство локализации, больного просят закрыть глаза и определить, к какой части тела прикоснулся врач.

Важнейший признак поражения чувствительных структур — боль. Обычно она обусловлена поражением периферических нервов, задних чувствительных корешков спинного мозга и чувствительных черепных нервов, оболочек спинного и головного мозга, зрительных бугров. Наряду с расспросом больного у него проверяют болезненность доступных пальпации нервных стволов и симптомы натяжения.

Установленные расстройства чувствительности должны быть квалифицированы, но виду и типу. Определить тип расстройства чувствительности — значит определить локализацию соответствующего поражения.

• 1. Проводниковый тип расстройства может быть в виде гемигипестезии. Гемигипестезия возникает при поражении передних отделов теменной доли, внутренней сумки таламуса, ствола мозга. Возможен спинальный вариант проводникового расстройства чувствительности с горизонтальным уровнем, в результате чего нарушается чувствительность ниже уровня поражения, что характерно для острого миелита.
• 2. Сегментарный тип расстройства возникает при поражении задних рогов и передней белой спайки спинного мозга. Отмечается диссоциированное расстройство чувствительности — анестезия или синестезия температурной и болевой чувствительности при сохранности тактильной и всех видов глубокой чувствительности. Такое расстройство чувствительности встречается при сирингомиелии.
• 3. Корешковый тип возникает при поражении задних спинномозговых корешков, сопровождается нарушением чувствительности в соответствующих дерматомах. Характерен для герпетического ганглиорадикулита.
• 4. Дистальный тип проявляется симметричным нарушением чувствительности в дистальных отделах конечностей (по типу «перчаток», «носков»), характерен для множественного поражения периферических нервов.
• 5. Мононевропатический тип совпадает с зоной иннервации нерва.

Исследование вегетативно-трофической сферы включает оценку трофики кожи, ногтей, волос, выраженности и особенности распределения подкожной клетчатки. Для исследования вегетативных функций изучают дермографизм, слюнотечение, салоотделение, кожную температуру, мочеиспускание, дефекацию, проводят ортостатические пробы. Анализируют характер пароксизмальных расстройств (обмороки, головокружения, крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит, бронхиальная астма, диэнцефальные припадки и др.).

Исследование высших корковых функций включает оценку праксиса, гнозиса, речи, письма, чтения, счета. Важна оценка ориентировки, памяти, внимания, эмоциональной сферы, интересов, поведения, интеллекта с использованием специальных методов, тестов и заданий. Выявляют апраксию, агнозию, афазию, алексию, акалькулию, амнезию. Возможны эмоциональные расстройства, снижение интеллекта, нарушения поведения.

Афазия характеризуется утратой когда-то имевшихся речевых функций. Причиной афазии могут быть энцефалиты и др. Афазия может быть моторной, сенсорной и тотальной.

Классическая сенсорная афазия, описанная К. Вернике, характеризуется нарушением понимания речи, хотя понимание неречевых звуковых сигналов (бой часов, шаги знакомого человека, сигнал автомобиля и пр.) полностью сохранено. При этом теряется контроль собственной речи — буквы и слова заменяются близкими по звучанию; не понимая речи окружающих, больной стремится все время говорить. В результате речь больного становится малопонятной («словесная окрошка»), напоминающей жаргон. Из-за своего дефекта больные не могут выполнять инструкции, так как не понимают их смысла.

Возможны и другие варианты нарушения сенсорной речи. Амнестическая афазия проявляется в забывании названия предметов. Больной, затрудняясь назвать предъявленный предмет, свободно даст описательную характеристику (вместо «ручка» — «это то, чем пишут»). При амнестической афазии для правильного называния хорошо помогает подсказка — произношение первого звука искомого слова. Семантическая афазия проявляется затруднением больного в понимании сложных логико-грамматических конструкций. Он не в состоянии объяснить смысл пословиц, ответить на вопросы типа «кем доводится вам отец вашего брата и брат вашего отца?». Аграфия — утрата способности писать. Алексия — утрата способности читать. Акалькулия — расстройства счета.

Моторная афазия выражается в утрате речевой способности при отсутствии паралича речевой мускулатуры. Больной хорошо слышит и понимает все, что ему говорят. Сам он говорить не может, так как утратил способность выражать понятия словами.

Нарушения речи связаны с поражением лобной и височной долей коры доминантного полушария головного мозга.

Существуют и другие виды речевых нарушений, называемые дизартриями, которые обусловлены поражением экстрапирамидной системы, мозжечка, пирамидных корково-ядерных путей и ствола мозга.

Дизартрия, связанная с поражением экстрапирамидной системы, объясняется тем, что гиперкинезы охватывают и речевую мускулатуру. При этом речь становится невнятной, толчкообразной, эксплозивной, растянутой.

При поражении мозжечка речь скандированная. Больной произносит слово не слитно, а говорит, выделяя, «штампуя» каждый слог.

Дизартрия, обусловленная поражением корково-ядерных путей и ствола мозга, является одним из проявлений псевдобульбарного и бульбарного синдромов.

Степень и глубина речевых нарушений в пределах каждого вида дизартрии может варьировать от легких нарушений до анартрии. Кроме перечисленных нарушений речи, имеющих органическую основу, выделяют ее функциональные расстройства (заикание, мутизм).

Дальнейшее исследование когнитивных функций включает оценку гнозиса, праксиса, памяти.

Гностические функции осуществляются активно: исходя из мотиваций, отбирается требуемая информация. Нарушение этой способности ведет к расстройству познавательной деятельности — агнозии, т. е. к нарушению способности узнавать знакомые предметы, знакомых людей, правильно распознавать части своего тела и т. д. при сохранности сознания и функций органов чувств. Существуют различные формы агнозии.

Наиболее тяжелые гностические нарушения проявляются агнозией пространства и времени: больной не знает, сколько ему лет, текущее время, число, день недели и т. д., не может определить, где он находится. Эти расстройства могут возникать при энцефалитах, черепно-мозговых травмах и пр. Их связывают с поражением преимущественно правого полушария, и не только коры больших полушарий, но и других структур, в частности сосцевидных тел.

При зрительной агнозии, вызванной поражением затылочной области, больной видит предмет, но не узнает его по внешнему виду; при ощупывании же он быстро его определяет; больной нс узнает лица знакомых и даже собственное отражение в зеркале, но может узнать человека по голосу, звуку шагов, запаху.

Слуховая агнозия характеризуется нарушением способности узнавать звуки. Вариантами слуховой агнозии являются звуковая агнозия, агнозия на знакомые голоса, амузия (невозможность распознавать тембр голоса или знакомую мелодию).

Тактильная агнозия связана с поражением теменной доли, характеризуется нарушением узнавания предметов при относительной сохранности глубокой и поверхностной чувствительности — астереогноз. При поражении преимущественно теменных отделов правого полушария появляется расстройство схемы тела: больной путает правое и левое, возникают ложные ощущения в виде «чужой» руки, увеличения или уменьшения частей тела, удвоения конечностей. С отсутствием знания схемы тела связаны анозогнозия, аутотопагнозия, полимелия. Анозогнозия: больной отрицает свою болезнь, хотя она проявляется массивными двигательными или чувствительными симптомами. Общая ориентация при этом обычно сохранена. Аутотопагнозия: пораженные конечности не признаются больным своими. Полимелия: ощущение лишних конечностей.

Более мягкие расстройства проявляются игнорированием в той или иной степени левой половины пространства — односторонняя пространственная агнозия. Данный синдром проявляется невниманием к предметам, звукам, прикосновениям или действиям в левой половине пространства.

Апраксией называют утрату больным способности производить планомерные и целесообразные движения. Больной апраксией не может застегнуть пуговицы, разучивается пользоваться ножом и вилкой, шнуровать ботинки и т. д. При этом у больного нет двигательных и чувствительных расстройств, он понимает поставленную задачу. Часто эти больные критически относятся к своим ошибочным действиям, но не могут их исправить. Апраксия возникает при поражении нижней теменной доли доминантного полушария.

Амнезия — нарушение памяти. Относительное изолированное нарушение мнестических функций часто связано с двусторонним поражением лимбической системы. Выделяют антероградную амнезию: больной не помнит событий, произошедших после начала заболевания; ретроградную амнезию: не помнит событий, бывших до начала заболевания. Иногда больные с ретроградной амнезией заполняют образовавшиеся лакуны в памяти ложными воспоминаниями — конфабуляциями.

При оценке полученных результатов исследования высших психических функций важно учитывать возраст, преморбидный уровень, образование. Нужно отметить особенности поведения. К ним относятся тревога, возбуждение, расторможенность, эмоциональная лабильность. Им противоположны депрессия, притупление аффекта, апатия, абулия.

Приемы неврологического обследования выбирают с учетом возраста больного и тяжести его состояния. Специального подхода требует обследование в состоянии комы. При этом выявляют глубину потери сознания, наличие судорог, менингеальных и очаговых симптомов поражения нервной системы. Степень потери сознания определяют по характеру реагирования на внешние раздражители, состоянию зрачковых реакций, корнеальных, конъюнктивальных, небного и глоточного рефлексов, степени снижения сухожильных и кожных рефлексов, наличию непроизвольного мочеиспускания и дефекации. В коматозном состоянии менингеальные симптомы могут не определяться или у больных появляется мимика страдания при вызывании симптома Кернига или при сдавлении четырехглавой мышцы бедра (оболочечный симптом Боголепова).

При обследовании нервной системы у детей раннего возраста большое значение имеют оценка безусловных рефлексов, динамики становления двигательных и психических функций, особенностей речи и сопоставление данных обследования с соответствующими возрастными нормами.

Дополнительные методы обследования неврологического больного применяют для определения или уточнения характера патологического процесса.

Проводят исследование глазного дна (для косвенной оценки состояния сосудистой системы головного мозга, изменений мозгового кровотока, внутричерепного давления), нередко используют также электроэнцефалографию, реоэнцефалографию. Из электрофизиологических методов исследования, применяемых в стационаре, наибольшее значение имеет электромиграфия. Биохимические методы исследования позволяют выявить заболевания обмена веществ, протекающие с поражением нервной системы. Анализ цереброспинальной жидкости помогает диагностировать менингит, энцефалит, арахноидит, опухоли, дегенеративные изменения, гидроцефалию. Широко используют рентгенологические методы диагностики — краниографию и спондилографию, церебральную ангиографию, пневмоэнцефалографию, вентрикулографию, миелографию, компьютерную томографию, а также радиоизотопные методы и эхоэнцефалографию.

Генетические методы исследования в неврологии — генеалогический, цитогенетические используют для диагностики наследственных заболеваний.

Эпилепсия — заболевание, требующее длительной, многолетней (не менее 2 лет после прекращения припадков) терапии. Этиология эпилепсии представлена на рис. 15.1.

Рис. 15.1. Этиология эпилепсии.

Целью лечения эпилепсии является предотвращение развития припадков применением противоэпилептических препаратов (ПЭП) с обеспечением постоянной адекватной их концентрации в крови.

Принципы медикаментозной терапии эпилепсии.

• 1. Лечение начинают с небольшой дозы препаратов I ряда и постепенно увеличивают дозу до прекращения припадков или явления признаков передозировки. При недостаточном эффекте уточняют диагноз, проверяют регулярность приема препарата, а также достигнута ли максимально переносимая доза. (Как правило, у 70% больных правильно подобранная монотерапия обеспечивает адекватный контроль припадков.) При применении большинства препаратов необходимо мониторирование их концентрации в крови.
• 2. Препараты выбора при парциальных припадках (без вторичной генерализации или вторично-генерализованных) — карбамазепины и вальпроаты. В целом при парциальных припадках ряд препаратов (карбамазепины, вальпроаты, фенитоин, фенобарбитал) обладают достаточной эффективностью, однако фенобарбитал и фенитоин не являются препаратами выбора вследствие побочных явлений. При резистентности к карбамазепинам и вальпроатам или плохой их переносимости применяют новые ПЭП (топирамат, ламотриджин, габапентин) в качестве дополнительной терапии или монотерапии (если таковая предусмотрена инструкцией). Из перечисленных новых препаратов наиболее сильное противоэпилептическое действие (критерий эффективности — доля больных с 50%-ным уменьшением частоты припадков) в режиме дополнительной терапии при парциальной эпилепсии оказывает топирамат.
• 3. При генерализованных припадках — первично-генерализованных тонико-клонических, абсансах (особенно в сочетании с генерализованными припадками), миоклонических — препаратами выбора являются вальпроаты; карбамазепины и фенитоин противопоказаны при абсансах и миоклонических припадках. При простых абсансах препаратами выбора являются вальпроаты или этосуксимид. Атипичные абсансы, атонические и тонические припадки часто резистентны к лечению. В индивидуальных случаях может быть эффективен один из следующих препаратов: фенитоин, вальироат, ламотриджин, клоназепам, этосуксимид, фенобарбитал, ацетазоламид и глюкокортикоиды (ГК) или их сочетание. При миоклонических припадках препаратом выбора является вальироат. Применяют также клоназепам, ламотриджин (при его применении следует помнить о возможности усугубления различных припадков при тяжелой младенческой миоклонической эпилепсии).
• 4. При недифференцированных припадках следует применять вальпроаты.
• 5. Только при неэффективности правильно подобранной монотерапии возможна политерапия. Как правило, политерапия целесообразна после не менее чем двух последовательных попыток применения препаратов в режиме монотерапии. При плохой переносимости первого назначенного в режиме монотерапии препарата вторая монотерапия обязательна. В то же время при хорошей переносимости и неэффективности первого адекватно назначенного в режиме монотерапии препарата возможен переход на комбинированную терапию (два препарата). Длительное лечение двумя препаратами осуществляют исключительно при невозможности адекватной монотерапии. Лечение тремя препаратами целесообразно только при неэффективности терапии двумя адекватными препаратами.
• 6. Необходимо принимать во внимание возможно неблагоприятное взаимодействие препаратов.
• 7. Отмена препарата постепенная, с обязательным учетом формы эпилепсии и ее прогноза, возможности возобновления припадков, индивидуальных особенностей пациента (следует принимать во внимание как медицинские, так и социальные факторы). Отмену противоэпилептической терапии проводят, как правило, не менее чем через 2−3 года (рекомендуют также и срок до 5 лет) после полного прекращения припадков.
• 8. Необходим учет интересов больного (баланс эффективности, побочных эффектов и стоимости препаратов).
• 9. Фармакорезистентность — продолжение припадков, несмотря на адекватное противоэпилептическое лечение, включая комбинированную терапию минимум двумя препаратами, содержание которых в плазме соответствует необходимому терапевтическому уровню или превышает его, — требует дополнительного обследования больного и решения вопроса о хирургическом лечении эпилепсии (подобных больных не более 10−15%).

Хирургическое лечение эпилепсии — любое нейрохирургическое вмешательство, первичной целью которого является уменьшение выраженности эпилепсии.

Частота приема ПЭП обычно определяется их периодом полужизни. Следует стремиться к минимально возможной при лечении конкретным препаратом частоте приема (не более 2 раз в сутки). Целесообразно применение пролонгированных форм — депакин-хроно, тегретол-ЦР, финлепсип ретард. Имеются данные о лучшей переносимости и более высокой эффективности препаратов пролонгированного действия за счет стабильной концентрации в плазме крови. Время приема препарата определяется как особенностями заболевания (временем развития припадков и т. д.), так и характеристиками препарата (в том числе побочными эффектами). Так, фенобарбитал, обладающий длительным периодом полужизни наряду с выраженным седативным действием можно принимать однократно в вечерние часы. (Однако во избежание резких колебаний концентрации препарата в крови может быть предпочтителен его двукратный прием.) Некоторые препараты, особенно в высоких дозах, нужно принимать 3 раза в сутки во избежание побочных эффектов. У детей метаболизм препаратов происходит быстрее, поэтому при лечении детей целесообразны более частый прием препарата и применение более высоких (в расчете на 1 кг массы тела) доз. У пожилых пациентов метаболизм ряда ПЭП снижен. В сравнении с применением взрослыми пациентами молодого возраста аналогичные дозы препаратов создают более высокую их концентрацию в крови у пожилых, что обусловливает необходимость начала с малых доз и тщательного титрования дозы.

Аггравация (ухудшение или усугубление частоты) припадков возможна при применении ряда ПЭП; об этом необходимо помнить при лечении больных.

Определение концентрации ПЭП в крови — одно из основных требований Международных стандартов ведения больных эпилепсией.

Прием НЭП при беременности и кормлении грудью: эпилепсия, за исключением редких случаев, не является противопоказанием для беременности и родов. Беременные должны находиться под совместным наблюдением лечащего эпилептолога и акушера-гинеколога. С одной стороны, прекращение приема ПЭП может вызвать нарастание тяжести и частоты припадков, что крайне неблагоприятно для плода, с другой — женщины должны быть информированы о возможности тератогенного действия ПЭП. При беременности (с первых ее дней на протяжении I триместра) на фоне приема ПЭП рекомендуются прием фолиевой кислоты (5 мг в день), а также дополнительное обследование (определение ?-фетопротсина и УЗИ плода). Грудное вскармливание возможно при приеме большинства ПЭП в терапевтических дозах. Необходимо наблюдение у педиатра и эпилептолога.

Лечение эпилепсии у пожилых требует знания особенностей фармакокинетики и фармакодинамики ПЭП у этой возрастной группы. Наряду с медицинскими проблемами важны также сотрудничество с семьей пациента, разъяснение целей лечения, необходимости регулярного приема препаратов, информация о возможных побочных эффектах. Доказана более высокая частота, летальность и тяжесть течения эпилептических статусов у пожилых больных, особенно при неадекватном лечении эпилепсии. Трудности фармакотерапии эпилепсии у пожилых связаны с заболеваниями, вызывающими ее, сопутствующей патологией, взаимодействием ПЭП с другими средствами, принимаемыми больным вследствие соматических расстройств, и возрастными изменениями абсорбции лекарств. Все это осложняется специфической фармакокинетикой, необычной чувствительностью к ПЭП. Начальная доза ПЭП должна быть несколько уменьшена у пожилых. Следует учитывать возможность взаимодействия ПЭП и других препаратов, параллельно принимаемых пожилыми. Не следует назначать фенобарбитал из-за седативного влияния и индукции ферментов печени, а также фенитоин. Препараты выбора — карбамазепины и вальпроаты (особенно целесообразно назначение пролонгированных форм для обеспечения регулярности приема и поддержания постоянного уровня концентрации в крови). Необходимо помнить о возможности гипонатриемии и нарушения ритма сердца при применении карбамазепинов, тремора — при применении вальпроатов. Целесобразно применение новых ПЭП — габапентина, ламотриджина, топирамата и др.

Вальпроаты. Вальпроевая кислота высокоэффективна при всех тинах эпилепсии и эпилептических припадков. Показания: все формы эпилепсии и эпилептических припадков. Вальпроаты — ПЭП широкого спектра действия и эффективны как при геиерализованых, так и при парциальных припадках, а также при трудно дифференцируемых припадках. Противопоказания: болезни печени (в стадии обострения), наличие в семейном анамнезе случаев тяжелого нарушения функции печени, порфирия, геморрагический диатез, гиперчувствительность. Вальпроаты часто увеличивают концентрацию в плазме активных метаболитов карбамазепина и ламотриджина, примидона, фенобарбитала, фенитоина (но могут и уменьшать), иногда увеличивают концентрацию в плазме этосуксимида и примидона.

Побочные эффекты: дозозависимые — тремор, увеличение массы тела, выпадение волос, анорексия, диспепсия, тошнота, рвота, периферические отеки, сонливость, гипераммониемия. Возможны острый панкреатит, гепатотоксичность, тромбоцитопения, энцефалопатия. Особенно осторожно следует назначать при нарушении функции печени и почек, тенденции к геморрагии, перед оперативными вмешательствами, при беременности, вождении автотранспорта. Следует контролировать картину крови.

Дозы и применение при эпилепсии (у взрослых) — прием внутрь начиная с 500 мг в сутки в 2 приема с постепенным увеличением на 250 мг в неделю до достижения поддерживающей дозы 1000−3000 мг. Максимальная доза — 4000 мг в сутки. Терапевтическая концентрация в плазме крови — 50−150 мг/мл. Частота приема — 3 раза в сутки. Целесообразно применение ретардных форм 1−2 раза в сутки. У детей начинать с 15−20 мг/кг, поддерживающая доза — 30−50 (иногда до 80) мг/кг в сутки (пролонгированые формы назначают детям с массой тела более 17 кг).

Габапентин (Нейронтин®) оказывает противоэпилептическое и аналгезирующее действие. Практически не связывается с белками плазмы, не взаимодействует с другими ПЭП, выделяется почками, что обуславливает хорошую переносимость препарата в режиме как дополнительной, так и монотерапии; по выраженности противоэпилептического действия близок к базисным ПЭП. Показания: дополнительная терапия при лечении больных с парциальными припадками с вторичной генерализацией или без нее. Показан при монотерапии, болевых синдромах. Побочные эффекты: сонливость, головокружение, утомляемость, атаксия и нервозность, увеличение массы тела. Дозы и применение: у взрослых — внутрь 1200−4200 мг, начиная с 300 мг в сутки.

Карбамазепип (Тегретол®, Тсгретол® ЦР, Финлепсин ретард 200, Финлепсин® ретард 400). Оказывает противоэпилептическое, аналгезирующее, антидепрессивпое и нормотимическое действие. Показания: парциальные припадки с вторичной генерализацией или без таковой, первично-генерализованные топико-клонические припадки (но не другие генерализованные припадки), невралгия тройничного нерва, профилактика маниакально-депрессивных нарушений, резистентных к лечению препаратами лития. Противопоказания: нарушения АВ-проводимости, костномозгового кроветворения, порфирия, одновременное применение ингибиторов МАО и солей лития, абсансы, миокломические припадки. Побочные эффекты: дозозависимые — диплопия, головокружение, головная боль, тошнота, сонливость, нейтропения, гипонатриемия, гипокальциемия, нарушения ритма сердца, сыпь, агранулоцитоз, апластическая анемия, гепатотоксичность, синдром Стивена — Джонсона, тромбоцитопения. Осторожно назначают при нарушении функции печени и почек, аллергических реакциях, глаукоме, беременности, вождении автотранспорта. Следует контролировать картину крови. Часто снижает концентрацию в плазме клоназепама, ламотриджина, фенитоина (возможно повышение), вальпроата. Дозы и применение при эпилепсии (у взрослых) — прием внутрь начиная с 200 мг в сутки в 2 приема с постепенным увеличением на 200 мг в неделю до достижения поддерживающей дозы 600−1200 мг. Максимальная доза — 1600 мг в сутки. Терапевтическая концентрация в плазме крови — 4−12 мг/мл. Частота приема — 3 раза в сутки. Целесообразно применение ретардных форм 1−2 раза в сутки. У детей начинать с 10−15 мг/кг, поддерживающая доза — 10−30 мг/кг в сутки.

Клоназенам оказывает противоэпилептическое, анксиолитическое, миорелаксирующее и снотворное действие. Показания: абсансы (однако, как правило, не является препаратом выбора вследствие побочных явлений и возможного привыкания). Также показан в качестве исходной или дополнительной терапии при атипичных абсансах, атонических, миоклонических припадках. Противопоказания: гиперчувствительность, угнетение дыхательного центра, печеночная и (или) почечная недостаточность, миастения, глаукома. Побочные эффекты: дозозависимые — утомляемость, седативное действие, сонливость, головокружение, атаксия, возбудимость, агрессивность (у детей), гиперкинезы (у детей), гиперсаливация, бронхорея, психозы, сыпь, тромбоцитопения. Особенно осторожно следует назначать при нарушении функции печени и почек, дыхания, у пожилых, при беременности и кормлении грудью. При резкой отмене возможно усугубление припадков. Дозы и применение при эпилепсии (у взрослых) — прием внутрь, начиная с 1 мг (0,5 мг пожилым), обычно на ночь в течение 4 дней, затем постепенно увеличить до поддерживающей дозы 2- 6 мг в течение 2−4 недель. Максимальная доза — 20 мг в сутки. Терапевтическая концентрация в плазме крови — 0,02- 0,08 мг/мл. Частота приема — 3 раза в сутки. У детей до 10 лет — 0,01−0,03 мг/кг. В возрасте до 1 года начинать с 0,25 мг и увеличивать до 0,5- 1 мг, 1 -5 лет — до 1 -3 мг. У детей 5−12 лет начинать с 0,5 мг и увеличивать до 3−6 мг.

Ламотриджин (Ламиктал®) — НЭП широкого спектра действия; по выраженности прозивоэпилептичсского действия близок к вальпроатам, габапентину, карбамазспину и фенитоину. Показания: монотерапия и дополнительная терапия парциальных и генерализованных припадков. Противопоказания: печеночная недостаточность, гиперчувствительность, детский возраст (до 2 лет). Побочные эффекты: дозозависимые — сонливость, диплопия, головная боль, атаксия, тремор, тошнота, сыпь, синдром Стивенса — Джонсона. Кожная сыпь наблюдается почти у 10% больных и нередко вызывает необходимость отмены препарата. Фармакодинамическое взаимодействие с симптомами нейротоксичности (головная боль и др.) часто наблюдается при назначении ламотриджина больным, получавшим высокие дозы карбамазепина. При назначении вместе с карбамазепином, фенитоином, фенобарбиталом период полужизни уменьшается (до 15 ч), а при совместном приеме вальпроатов период полужизни увеличивается (до 60 ч); при назначении с вальпроатами следует соблюдать особую осторожность. Необходимо тщательно следить за возможными аллергическими реакциями, контролировать показатели крови и функции печени, не допускать резкой отмены препарата. Осторожно нужно назначать при нарушении функции печени и почек, аллергических реакциях, беременности. Дозы существенно различаются в зависимости от сопутствующей противоэпилептической терапии. Дозу следует повышать очень медленно, не более 1 раза в 3 недели. У принимающих препараты (индукторы ферментов печени) взрослых начинают с 50 мг с последующим повышением на 50 мг до достижения поддерживающей дозы 300−500 мг в 2 приема. У детей от 2 до 12 лет начинают с 2 мг/кг в сутки в 2 приема до достижения поддерживающей дозы 5−15 мг/кг в 2 приема. У взрослых, принимающих ингибиторы ферментов печени (вальпроат), следует начинать с 25 мг, медленно увеличивать дозу на 25 мг до достижения поддерживающей дозы 100−200 мг. У детей начинают с 0,15 мг/кг и медленно повышают дозу до 5 мг/кг. При монотерапии у взрослых начинают с 25 мг с последующим повышением на 25 мг, затем на 50 мг до достижения поддерживающей дозы 100−200 мг в сутки в 2 приема.

Топирамат (Топамакс®) — новый высокоэффективный ПЭП; незначительно связывается с белками плазмы крови, метаболизируется в печени, выводится преимущественно с мочой. Показан для взрослых и детей с парциальными или генерализованными тонико-клоническими припадками как в режиме монотерапии, так и в комбинации с другими ПЭП, в качестве средства дополнительной терапии у детей и взрослых при лечении припадков, связанных с синдромом Леннокса — Госта. Этот синдром характеризуется акинетическими припадками: потерей сознания в течение нескольких минут, падением, обездвиженностью при сохранении мышечного тонуса, встречается преимущественно у детей. Противопоказания: гиперчувствительность. Побочные эффекты: атаксия, нарушение концентрации внимания, спутанность сознания, головокружение, усталость, парестезии, сонливость и нарушение мышления, реже — возбуждение, амнезия, анорексия, афазия, депрессия, диплопия, эмоциональная лабильность, тошнота, нефролитиаз, нистагм, нарушения речи, извращение вкусовых ощущений, нарушения зрения и уменьшение массы тела. У больных с умеренно или сильно выраженным поражением почек для достижения устойчивых концентраций в плазме может понадобиться от 10 до 15 дней. У больных с предрасположенностью к нефролитиазу может повысить риск образования камней в почках. При беременности и кормлении грудью нужно применять с учетом соотношения риск/польза. Взаимодействие топирамата с другими ПЭП незначительно, но нужно учитывать их способность индуцировать ферменты печени.

У взрослых суммарная суточная доза обычно составляет от 200 до 600 мг и делится на 2 приема. Максимальная доза — 1600 мг. Начинают с 25 мг па ночь в течение 1 недели, затем дозу постепенно увеличивают на 25−50 мг (2 приема). Детям в возрасте старше 2 лет в первую неделю лечения назначают по 0,5−1 мг/кг перед сном, затем дозу постепенно повышают на 0,5−1 мг/кг в сутки (в 2 приема).

Фенитоин (Дифенин) — эффективен, но не является препаратом выбора вследствие достаточно выраженных побочных эффектов. Показания: все формы припадков, за исключением абсансов. Противопоказания: печеночная и сердечная недостаточность, кахексия, порфирия, гиперчувствительность. Побочные эффекты: дозозависимые — нистагм, атаксия, анорексия, диспепсия, тошнота, рвота, агрессия, депрессия. Возможны сонливость, головные боли, парадоксальные припадки, мегалобластная анемия, гипергликемия, гипокальциемия, остеомаляция, неонатальные геморрагии, акне, гиперплазия десен, грубые черты лица, гирсутизм, волчаночноподобный синдром, псевдолимфома, периферическая невропатия, сыпь, синдром Стивенса — Джонсона, контрактура Дюпюитрена, гепатотоксичность, тератогенность. Осторожно следует назначать при нарушении функции печени, беременности, кормлении грудью, вождении автотранспорта. Следует контролировать картину крови, функции печени, помнить, что фармакокинетика фенитоина отличается нелинейным характером. Дозы и применение при эпилепсии (у взрослых) — прием внутрь во время или после еды, сначала 150−300 мг в сутки в 3 приема, затем с постепенным медленным увеличением на 100 мг в месяц до достижения поддерживающей дозы 300−500 мг в сутки. Терапевтическая концентрация в плазме крови — 10−40 мг/мл. У детей начинать с 5 мг/кг в сутки в 2 приема, поддерживающая доза — 4−8 мг/кг в сутки, максимальная — 300 мг в сутки.

Фенобарбитал достаточно эффективен, но не является препаратом выбора вследствие достаточно выраженных побочных эффектов. Оказывает противоэпилептическое, седативное, снотворное и миорелаксирующее действие. Показания: все типы припадков, за исключением абсансов. Противопоказания: печеночная и (или) почечная недостаточность, миастения, алкоголизм, наркотическая зависимость, гиперчувствительность. Побочные эффекты: дозозависимые — утомляемость, усталость, депрессия, бессонница (у детей), гиперкинезы (у детей), возбудимость (у детей). Возможны агрессивность, ухудшение памяти, нарушение либидо, импотенция, дефицит фолатов, неонатальные кровотечения, гипокальциемия, остеомаляция, сыпь, эксфолиация, токсический эпидермальный некроз, гепатотоксичность, тератогенность. Осторожно следует назначать при нарушении функции печени и (или) почек, дыхания, беременности, кормлении грудыо, у пожилых, детей, лиц с нарушениями психического развития, при вождении автотранспорта. Следует контролировать картину крови, функции печени и почек, не допускать резкого прекращения приема препарата. Дозы и применение при эпилепсии у взрослых — прием внутрь начиная с 90 мг в вечернее время или 2 раза в сутки. Суточная доза у взрослых — 90−250 мг. Терапевтическая концентрация в плазме крови — 10−40 мг/мл. Детям назначают 3−5 мг/кг в сутки. Дозы медленно повышают и медленно снижают.

Примидон (Гексамидин) — в печени частично превращается в фенобарбитал и фенилэтилмалонамид, обладающие противоэпидемической активностью. Дозы и применение у взрослых — прием внутрь после еды. Начинают со 100−125 мг в вечернее время, затем каждые 3 дня суточную дозу увеличивают на 250 мг до поддерживающей дозы 750−1000 мг. Терапевтическая концентрация в плазме крови — 5−12 мг/мл. Детям назначают 12−25 мг/кг в сутки (поддерживающая доза).

Бензобарбитал (Бензонал) — метаболизируется до фенобарбитала. Дозы и применение при эпилепсии у взрослых — прием внутрь 300−600 мг в сутки в 3 приема. Детям назначают 4−6 мг/кг в сутки.

Этосуксимид (Суксилеп) — оказывает противоэпилептическое и аналгезирующее действие. Показания: абсансные припадки. При синдромах идиопатической генерализованной эпилепсии с наличием абсансов и генерализованных тонико-клонических припадков можно применять в составе комбинированной терапии. Противопоказания: печеночная и (или) почечная недостаточность, беременность, грудное вскармливание. Побочные эффекты: дозозависимые — тошнота, анорексия, рвота, возбуждение, сонливость, головная боль, сыпь, мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, волчаночноподобный синдром, агранулоцитоз, апластическая анемия. Осторожно следует назначать при вождении автотранспорта. Следует контролировать картину крови и функции печени.

Дозы и применение (у взрослых) — прием внутрь начиная с 250−500 мг в сутки с постепенным увеличением па 250 мг в неделю до достижения поддерживающей дозы 1000−1500 мг. Терапевтическая концентрация в плазме крови- 40−120 мг/мл. У детей до б лет начинать с 10 мг/кт (не более 250 мг в сутки), старше 6 лет — с 250 мг в сутки. Поддерживающая доза — 15−30 мг/кг в сутки.

ПЭП, применяемые для купирования эпилептического статуса (ЭС).

Различают ЭС генерализованных (первично или вторично) припадков — тонико-клонических, тонических, клонических, миоклонических, абсансных, а также статус парциальных (простых или сложных) припадков. Следует подчеркнуть, что адекватное лечение эпилепсии является наиболее действенной профилактикой ЭС.

Угрожающим жизни состоянием, требующим ургентной терапии, является ЭС генерализованных тонико-клонических припадков. Основные цели лечения:

• 1) поддержание жизненно важных функций организма;
• 2) выявление и лечение причин ЭС или провоцирующих факторов;
• 3) прекращение эпилептической активности. Лечение ЭС следует начинать как можно раньше.

Диазепам: средство выбора первой очереди. Вводят внутривенно со скоростью 2,5 мг/мин взрослым 10−20 мг, детям 0,2−0,3 мг/кг. При необходимости через 10−20 мин может быть введен повторно. Возможно также капельное введение 100 мл диазепама (100 мг) в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы со скоростью 40 мл/ч. Эффективно также применение 5−10 мл специального раствора для ректального введения. Преимущество: диазепам эффективен при всех видах ЭС. Недостатки: короткая длительность действия, риск угнетения дыхания, сердечной деятельности, снижения АД.

Вальпроевая кислота — Депакин®; 400 мг вводят внутривенно в течение 3−8 мин с последующим постоянным либо повторным введением до 2500- 3000 мг в сутки. Поддерживающую дозу вводят медленно, обычно 4 раза в сутки, либо проводят постоянную инфузию (1 мг/кг/ч). После купирования ЭС пациент может быть одномоментно переведен на пероральную форму Депакин® хроно. Преимущества: быстрота и простота применения (достижение терапевтического уровня в крови за 3−5 мин), хорошая переносимость, отсутствуют седативные свойства, нс угнетает дыхание, не снижает АД, не вызывает изменения ЭКГ, не оказывает местного действия, обычно не требует мониторирования уровня в крови. Внутривенная доза эквивалентна пероральной, пациент может быть легко переведен на соответствующую дозу Депакина® хроно.

Фенитоин — средство выбора второй очереди; применяют в случае, если ЭС не купирован в течение 30 мин. Вводят взрослым внутривенно 15−18 мг/кг, детям 20 мг/кг со скоростью не более 2,5 мг/мин. В случае отсутствия форм для внутривенного введения может быть введен через назогастральный зонд (таблетки измельчают) в дозе 20−25 мг/кг. Повторное введение может быть осуществлено не ранее чем через сутки только при мониторировании уровня препарата в крови (не более 20 мкг/мл).

Преимущества: эффективен при всех видах ЭС, пролонгированное действие не сопровождается угнетающим влиянием на ЦНС, можно применять длительно.

Недостатки: замедлено начало действия, нелинейная фармакокинетика; возможны аритмии, вследствие чего обязательно мониторирование ЭКГ; не может быть применен у больных с АВ-блокадой II-III степени, СССУ, в первые 3 мес. после ИМ.

Тиопентал натрия — средство выбора третьей очереди; 100- 250 мг вводят внутривенно в течение 20 с, далее 50 мг каждые 2−3 мин до прекращения припадков, обычно вводят 3−5/мг/кг в час. Преимущества: высокоэффективен, потенциально церебропротективный препарат, снижает ВЧД. Недостатки: выраженная тенденция к кумуляции, уменьшение церебрального кровотока; возможно развитие толерантности; противопоказан при порфирии.

Такую же тактику применяют и для купирования ЭС сложных парциальных припадков. ЭС абсансов успешно купируется диазепамом. При ЭС миоклонических припадков у больных с миоклонус-эпилепсией часто диазепам не дает стойкого эффекта. В этих случаях следует применять вальпроаты и высокие дозы пирацетама. Может быть эффективно и сочетание клоназепама с вальпроатом. Дозы клоназепама при введении через назогастральный зонд составляют 0,2−0,3 мг/кг в сутки.