Основные проявления поражений продолговатого мозга

При частичном поражении структур продолговатого мозга чаще всего отмечается симптомокомплекс, известный под названием бульбарного паралича. В основе этого состояния лежит двустороннее поражение ядер и (или) нервов бульбарной группы (IX-XII пар).

Бульбарный паралич может быть следствием черепномозговых травм, воспаления ствола мозга (особенно при клещевом энцефалите), развития в стволовых структурах опухоли, нарушений мозгового кровообращения, некоторых инфекционных заболеваний (ботулизма) и др.

Бульбарный паралич проявляется следующими симптомами:

• 1) дисфагия — нарушение глотания, поперхивание, попадание жидкой пищи в верхние дыхательные пути, трахею, легкие;
• 2) дизартрия — нарушение произношения трудно артикулируемых фраз: «сыворотка из-под простокваши», «триста тридцать третий артиллерийский полк» и др.;
• 3) афония или дисфония — осиплость, нарушение звучности голоса;
• 4) назолалия (носовой оттенок голоса, так называемый французский прононс);
• 5) атрофия мышц языка и их фасцикулярные подергивания;
• 6) ограничение подвижности языка, свисание мягкого неба;
• 7) снижение или полное отсутствие глоточного и небного рефлексов и др.

Следует отметить, что грубое поражение продолговатого мозга несовместимо с жизнью. Это связано с нарушением функций локализующихся в ретикулярной формации продолговатого мозга сердечно-сосудистого и дыхательного центров.

Мост

Внешнее строение. Мост представляет собой переднюю часть ромбовидного мозга. Он имеет вид поперечно расположенного валика, постепенно суживающегося в латеральном направлении. У моста различают вентральную поверхность, обращенную к скату затылочной кости, и дорсальную поверхность, обращенную к мозжечку. На вентральной поверхности по срединной линии имеется неглубокая базилярная борозда, в которой располагается одноименная артерия (см. рис. 3.3).

Условной латеральной границей моста считают продольную линию, проходящую через место выхода корешков тройничного нерва. Этот нерв является самым крупным среди всех черепных нервов. Диаметр его ствола составляет 3−5 мм. Кроме корешков тройничного нерва, из вещества моста выходят также корешки отводящего, лицевого и преддверно-улиткового нервов. Отводящий нерв, VI пара черепных нервов, имеет один корешок, который располагается в горизонтальной борозде на границе между мостом и пирамидой. Лицевой нерв (VII пара черепных нервов); преддверно-улитковый нерв (VIII пара черепных нервов) также имеют по одному корешку, которые выходят в мосто-мозжечковом углу.

Дорсальная поверхность моста обращена в полость IV желудочка и представляет собой верхнюю половину ромбовидной ямки, имеющей форму треугольника (см. рис. 3.4).

С латеральных сторон верхняя половина ромбовидной ямки ограничена верхними мозжечковыми ножками. Ее основание образуют мозговые полоски IV желудочка. По средней линии проходит срединная борозда. По бокам от срединной борозды видно парное медиальное возвышение, ограниченное латсрально пограничной бороздой. Выше мозговых полосок IV желудочка на медиальном возвышении находится лицевой бугорок, образованный двигательными волокнами лицевого нерва, которые дугообразно огибают ядро отводящего нерва.

Внутреннее строение. На поперечном разрезе моста выделяют три части: вентральную часть, или основание моста, — базилярную часть; дорсальную часть, или покрышку моста, и расположенное между ними трапециевидное тело (рис. 3.7).

Рис. 3.7. Проводящие пути на поперечном разрезе моста:

1 — медиальный продольный пучок; 2 — крышеспинномозговой путь; 3 — ретикулярно-спинномозговой путь; 4 — красноядерно-спинномозговой путь; 5 — преддверноспинномозговой путь; 6 — трапециевидное тело; 7 — корковоспинномозговой путь; 8 — собственные ядра моста; 9 — бульбарно-таламический путь; 10 — ядерно-таламический путь; 11 — спинно-таламический путь; 12 — средняя мозжечковая ножка; 13 — слуховой путь; 14 — передний спинно-мозжечковый путь Основание моста образовано серым и белым веществом. Серое вещество основания моста представлено многочисленными мелкими собственными ядрами моста.

К нейронам этих ядер подходят волокна от нейронов коры полушарий большого мозга, образующие корково-мостовой путь. Аксоны нейронов этих ядер направляются на противоположную сторону и в составе средних мозжечковых ножек достигают коры полушарий мозжечка. Этот участок проводящего пути носит название «мосто-мозжечковый тракт» .

Белое вещество основания моста представлено волокнами, имеющими продольное и поперечное направления. Транзитом проходит продольно ориентированный корковоспинномозговой тракт, который в пределах моста представлен разрозненными пучками волокон. Только в области нижнего края моста они собираются в компактный пучок и затем образуют пирамиды продолговатого мозга. Такое же продольное направление в основании моста имеют волокна корковоядерного пути, который частично заканчивается на нейронах двигательных ядер V, VI и VII пар черепных нервов, а затем продолжается к двигательным ядрам IX-XII пар черепных нервов, расположенных в продолговатом мозге.

Наконец, продольное направление имеют уже упомянутые волокна корково-мостового тракта, заканчивающегося на нейронах собственных ядер моста. Аксоны нейронов названных ядер формируют мосто-мозжечковый путь, образующий поперечные волокна моста.

Дорсальная часть моста — его покрышка — также содержит серое и белое вещество. Серое вещество покрышки представлено ядрами V, VI, VII и VIII пар черепных нервов, которые находятся в основном в ее дорсолатеральной части. Кроме того, здесь имеются ядра, входящие в состав ретикулярной формации.

Тройничный нерв (V пара черепных нервов) имеет ядра не только в пределах моста. В покрышке моста находятся чувствительное мостовое ядро тройничного нерва и двигательное ядро тройничного нерва. Мостовое ядро тройничного нерва является коммуникационным центром проводящего пути тактильной чувствительности от области лица. В задних рогах четырех верхних шейных сегментов спинного мозга находится чувствительное спинномозговое ядро тройничного нерва. Оно является коммуникационным центром проводящего пути болевой и температурной чувствительности от области лица. И, наконец, V пара имеет чувствительное ядро в среднем мозге — среднемозговое ядро тройничного нерва, которое располагается в центральном сером веществе, латерально от водопровода мозга. Оно выполняет функцию коммуникационного центра проприоцептивной чувствительности от жевательных мышц, мышц неба и некоторых мышц шеи.

Двигательные импульсы на указанные мышцы поступают от двигательного ядра, которое находится в покрышке моста. Все чувствительные ядра тройничного нерва представляют собой вставочные нейроны, аксоны которых идут в интеграционные центры головного мозга в составе ядерно-таламического тракта (путь сознательных импульсов общей чувствительности от области головы и шеи) и ядерно-мозжечкового тракта (путь бессознательных проприоцептивных импульсов от области головы и шеи).

Первые нейроны афферентных путей располагаются в тройничном узле, который лежит на передней поверхности пирамиды височной кости в расщеплении твердой оболочки головного мозга на тройничном вдавлении.

Отводящий нерв (VI пара черепных нервов) является по составу волокон двигательным нервом. Его двигательное ядро располагается в дорсальной части покрышки моста. Это ядро окружено дугообразными волокнами двигательного ядра лицевого нерва, которые в верхнем отделе ромбовидной ямки формируют лицевой бугорок. Корешок отводящего нерва выходит в горизонтальной борозде между мостом и пирамидами продолговатого мозга.

Лицевой нерв (VII пара черепных нервов) является по составу волокон смешанным нервом, который имеет двигательное, чувствительное и парасимпатические ядра. Аксоны клеток двигательного ядра дугообразно огибают двигательное ядро отводящего нерва и направляются вентролатерально. Корешок лицевого нерва выходит из мозга в области мосто-мозжечкового угла.

Парасимпатические ядра лицевого нерва — верхнее слюноотделительное и слезное ядра — располагаются в латеральном отделе покрышки моста. Аксоны клеток этих ядер выходят из мозга вместе с волокнами двигательного ядра.

Чувствительные ядра, в которых находятся вставочные нейроны афферентных путей, носят название «ядра одиночного пути». Они являются общими для X, IX и VII пар черепных нервов. Рецепторные нейроны (псевдоуниполярные клетки), связанные с лицевым нервом, лежат в узле коленца (коленчатом узле), который находится в канале лицевого нерва.

Ядра VIII пары (преддверно-улиткового нерва) имеют сложные архитектонику и связи. Они располагаются на границе продолговатого мозга и моста в латеральном отделе ромбовидной ямки, который носит название «вестибулярнослуховое поле» .

Следует отметить, что слуховые ядра лежат в самом латеральном отделе вестибулярно-слухового поля и представлены передним и задним улитковыми ядрами (рис. 3.8). На нейронах этих ядер синаптически заканчиваются центральные отростки биполярных нейронов улиткового узла (спирального узла улитки), находящегося в костной части улитки. Совокупность центральных отростков биполярных клеток составляет улитковый нерв — нижний, или слуховой, корешок преддверно-улиткового нерва.

От нейронов улитковых ядер аксоны направляются к ядрам трапециевидного тела. Однако ход аксонов клеток переднего и заднего ядер существенно отличается. От заднего улиткового ядра они выходят на дорсальную поверхность моста, образуя мозговые (слуховые) полоски четвертого желудочка. Затем волокна погружаются в срединную борозду и заканчиваются на нейронах заднего ядра трапециевидного тела противоположной стороны. Аксоны нейронов переднего улиткового ядра направляются к нейронам передних ядер трапециевидного тела противоположной стороны. Они проходят в вентральной части моста и составляют основу трапециевидного тела. Аксоны ядер трапециевидного тела формируют пучок волокон, который называется латеральной (слуховой) петлей. Эти волокна направляются к подкорковым центрам слуха (ядру нижнего холмика среднего мозга, ядрам медиального коленчатого тела и срединным ядрам зрительного бугра). По ходу латеральной петли в пределах моста имеются ядра латеральной петли, в которых прерывается часть волокон улитковых ядер моста, проходящих транзитом через ядра трапециевидного тела.

Вестибулярные ядра по отношению к улитковым ядрам лежат несколько медиальнее. С каждой стороны моста имеется по четыре ядра — латеральное вестибулярное ядро (ядро Дейтерса), медиальное вестибулярное ядро (ядро Швальбе), верхнее вестибулярное ядро (ядро Бехтерева) и нижнее вестибулярное ядро (ядро Роллера). На нейронах этих ядер заканчиваются центральные отростки биполярных клеток, располагающихся в преддверном узле (рис. 3.9). Последний лежит на дне внутреннего слухового прохода. Совокупность центральных отростков клеток преддверного узла составляет преддверный нерв — верхний, или вестибулярный, корешок преддверно-улиткового нерва.

Рис. 3.8. Проводящий путь слухового анализатора:

1 — спиральный орган; 2 — улитковый узел; 3 — улитковая часть преддверно-улиткового нерва; 4 — переднее улитковое ядро; 5 — заднее улитковое ядро; 6 — мозговые полоски четвертого желудочка; 7 — верхняя височная извилина; 8 — слуховая лучистость; 9 — внутренняя капсула; 10 — медиальное коленчатое тело; 11 — нижний холмик среднего мозга; 12 — латеральная петля; 13 — ядра петли; 14 — заднее ядро трапециевидного тела; 15 — переднее ядро трапециевидного тела; 16 — трапециевидное тело Аксоны клеток вестибулярных ядер формируют несколько пучков, направляющихся в спинной мозг, в медиальный продольный пучок, в мозжечок и к срединным ядрам зрительного бугра. Подробное описание хода этих волокон представлено в гл. 4.

Названия ядер черепных нервов моста и их функциональное значение приводятся в табл. 3.3.

Таблица 3.3

Черепные нервы моста и их ядра

Рис. 3.9. Проводящий путь вестибулярного анализатора:

1 — нижнее вестибулярное ядро; 2 — верхнее вестибулярное ядро; 3 — латеральное вестибулярное ядро; 4 — медиальное вестибулярное ядро; 5 — нижняя лобная извилина; 6 — нижняя и средняя височные извилины; 7 — внутренняя капсула; 8 — таламо-корковый путь; 9 — срединные ядра таламуса; 10, 12 — преддверно-таламический путь; 11 — медиальный продольный пучок; 13 — преддверноспинномозговой путь; 14 — преддверно-мозжечковый путь; 15 — преддверно-улитковый нерв; 16 — преддверный узел; 17 — пятнышко и ампуллярный гребешок В заключение следует отметить, что серое вещество моста представлено четырьмя группами ядер:

• 1) собственные ядра моста, расположенные в его вентральной части;
• 2) ядра V-VIII пар черепных нервов, которые находятся в покрышке моста;
• 3) ядра ретикулярной формации, также располагающиеся в покрышке моста;
• 4) ядра трапециевидного тела.

Белое вещество покрышки моста составляют волокна продольного направления (см. рис. 3.7). Большинство из них являются афферентными и приходят сюда из спинного и продолговатого мозга. Вблизи латерального края покрышки располагается пучок волокон переднего спинно-мозжечкового пути. Медиальнее (как и в продолговатом мозге) находится спинно-таламический путь, объединивший волокна латерального и переднего спинно-таламических трактов. Еще медиальнее располагаются пучки нервных волокон, начинающиеся в ядрах продолговатого мозга, — ядерно-таламический путь и бульбарно-таламический путь.

Наиболее значительным пучком эфферентных волокон покрышки моста является красноядерно-спинномозговой путь, который находится в латеральном отделе. Вблизи него располагается преддверно-спинномозговой путь, волокна которого происходят главным образом из латерального вестибулярного ядра.

От ядер ретикулярной формации моста начинается сравнительно небольшой пучок, который присоединяется к ретикулярно-спинномозговому пути, начинающемуся от клеток ретикулярной формации промежуточного и среднего мозга.

Дорсально около срединной линии находятся медиальный и задний продольные пучки. Кпереди (вентрально) от медиального продольного пучка проходит крыше-спинно-мозговой путь, который берет начало от нейронов верхних холмиков среднего мозга.