Блоки проведения возбуждения при патологии периферического нейромоторного аппарата

Актуальность проблемы определяется тем обстоятельством, что в настоящее время наблюдается отчетливое увеличение числа аутоиммунных заболеваний периферической нервной системы (ПНС), проявляющихся повреждением миелина (Cornblath D.R. et al., 1991; Adams D. et al., 1993; Bouche P. et al., 1995; Azulay J.P. et al., 1997). Наряду с широко известным диффузным демиелинизирующим процессом, описанным еще в 1916 году Гийеном и Барре, в конце прошлого столетия был открыт феномен локальной демиелинизации — так называемый блок проведения возбуждения, о чем впервые сообщили Koles и Rasmynski в 1972 году (Koles Z., Rasminsky М., 1972; Lafontaines S. et al., 1982; Krarup C. et al., 1990; Kimura J., 1994). Важнейшей особенностью БПВ является его выявление на отдельных участках по ходу периферического нерва, не связанных с известными анатомическими туннелями (Lewis R.A. et al., 1982; Lange D.J. et al., 1992). Тщательно проведенные исследования показали, что возникновение БПВ носит дизиммунный характер и связано с атакой миелина периферического нерва аутоантителами (Freddo L. et al., 1986; Adams D. et al., 1993; Apostolski S.etal., 1994).

В 1982 году была выделена новая нозологическая форма, связанная с поражением периферических нервов — мультифокальная моторная невропатия (ММН) (Lewis R.A. et al., 1982). В качестве основных клинических проявлений этого синдрома описывался асимметричный тип двигательных расстройств, возникающий преимущественно в руках, наличие мышечных атрофий и фасцикуляций. Обязательным электрофизиологическим признаком являлось обнаружение БПВ более чем в одном нерве, при этом показатели скорости распространения возбуждения (СРВ) по аксонам периферических нервов оставались нормальными. В зависимости от степени снижения амплитуды и площади М-ответов предложено выделять БПВ 1 и 2 степени (Б.М. Гехт и др., 1996). Мнения. исследователей разделились в вопросе о том, считать ли эту форму невропатии проявлением демиелинизации или аксональной дегенерации участка периферического нерва (Waxman S.G., Ritchie J.M., 1985; Santoro М. et al., 1992; Kaji R. et al., 1992). Сходство клинических симптомов при ММН и болезни двигательного нейрона — боковом амиоторофическом склерозе (БАС) — с большей вероятностью могли бы указывать на аксональный тип поражения, однако отсутствие признаков вовлечения в патологический процесс верхнего мотонейрона свидетельствует о невритическом характере расстройств (Рапу G.J., Clarke S., 1988).

В связи с тем, что БПВ локализуется на небольшом участке нерва, для его обнаружения недостаточно проведения тестирования СРВ со стимуляцией периферического нерва в стандартных точках. Поэтому для точного определения наличия участков локальной демиелинизации предложена методика «inching» — последовательная стимуляция нерва по его ходу через короткие сегменты длиной около 2,5 см (Kimura J., 1993). Использование данного метода позволило нейрофизиологам выявить локальную демиелинизацию и при других нозологических формах, помимо ММН — при патологии мотонейронов и различных невропатиях, однако причина формирования БПВ в этих случаях остается вопросом научной дискуссии (в частности, это касается БАС).

В этой связи актуальными остаются вопросы о природе и роли локальной демиелинизации: 1) являются ли БПВ результатом активации неспецифических патофизиологических механизмов, определяющих ответ на повреждение периферического нейромоторного аппарата, или они характерны только для дизиммунного состояния при ММН- 2) является ли ММН самостоятельным заболеванием с обязательным наличием БПВ- 3) влияет ли наличие участков локальной демиелинизации на типичную клиническую картину других нозологических форм, при которых могут обнаруживаться БПВ.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинических и электрофизиологических особенностей поражения периферического нейромоторного аппарата у больных с наличием блоков проведения возбуждения.

Задачи исследования:

1. Исследовать частоту и выраженность блоков проведения возбуждения у больных с различными клиническими формами невропатий и нейронопатией.

2. Изучить особенности двигательных расстройств и электрофизиологических характеристик, отражающих состояние аксонов периферических нервов и их миелинизации в группе больных с мультифокальной моторной невропатией.

3. Оценить диагностическую и прогностическую значимость выделения блоков проведения возбуждения 1 степени и блоков проведения возбуждения 2 степени.

4. Сопоставить частоту и выраженность блоков проведения возбуждения у больных с мультифокальной моторной невропатией, демиелинизирующей полиневропатией и боковым амиотрофическим склерозом.

5. Изучить влияние наличия блоков проведения возбуждения на клинические и электрофизиологические характеристики демиелинизации и течение аксонопатии в группах больных с демиелинизирующими полиневропатиями и боковым амиотрофическим склерозом.

6. На основании полученных данных уточнить патогенетические механизмы и прогностическиекритерии формирования блоков проведения возбуждения в изученных группах больных.

Научная новизна исследования.

Впервые показано, что у больных с мультифокальной моторной невропатией имеется прямая корреляция между тяжестью двигательных расстройств и выраженностью блоков проведения возбуждения. Вместе с тем, сопоставление выраженности блоков проведения и длительности болезни показало, что БПВ 1 степени не обязательно переходят в БПВ 2 степени, т. е. они не являются этапом дальнейшего формирования блоков проведения. Впервые показано наличие обратной корреляции между снижением величин скорости распространения возбуждения и длительностью болезни.

Впервые показано, что у больных с демиелинизирующей полиневропатией и боковым амиотрофическим склерозом наличие БПВ не влияет на клинический паттерн болезни. Показано также, что у больных с демиелинизирующей полиневропатией и боковым амиотрофическим склерозом наличие БПВ приводило к усилению выраженности аксонального компонента, но практически не влияло на проводящую функцию аксона.

Теоретическая и практическая значимость работы.

• Результаты проведенных исследований показали, что в основе формирования блока проведения возбуждения лежат несколько механизмов, связанных, наиболее вероятно, как с повреждением ионных каналов в области перехватов Ранвье, так и с фокальным паранодальным поражением миелина. Детальный клинический и электрофизиологический анализ больных с наличием БПВ свидетельствует о преобладании признаков поражения аксона, проявляющихся в виде наличия амиотрофий и фасцикуляций. Другим подтверждением преимущественного поражения аксона у больных с ММН является схожесть клинических проявлений этого заболевания с БАС. Только наличие снижения СРВ в зоне БПВ, выявляемое у 50% больных с ММН, может свидетельствовать о демиелинизации.

• Использование методики «inching» (пошагового исследования нервов) в изучении БПВ у больных с различными заболеваниями периферического нейромоторного аппарата способствует проведению более точной диагностики и дифференциации этих состояний, что определяет перспективность последующего лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с мультифокальной моторной невропатией тяжесть двигательных расстройств, наличие амиотрофий и фасцикуляций коррелирует с выраженностью блоков проведения возбуждения.

2. При демиелинизирующих полиневропатиях и боковом амиотрофическом склерозе блоки проведения возбуждения не оказывают влияния на формирование клинического паттерна болезни, однако могут усиливать выраженность электромиографических показателей и отдельных симптомов заболевания.

Апробация работы и внедрение в практику.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004 г.), Третьем российском конгрессе по патофизиологии (Москва, 2004 г.), научно-практических конференциях Отдела нервно-мышечной патологии человека с Миастеническим центром ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии (ОПП) РАМН, межлабораторной конференции сотрудников лабораторий ГУ НИИ ОПП РАМН (июнь 2005 г.).

Результаты исследования, методика определения блоков проведения возбуждения, наряду со стандартным исследованием СРВ, внедрены и используются в клинической практике Отдела нервно-мышечной патологии человека НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, неврологических отделениях Центральной клинической больницы № 1 ОАО РЖД РФ.

Практические рекомендации.

1. Для выявления блоков проведения возбуждения у больных с различными клиническими формами полиневропатий и нейронопатий необходимо проведение расширенного электромиографического исследования, включающего пошаговое тестирование периферических нервов посредством метода «inching» .

2. Все больные, имеющие клинические признаки поражения нижнего мотонейрона, должны быть тщательно обследованы на предмет возможного выявления у них мультифокальной моторной невропатии для назначения соответствующей терапии.