Экспертиза трупов плодов и новорожденных

Поводами для судебно-медицинской экспертизы трупов новорожденных являются:

• — обнаружение трупа неизвестного ребенка;
• — рождение и смерть ребенка на дому или по пути в лечебное учреждение;
• — жалобы родственников на неправильные действия медицинского персонала.

В постановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы ставятся следующие вопросы:

• 1. Новорожденный или не новорожденный ребенок?
• 2. Родился младенец живым или мертвым?
• 3. Доношенный или недоношенный ребенок?
• 4. Зрелый или незрелый младенец?
• 5. На каком лунном месяце внутриутробного развития родился младенец?
• 6. Жизнеспособный или нежизнеспособный младенец?
• 7. Сколько времени он жил после рождения?
• 8. Нет ли признаков, указывающих на отсутствие ухода за ребенком?
• 9. Какова причина смерти? Нет ли признаков, указывающих на характер внешнего воздействия?

Диагностика новорожденности

Новорожденность в акушерско-гинекологическом и судебно-медицинском отношениях — понятия неоднозначные. Акушеры-гинекологи период новорожденности исчисляют от 7−10 дней до 3−4 недель. В судебно-медицинском понимании принято период новорожденности ограничивать первыми сутками жизни ребенка после его рождения.

Показателями новорожденности трупа служат следующие признаки.

• 1. Кровь на коже трупа. При любых родах на кожных покровах ребенка в том или ином количестве остается кровь; но необходимо помнить о том, что кровь может быть удалена с тела механическим путем или появиться от причин, не связанных с рождением ребенка.
• 2. Сыровидная смазка. Тело ребенка к моменту рождения бывает покрыто сыровидной смазкой, которая представляет собой мазеподобную жирную массу, состоящую из отделяемого сальных и потовых желез кожи, клеток эпителия и пушковых волос. Лучше и дольше сыровидная смазка сохраняется в складках кожи, на волосистой части головы, в паховых областях, в подмышечных впадинах.
• 3. Наличие в прямой кишке вокруг заднепроходного отверстия, на коже ягодичных областей и бедер следов мекония, или первородного кала, состоящего из клеток слущенного эпителия, секрета желез желудочно-кишечного тракта и желчных пигментов.
• 4. Пуповина новорожденных детей студенистого вида, белая, сочная и влажная, длиной около 50 см. После рождения пуповина перевязывается и перерезается. Постепенно подсыхая, пуповина сморщивается. Пуповина может быть не только обрезана, но и оборвана или соединена с последом.
• 5. Родовая опухоль — отек мягких тканей предлежащей части плода, образующийся при длительном стоянии ее при входе в таз. При этом нарушается кровообращение, происходит серозно-кровянистое пропитывание мягких тканей предлежащей части плода. Кефалогематома представляет собой поднадкостничное кровоизлияние с четкими границами, расположенное в пределах одной из костей свода черепа.

Новорожденность необходимо устанавливать по совокупности признаков.

Определение живорожденности

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. Причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

Для определения живорожденности существует ряд жизненных проб, которые основаны на том, что с первым криком ребенка, после рождения его, воздух попадает в легкие и расправляет их. Воздух попадает также в желудочно-кишечный тракт. Легочная и желудочно-кишечная пробы являются доказательными на свежих, не загнивших трупах (подробное описание выполнения проб представлено в практической части). При развитии гнилостных процессов эти пробы теряют свою ценность. Отрицательный результат легочной пробы не дает права эксперту исключить возможность рождения ребенка живым, так как легкие жившего ребенка тонут в воде при вторичном ателектазе, при пневмонии и т. д.

Мертворождение — смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни у плода, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры.

Для решения вопроса о рождении ребенка живым или мертвым в обязательном порядке проводится гистологическое исследование легочной ткани, а в некоторых случаях — и других органов и тканей.

При гистологическом исследовании легочной ткани у мертворожденных младенцев выстилающий альвеолы эпителий имеет кубическую форму, у живорожденных — уплощенную. У мертворожденных альвеолы не расправлены или расправлены частично, однако просвет их щелевидный или неправильно угловатой формы, в нем содержатся плотные элементы околоплодных вод. Альвеолы дышавшего легкого новорожденного ребенка имеют овальную или круглую форму, просвет их хорошо различим, граница четкая. Такие альвеолы называют штампованными. Эластические волокна в легких мертворожденных детей извитые, идут в составе толстых и коротких пучков, которые располагаются беспорядочно. У живорожденных младенцев эластические волокна идут по окружности альвеолы в составе тонких пучков, они натянуты, неизвитые. В недышавших легких ретикулярные волокна плотные, извитые, со всех сторон оплетают альвеолы. В дышавших легких ретикулярные волокна как бы спрессованы и образуют «аргирофильную мембрану» .

У мертворожденных младенцев просветы мелких бронхов и бронхов среднего калибра слабо различимы, звездчатой формы, а у живорожденных бронхи и бронхиолы имеют овальный или круглый просвет. Межальвеолярные перегородки у мертворожденных толстые, у живорожденных тонкие. Показателем живорожденности ребенка является наличие гиалиновых мембран в легких, так как они не встречаются в легких мертворожденных. После искусственного дыхания у мертворожденного альвеолы находятся в различной степени расправления — от спавшихся (основная часть) до полурасправленных и разорванных, как при острой эмфиземе.

При гнилостных изменениях исчезает структура легочной ткани, а гнилостные газы образуются в межальвеолярных перегородках и могут быть приняты за расправленные альвеолы.

У мертворожденных пупочные артерии не сокращены; если пупочные артерии сокращены и нет признаков инволюции, то смерть наступила после родов.

При оценке результатов гистологического исследования пупочного кольца должны учитываться воспалительные и гемодинамические изменения.

Гистологическое и гистохимическое исследования плаценты также дают возможность дифференцировать живорожденность и мертворожденность. Важным дифференцирующим признаком указанных явлений является процентное содержание альбуминов и глобулинов в сыворотке крови, выявляемых методом электрофореза па бумаге.