Гинекология тема: Внематочная беременность

Содержание

• ВВЕДЕНИЕ
• I. Понятие и классификация внематочной беременности
• II. Этиология и патогенез внематочной беременности
• 1. Анатомические факторы риска
  • 1. 1. Воспалительные заболевания внутренних половых органов
  • 1. 2. Нарушение транспортной функции труб
  • 1. 3. Внутриматочная контрацепция
  • 1. 4. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах
• 2. Гормональные факторы риска
  • 2. 1. Гормональные контрацептивы
  • 2. 2. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)
• 3. Другие факторы риска
  • 3. 1. Повышенная биологическая активность плодного яйца
  • 3. 2. Сужение маточных труб
  • 3. 3. Нарушение синтеза простагландинов
  • 3. 4. Миграция оплодотворенной яйцеклетки или сперматозоидов
• III. КЛИНИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
• IV. ДИАГНОСТИКА
• V. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
• VI. ЛЕЧЕНИЕ
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

В последние годы проблема внематочной беременности вновь стала актуальной для медицинской общественности. Наблюдается увеличение числа случаев внематочной беременности, что объясняется ростом воспалительных процессов женских половых органов преимущественно хламидийной и гонорейной этиологии, увеличением количества оперативных вмешательств на маточных трубах, проводимых с целью регуляции деторождения, увеличением числа женщин, использующих внутриматочные спирали в качестве метода контрацепции, ростом числа беременностей, полученных путем экстракорпорального оплодотворения. Кроме того, число внематочных беременностей растет и за счет большого числа абортов и, соответственно, их осложнений. Наиболее часто внематочная беременность встречается у женщин 20−35 лет. Среди всех гинекологических больных, поступающих в стационар, это заболевание составляет от 1 до 6% .

Актуальность проблемы обусловлена еще и тем, что внематочная беременность — одна из частых причин материнской смертности. Внематочная беременность среди причин материнской смертности занимает второе место в мире (в Росси третье) и обусловлена быстро развивающимся кровотечением и шоком. Кроме того, после перенесенной эктопической беременности у 60−80% больных развивается бесплодие, а у 20−30% повторная внематочная беременность.

У более чем 50% женщин после хирургического лечения внематочной беременности нарушается репродуктивная функция, что представляет также важную медико-социальную проблему.

I.Понятие и классификация внематочной беременности

Под внематочной (эктопической) беременностью понимают беременность, при которой оплодотворенное яйцо имплантируется и развивается вне полости матки.

Согласно Международной классификации болезней различают следующие формы внематочной беременности:

А. Абдоминальная (брюшная) беременность.

Б. Трубная беременность.

1. Беременность в маточной трубе.

2. Разрыв маточной трубы вследствие беременности.

3. Трубный аборт.

В. Яичниковая беременность.

Г. Другие формы внематочной беременности.

1. Шеечная.

2. В роге матки.

3. Внутрисвязочная.

4. В брыжейке матки.

5. Комбинированная.

6. Неуточненная.

В отечественной литературе в зависимости от места прикрепления плодного яйца различают внематочную беременность:

Трубную;

Яичниковую;

Брюшную.

Трубную беременность по локализации разделяют на:

Ампулярную;

Истмическую;

Интерстициальную.

Яичниковую беременность подразделяют на:

Развивающуюся на поверхности яичника;

Развивающуюся интрафолликулярно.

Брюшная беременность по этиопатогенезу подразделяется на;

Первичную;

Вторичную.

По частоте можно выделить:

Редкие формы интерстициальная, яичниковая, брюшная;

Часто встречающиеся формы ампулярная и истмическая.

По характеру клинического течения внематочная беременность разделяется на:

Развивающуюся (прогрессирующую);

Нарушенную (прервавшуюся); прерывание может происходить по типу трубного аборта или разрыва трубы.

Самая частая форма патологии трубная беременность (98−99%). В зависимости от места внедрения оплодотворенной яйцеклетки трубную беременность подразделяют на беременность в ампулярном, истмическом и интерстициальном отделах трубы.

К редким формам данной патологии также относится брюшная беременность (0,3−0,4%). Локализация брюшной беременности различна: сальник, печень, крестцово-маточные связки, прямокишечно-маточное углубление и др. Она может быть первичной (имплантация осуществляется в органах брюшной полости) и вторичной (первоначально имплантация происходит в трубе, а затем вследствие трубного аборта оплодотворенная яйцеклетка изгоняется из трубы и вторично имплантируется в брюшной полости).

Беременность в рудиментарном роге матки встречается в 0,1−0,9% случаев. Анатомически эта беременность может быть отнесена к маточной, однако в связи с тем, что в большинстве случаев рудиментарный рог не имеет сообщения с влагалищем, клинически такая беременность протекает как внематочная. Условия для развития плодного яйца в рудиментарном роге матки лучше, чем в трубе, поэтому беременность может продолжаться до 4−5 месяцев, ее прерывание сопровождается интенсивным кровотечением.

II.Этиология и патогенез внематочной беременности

В обычных условиях оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярной части маточной трубы, затем оплодотворенная яйцеклетка продвигается по трубе к матке. Продвижение обусловлено транспортной функцией трубы ее перистальтикой и продвижениями ресничек цилиндрического эпителия слизистой оболочки. Транспортная функция маточных труб зависит от многих факторов: гормональной функции яичника, введенных экзогенно гормонов, полноценности всех слоев стенки трубы, состояния кровоснабжения и иннервации внутренних половых органов. Все факторы, препятствующие нормальному механизму транспортировки оплодотворенной яйцеклетки могут стать причиной возникновения внематочной беременности.

В настоящее время известно более десятка различных факторов риска эктопической беременности, которые можно сгруппировать следующим образом:

1) анатомические (связанные с нарушением транспортной функции маточных труб): воспалительные процессы, использование внутриматочной контрацепции, реконструктивные и другие виды операций на маточных трубах, стерилизация труб;

2) гормональные: стимуляция овуляции, задержка овуляции, экстракорпоральное оплодотворение;

3) другие: врожденные аномалии матки и труб, хромосомные нарушения, аномалии уровня простагландинов в сперме, дивертикулез труб, эндометриоз, аборты.

Рассмотрим далее наиболее распространенные причины возникновеия внематочной беременности.

1. Анатомические факторы риска

1.1 Воспалительные заболевания внутренних половых органов

Воспалительным заболеваниям внутренних половых органов отводится ведущее место в структуре этиопатогенеза эктопической беременности (47−55%).

Этиология воспалительных заболеваний может быть специфической (гонорея, сифилис) или чаще неспецифической. Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы ведет к срастанию складок, фиброзу и рубцовым изменениям, в результате чего ее просвет значительно сужается. Нарушается функция клеток мерцательного эпителия. Вследствие воспалительного процесса изменяется иннервация маточных труб, нарушается их двигательная активность, снижается способность нервных рецепторов воспринимать воздействие эстрогенов и прогестерона. Все эти особенности задерживают продвижение оплодотворенной яйцеклетки, способствуя ее имплантации в трубе. Чаще всего встречаются хронические воспалительные заболевания, которые поражают обе маточные трубы, приводят к фиброзу и рубцовым изменениям слизистой оболочки труб.

1.2 Нарушение транспортной функции труб

Нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, приводящие к недостатку или избытку выработки половых гормонов в яичнике или нарушению нормальной цикличности секреции гормонов, извращают моторную функцию труб. Перистальтика труб и состояние сфинктера, находящегося в интерстициальном отделе трубы, зависят от фазы менструального цикла. В фолликулярной фазе цикла наблюдается спастическое сокращение мускулатуры маточных труб, интенсивность сокращений увеличивается ко времени овуляции, что способствует попаданию яйцеклетки в ампулу трубы. В лютеиновую фазу тонус и возбудимость маточных труб уменьшаются, возникают направленные к матке перистальтические сокращения, способствующие продвижению яйцеклетки в полость матки. Слизистая оболочка трубы также претерпевает циклические изменения.

Причиной нарушения транспортной функции труб может быть инфантилизм, при котором почти всегда наблюдается гипофункция яичников и анатомо-физиологические изменения маточных труб (длинные, извитые трубы), что облегчает имплантацию яйцеклетки вне матки.