Гигиена труда медицинских работников

1. Асептика рук

2. Гигиена поверхностей в стоматологических учреждениях

3. Общие правила гигиены и дезинфекции поверхностей

4. Гигиенический уход за переносным инструментарием, турбинами и вращающимися инструментами

5. Приборы для внутренней очистки наконечников и турбин

6. Стерилизаторы для быстрой обработки вращающегося инструментария

7. Дезинфекция. Обработка стоматологического инструментария

8. Предстерилизационная очистка стоматологических инструментов

9. Стерилизация инструментария

10. Контроль мероприятий по стерилизации

11. Уход за инструментарием и его хранение

12. Одежда для медицинского персонала стоматологических учреждений стоматологический гигиенический дезинфекция стерилизация

1. Асептика рук

Асептика (от греч. а — отрицательная частица и septikos — гнойный, вызывающий нагноение), совокупность мер, направленных на предупреждение попадания микробов в рану и заключающихся в обеззараживании всего, что соприкасается с раной и временно или постоянно вводится в организм во время операции.

Антисептика (от анти… и греч. septikos — гнойный), способ химического и биологического обеззараживания ран, предметов, соприкасающихся с ними, операционного поля, рук хирурга и воздействия на инфекцию в организме больного.

В хирургии А. применяется только в сочетании с асептикой. Впервые А. как метод, предотвращающий попадание микробов в рану, была предложена в 1867 английским хирургом Дж. Листером. Метод состоял в наложении на рану герметичной многослойной повязки, пропитанной карболовой кислотой, распылении карболовой кислоты в воздухе операционной, смазывании ею операционного поля и в обработке рук хирурга, инструментов, швов и марли. Резко токсическое действие карболовой кислоты на рану, организм больного и на окружающих очень скоро заставило отказаться от этого метода.

Учение об А. продолжало развиваться по мере появления более действенных, но менее ядовитых антисептических средств (антисептиков), обладающих бактерицидными и бактериостатическими качествами, активизирующими защитные силы организма и усиливающими фагоцитоз, лишёнными вредного влияния на организм и не теряющими активности при соприкосновении с гноем. В наибольшей степени этим требованиям отвечают антибиотики. Антисептическими свойствами обладают также сульфаниламидные препараты (стрептоцид, сульфазол, сульфодимезин, этазол и др.), применяющиеся при преобладании стрептококковой, пневмококковой, менингококковой инфекции. Высокими антибактериальными качествами обладают фитонциды, содержащиеся в ряде растений (чеснок, лук, черёмуха, чёрная смородина, цитрусовые, хвойные деревья и др.).

Существуют такие основные пути передачи инфекционного агента во время стоматологического приема.

воздушно-капельный — через кожу лица и рук:

* слизистые носоглотки и глаз медперсонала стоматологического кабинета;

* поверхности, куда инфекция попадает в виде аэрозоля и через которые возможно вторичное инфицирование (обшивка кресла, шланги инструментов зубоврачебной установки, панели блока управления, одежда и головной убор врача);

контактный — через руки врача:

* инструменты, которыми он работает в полости рта;

* окружающие предметы и поверхности (стулья, авторучки, телефон, переключатель света и, собственно, ручки осветительного прибора при настройке освещения, компьютер и текущая документация в кабинете).

Исходя из этого, специальные гигиенические мероприятия в стоматологической практике касаются гигиены рук, поверхностей, специальных мест.

Для проведения специальных гигиенических мероприятий в стоматологической практике используются химические дезинфицирующие средства. При выборе соответствующих дезинфицирующих средств необходимо прежде всего учитывать область их применения и воздействия.

Химические дезинфицирующие средства включают различные активные вещества. Большинство входящих в состав дезинфицирующего средства компонентов применяются в комбинации. Таким образом достигается более широкий спектр воздействия.

Наиболее часто употребляются спирт, альдегид, фенол, четвертичные аммониевые соединения.

Спирт

Чистый спирт не обладает бактерицидным действием. Для увеличения спектра его воздействия используют различные соединения спирта, в которых он действует как протеиновый коагулятор и денатурирует прежде всего ферменты. Споры бактерий резистентны к спирту. Для дезинфекции инструментов спирт не применяется, поскольку при их сильном загрязнении из-за наступающей коагуляции бактерий спиртом во внешнем слое он не может проникнуть глубоко, поэтому там остаются жизнеспособные бактерии. Всевозможные спиртовые соединения применяют главным образом при антисептике рук. В случае добавления спирта в средства, предназначенные для дезинфекции поверхностей, это сокращает время их воздействия.

Альдегид

Альдегид отличается широким спектром воздействия. Это означает, что он «работает» внутри действия областей, А и В:

* область, А — уничтожение вегетативных бактерий, включая микобактерии, а также грибки и грибковые споры.

* область В — активность по отношению к вирусам гепатита В и СПИДа.

Длительный срок воздействия альдегидсодержащих дезинфицирующих средств сокращается добавлением других дезинфицирующих активных веществ.

Современные альдегидсодержащие дезинфицирующие средства не содержат формальдегид.

Альдегид нашел свое применение при дезинфекции поверхностей и инструментов. Он легче разлагается, чем фенол, и поэтому считается менее вредным для окружающей среды.

Фенол

Чистый фенол очень токсичен, поэтому используются его производные, являющиеся коагулянтами протеина и содержащие чужеродный белок. Еще в 1867 г. Lister использовал фенол в качестве антисептического средства. Фенол используют для дезинфекции сильно загрязненных поверхностей и инструментов.

Четвертичные аммониевые соединения

Благодаря незначительной токсичности соединения аммония находят все большее применение в стоматологической практике. В комбинации с другими веществами значительно расширяется спектр их воздействия.

Стоматологическая перекрестная инфекция — это инфекция возникающая во время проведения комплекса стоматологических мероприятий. В ней задействованы:

* стоматологическая бригада (стоматолог и его ассистент);

* пациент и члены его семьи;

* зубной техник.

Из данных табл. 1 легко сделать вывод, что только правильная антисептика рук обеспечивает эффективное подавление распространения бактерий через руки и содержание в надлежащем состоянии наиболее важного инструмента в стоматологической практике — рук медперсонала, ежедневно подвергающихся огромным нагрузкам.

Основными звеньями системы антисептики рук являются: очистка, антисептическая обработка, защита.

Таблица 1. Сравнительная оценка мытья и антисептики рук спиртовыми препаратами для втирания

Для каждого звена системы антисептики рук разработаны специальные средства отвечающие таким требованиям как: эффективность, безвредность и хорошая переносимость кожей. Так, например, фирмой «БОДЕ Хеми Гмбх» в этих целях предложены для: очистки БАКТОЛИН БАЗИК — очищающая эмульсия с антисептическими добавками для предманипуляционной подготовки рук персонала;

антисептической обработки СТЕРИЛЛИУМ, СТЕРИЛЛИУМ ВИРУГАРД — спиртсодержащие препараты для хирургической и гигиенической антисептики рук;

защиты БАКТОЛАН — эмульсия для профилактики микротравматических повреждений кожи с антисептическими добавками. В настоящее время в Европе для антисептической обработки рук почти исключительно применяют готовые к употреблению средства на спиртовой основе для втирания в кожу рук.

Спирты еще с начала XX века весьма успешно применялись для антисептики. Действуют они быстро и очень эффективны при воздействии на широкий спектр бактерий (в т.ч. на грамположительные и грамотрицательные), а также на грибы и многие вирусы. При применении на коже спирты не подвергаются резорбции, не являются аллергенами и не влияют на значение рН кожи.

Вместе с тем, ряд недостатков препятствует непосредственному применению чистых спиртов в качестве антисептиков для рук в связи с сильным обезжириванием кожи и непродолжительным действием антисептика.

В современных спиртовых антисептиках для рук фирмы «БОДЕ Хеми Гмбх» СТЕРИЛЛИУМ и СТЕРИЛЛИУМ ВИРУГАРД эти недостатки преодолены. В состав выше названных препаратов входят дерматологически проверенные специальные добавки, обеспечивающие пролонгированное действие препаратов, специальные питательные вещества, восстанавливающие жировую смазку кожи, а также увлажняющие компоненты.

Система антисептики рук стоматологической бригады проводится с учетом расположенных на коже рук бактерий, которые принято делить на два основных вида:

* резидентная (постоянная) микрофлора. К ней относятся типы бактерий, которые имеют постоянную резиденцию (постоянно живут) на коже. Как правило, они не патогенны, но при определенных условиях могут привести к инфицированию. Такая микрофлора является типичной для каждого человека и для каждой области кожи. То, что руки во время стоматологической манипуляции находятся в постоянном движении, приводит к шелушению поверхностных слоев рогового слоя кожи рук и, таким образом, к высвобождению резидентной бактериальной микрофлоры из более глубоких слоев кожи.

* транзиторная (временная) микрофлора состоит из микроорганизмов (в том числе и возбудителей болезней), которые попали на руки и временно там поселились. Транзиторная микрофлора делает руки переносчиками инфекций, которые распространяются дальше при прямом или непрямом контакте.

На практике трудно провести четкую грань между резидентной и транзиторной микрофлорой. Поэтому существует понятие " временно резидентная микрофлора" . К ней относятся типы микроорганизмов, принадлежащих к транзиторной микрофлоре, но которые могут длительное время находиться и размножаться на коже, не вызывая клинических симптомов. Они могут быть классифицированы как потенциальные возбудители болезней.

В стоматологической практике различают два общепринятых способа антисептики рук — хирургическая и гигиеническая. Независимо от способов антисептики существуют общие правила проведения качественной антисептики рук, которые заключаются в следующем:

* у персонала, работающего в стоматологическом кабинете, должны быть чистые, коротко обрезанные ногти, не покрытые лаком;

* перед работой необходимо снять кольца, браслеты, наручные часы;

* антисептическое средство для рук отбирать из дозатора (для бесконтактного отбора) в углубление ладони;

* спиртсодержащее средство для антисептики втирать только в сухие руки, так как влага на руках разбавляет втираемое антисептическое средство, что влечет за собой некоторую потерю его эффективности, кроме того, дерматологическая переносимость средства для антисептики рук значительно лучше, если руки не смочены водой непосредственно перед его нанесением.

* на протяжении всего времени экспозиции руки должны быть увлажнены препаратом, втирать который нужно в кожу рук до его высыхания. Если время действия (экспозиции) препарата не выдержано, то его эффективность остается под вопросом.

* применять антисептические средства только с компонентами, восстанавливающими жировую смазку и питающими кожу. Средства на основе чистого спирта при отсутствии или недостатке защищающих кожу компонентов вызывают сухость и растрескивание кожи и, таким образом, приводят к постоянному ее повреждению и, как следствие, к невозможности качественной антисептики рук.

Хирургическая антисептика рук проводится с целью разорвать цепь передачи инфекции путем подавления (уничтожения) транзиторной и резидентной микрофлоры. Проводит ее вся операционная бригада перед каждым оперативным (инвазивным) вмешательством.

Хирургическая антисептика рук предусматривает следующие действия:

* вымыть руки и предплечья водой с мягкой очищающей эмульсией (типа БАКТОЛИН БАЗИК) на протяжении 2—5 мин., затем тщательно их ополоснуть;

* тщательно высушить руки при помощи не волокнистого одноразового полотенца;

* нанести на кожу рук 5 мл спиртового антисептика (типа СТЕРИЛЛИУМ или СТЕРИЛЛИУМ ВИРУГАРД);

* обработать кисти рук и предплечья в течение 3 мин;

* нанести 5 мл спиртового антисептика на кисти рук;

* обработать руки и предплечья, включая локтевые суставы и суставы кистей в течение 2 мин;

* надеть стерильные перчатки на сухие руки.

На протяжении всего времени экспозиции кожа должна быть увлажнена антисептическим препаратом, который периодически отбирают из дозатора в ладонь (локтем несколько раз нажимают на рычаг дозатора). Каждая порция должна состоять минимум из 3 мл препарата.

Последнюю порцию препарата следует втирать в кожу до высыхания.

Гигиеническая антисептика рук проводится с целью разорвать цепь инфекции путем подавления (уничтожения) транзиторной микрофлоры. Проводят ее врач стоматолог и его ассистенты до и после каждого контакта с пациентом, а также после контакта с контаминированным материалом.

Особенностью проведения гигиенической антисептики является то, что необходимо нанести 3 мл антисептика, например СТЕРИЛЛИУМ или СТЕРИЛЛИУМ ВИРУГАРД, на сухие руки.

Антисептик следует втирать в ладони, пальцы, между пальцами, в кожу на тыльной стороне руки, в ногтевые ложа в течение 30 сек. Антисептический препарат добавляют в углубления ладоней сухих рук. Затем, в течение 30 с. энергично втирают в кожу до суставов кистей. На каждой стадии движение повторяют пять раз. По окончании 6-й стадии отдельные стадии повторяют до окончания времени экспозиции гигиенической антисептики рук. В случае необходимости повторить втирание с новой порцией антисептического средства. Следить за тем, чтобы на протяжении всего времени втирания руки оставались влажными от препарата.

До и после контакта с пациентом (без видимого загрязнения рук)

1 — сухие руки смочить антисептиком

2 — втирать в кожу рук в течение 30 с.

После контакта с пациентом с одновременным загрязнением рук (гноем, кровью и т. п.)

1 — загрязнения тщательно удалить одноразовой салфеткой, пропитанной антисептиком, типа СТЕРИЛЛИУМ®;

2 — руки смочить антисептиком, типа Стериллиум® в количестве минимум 3 мл и втирать в кожу в течение 30 с. Процедуру проделать дважды подряд (2×30с);

3 — вымыть руки с эмульсией типа БАКТОЛИН® БАЗИК;

4 — тщательно высушить РУКИ одноразовым или индивидуальным полотенцем;

5 — сухие руки смочить антисептиком, типа СТЕРИЛЛИУМ® в количестве 3 мл и втирать в кожу в течение 30 с

Рис. 1. Методика гигиенической антисептики рук

Особые случаи проведения гигиенической антисептики рук

В тех случаях, когда на руках есть видимые загрязнения, их предварительно удаляют одноразовой салфеткой, смоченной антисептическим препаратом. Затем необходимо дважды провести гигиеническую антисептику рук, как описано выше. Только после этого руки, тщательно ополаскивают, насухо вытирают одноразовым или индивидуальным полотенцем. В заключение еще раз проводят гигиеническую антисептику рук (см. рис. 1).

Для профилактики микротравм и восстановления здорового функционирования кожи рук необходимо регулярно (хотя бы 1—2 раза в день) смазывать руки специальной эмульсией. Только неповрежденная кожа является защитой от проникновения микробов!

Типичные ошибки при гигиенической антисептике рук представлены ниже:

ОШИБКА 1 — мытье рук перед антисептикой.

Особенно при видимых загрязнениях (кровь, гной и др.) многим стоматологам трудно соблюдать правильную последовательность.

Тем не менее правило гласит:

* руки можно мыть только после антисептической обработки с выдержанным временем экспозиции. Грубые загрязнения предварительно удаляют смоченной антисептиком одноразовой салфеткой.

Основание для такой процедуры:

* при мытье возбудители НЕ уничтожаются, а распределяются на руках (частично втираются в кожу) и на раковине для мытья, при разбрызгивании микробы могут попасть также и на одежду. Таким образом, возле умывальника возникает критическая зона, в которой стоматологический персонал может очень легко войти в контакт с возбудителями инфекций.

ОШИБКА 2 — втирание спиртовых препаратов во влажные от воды руки. Правило гласит:

* спиртовые препараты втираются в сухие руки. Основание для такой процедуры:

* вода на руках разбавляет антисептик, эффективность его уменьшается и не поддается контролю. При нанесении спиртсодержащего антисептика на влажные от воды руки также ухудшается переносимость средства кожей.

ОШИБКА 3 — «экономия» антисептического средства и/или времени экспозиции.

Очень часто стоматологический персонал при проведении антисептики рук использует меньшее количество антисептического средства, чем это действительно необходимо.

Тем не менее правило гласит:

* для гигиенической обработки рук из дозатора отбирают порцию;

* антисептического средства объемом минимум 3 мл. и втирают его в сухую кожу рук в течение 30 с.

Основание для такой процедуры:

* исследования показали, что 3 мл. — это минимальное количество антисептического средства, необходимое для полного смачивания всей поверхности кожи рук и поддержания их увлажненными антисептиком на протяжении 30 с. При «экономии» антисептического средства и (или) времени обработки кожа рук недостаточно смачивается антисептиком, и гарантированное количество антисептической обработки не достигается.

N. В. Если Вы использовали для обработки рук, например, всего 2 мл. антисептика (вместо 3 мл., как это необходимо), то Вы не сэкономили 1 мл. антисептического средства, а бесполезно израсходовали 2 мл.

К сожалению, даже правильно проведенная гигиеническая и хирургическая антисептика рук не позволяет полностью удалить наиболее устойчивую микрофлору и гарантировать защиту рук стоматологической бригады. Поэтому на терапевтическом и, тем более, хирургическом приеме необходимо пользоваться медицинскими перчатками.

Требований, предъявляемых к медицинским перчаткам, много. Поэтому, здесь подход прежде всего должен быть такой: не покупать дешевых перчаток, а покупать только качественные.

Основные требования к медицинским перчаткам:

* Максимальное сохранение тактильной чувствительности.

* Прочность на разрыв и прокол.

* Отсутствие неприятного запаха и вкуса.

* Эластичность.

* Возможность легко манипулировать.

* Отсутствие раздражающего эффекта.

* Отсутствие обратного эффекта при работе со стоматологическим материалом.

* Невозгораемость.

* Непроницаемость для бактерий, вирусов и стоматологических материалов.

Зная важнейшие характеристики, преимущества и свойства перчаток, можно выбрать самое надежное изделие, обеспечивающее безопасность как пациента, так и врача.

Поскольку перчатки служат физическим барьером против передачи микроорганизмов и других агентов, они должны быть такого качества, которое отвечает соответствующим стандартам.

2. Гигиена поверхностей в стоматологических учреждениях

Необходимость и значение дезинфекции поверхностей все еще очень недооценивается стоматологами в отличие от обработки рук и инструментов. Однако успех лечебных мероприятий зависит от обеспечения гигиены всех звеньев рабочей цепи.

Чтобы улучшить или облегчить дезинфекцию, ежедневно проводимую в стоматологической клинике, и повысить эффективность гигиенических мероприятий, надо рассмотреть расположение дезинфицируемого и соседних объектов.

От входной двери в приемную стоматолога до лечебного кабинета и помещения для персонала— всюду имеются поверхности! Но вряд ли было бы целесообразно дезинфицировать их все только потому, что они находятся в медицинском учреждении. Ведь никому не приходит в голову дезинфицировать перила эскалатора в универмаге, хотя на них скапливается гораздо большее количество микроорганизмов.

Перед проведением дезинфекции поверхностей необходимо ответить на 5 вопросов:

* что?: название объекта подвергающегося обработке;

* когда?: время или рабочая ситуация;

* как?: как использовать дезинфицирующее средство;

* чем?: название средства, фирма-производитель;

* кто?: ответственное лицо.

Поверхности следует различать по степени их возможного загрязнения микроорганизмами. Так, например, загрязнения, поверхности в кабинете ортопедии отличаются от таковых в кабинете пародонтологии.

3. Общие правила гигиены и дезинфекции поверхностей

Думать о гигиене поверхностей нужно уже на этапе планирования стоматологической клиники: бесшовные поверхности без накладных обшивок, закругления вместо острых углов. Нельзя соглашаться со всем, что предлагается только потому, что это отвечает требованиям современного дизайна. Например, полы с ковровым покрытием можно делать только в регистратуре и приемной. Все остальное — рабочие помещения. В них лучше использовать красивые, но целесообразные материалы. Хорошо поддаются дезинфекции бесшовные полы, плотно пригнанные плинтусы при наличии отопительных систем, не соприкасающихся с полом. В помещении по возможности не должно быть остроугольных выступов и труднодоступных для дезинфекции мест. Стационарные приборы и шкафы должны быть плотно пригнаны к полу, иначе под ними будет скапливаться пыль. Накладные украшения на стенах, резные орнаменты на дверях или пресловутые маскирующие швы, которыми столяры скрывают погрешности в собственной работе или ошибки каменщиков, конечно, улучшают внешний вид помещения. Но гладкие поверхности приятной цветовой гаммы легче обрабатываются, обеспечивая хороший эстетический эффект. Столы, стулья, и прежде всего лечебное оборудование, приборы для исследования и другие вспомогательные средства должны иметь гладкие поверхности не только на лицевой, но и на задней и нижней сторонах. Из стоматологического оборудования особого внимания, с точки зрения дезинфекции, требуют микромоторы, турбины; пульверизаторы. Светильники, выключатели на стоматологических установках, столики, ручки выдвижных ящиков и приборов с их часто труднодоступными поверхностями представляют собой слабые звенья в гигиенической цепи. Дезинфекция поверхностей включает обработку пульверизаторами и протирание. Перед протиранием поверхности ее надо равномерно увлажнить. В ходе этой процедуры увеличивается дезинфицирующее действие распыляемого вещества и одновременно удаляются загрязнения. Гигиеническая уборка должна производиться с добавлением дезинфицирующего средства, благодаря чему без дополнительных затрат времени будут соблюдены чистота и правила гигиены. Таким образом, дезинфицировать надо все поверхности, подверженные загрязнению микроорганизмами и не поддающиеся стерилизации из-за качества или места расположения. Доказано, что во время стоматологического лечения, в случае использования любых распылителей, в радиусе 1,5 м вокруг головы пациента происходит загрязнение микроорганизмами. Поэтому в этих пределах должны быть размещены только самые необходимые инструменты для избежания лишних поверхностей, подлежащих дезинфекции, которую необходимо проводить после каждого пациента. Поверхности должны обрабатывать две группы лиц. Полы, стены, двери в лечебных кабинетах и лабораториях моют санитарки. Все остальные поверхности в лечебных кабинетах и лабораториях подготавливают, по гигиеническому плану, перед приемом каждого пациента медицинские сестры. Всегда следует соблюдать рекомендуемые длительность воздействия и концентрацию дезинфицирующего раствора. Для проведения определенных гигиенических мероприятий необходимо пользоваться соответствующими средствами. Растворы должны приготавливаться при максимальной температуре + 25 С°, иначе дезинфицирующие вещества могут испариться. В целях исключения ошибок во время дезинфекции, производимой младшим медицинским персоналом, необходимо, чтобы во время уборки использовалось только одно специальное средство нужной концентрации в емкости одного размера.

Вместе с тем, практические врачи постоянно задают вопрос производителям стоматологического оборудования: «На каком дезинфицирующем средстве для обработки поверхностей мне следовало бы остановиться что бы не повредить свое оборудование?». Для ответа на этот вопрос необходимо учесть, что сегодня, нет материалов для производства стоматологического оборудования, которые были бы абсолютно устойчивы к действию любых химикатов (но среди существующих есть некоторые материалы, которые лучше других подходят для этой цели), как нет и химических средств, которые могли бы считаться абсолютно безвредными для стоматологического оборудования. Даже специальные дезинфицирующие вещества для поверхностей, известные как «наименее вредные», при неправильном применении могут испортить стоматологическое оборудование. В добавление к большому количеству доступных сегодня дезинфицирующих химических препаратов широкий круг методов уже используется практическими врачами для обработки контактированных поверхностей. Эти методы могут или продлить, или сократить срок службы стоматологического оборудования. К примеру, ряд стоматологических клиник включили барьеры одноразового применения и утилизируемые (также одноразового применения) предметы, которые могут значительно снизить необходимость использования химических реагентов. По существу, вместо химической дезинфекции контактированная поверхность просто удаляется. «Обработка и уход за поверхностью» — это термин, который используется для того, чтобы описать коллективное использование химических дезинфицирующих средств, барьеров и утилизируемых (одноразовых) приспособлений и предметов для борьбы с контаминацией поверхностей. Вместе с правильной технологией обработки и ухода за поверхностями может быть гарантирован эффективный контроль инфекции, и практические врачи могут защитить инвестиции, которые были вложены ими в стоматологическое оборудование. Таким образом, вопрос не может быть поставлен просто: «На каком дезинфицирующем средстве для обработки поверхностей мне следовало бы остановиться?», а вместо него должно быть: «Как я могу наилучшим образом обрабатывать, одновременно ухаживая за поверхностями моего стоматологического оборудования?» Исходя из вышеизложенного, в стоматологическом кабинете должна быть, разработана эффективная методика дезинфекции поверхностей с учетом цели контроля инфекции:

Цель 1. Снижение количества патогенных микроорганизмов до такого уровня, когда нормальные защитные механизмы организма могут предупредить развитие инфекции. Заметим, что цель не состоит в полном исключении патогенных микроорганизмов. Мы не пытаемся создать стерильную и полностью свободную от риска возникновения инфекции стоматологическую рабочую зону. Если бы мы пытались это сделать, то тогда и дизайн стоматологической рабочей зоны, и осуществляемые процедуры были бы существенно иными, чем те, которые предлагались кем—либо до сих пор.

Цель 2. Разрушить круг инфекции, чтобы предупредить кросс-контаминацию. Направленность этой цели в безусловном обеспечении того, что лицо Б не подвергнется действию патогенных микроорганизмов от лица А. Под «лицами», включенными в контроль круга инфекции, подразумевают пациентов, лечебную команду, а также любого, с кем им приходится контактировать.

По мнению P. Westover (1996), два основных подхода к обработке и уходу за поверхностями, могут быть определены как «стратегии». Многие практические врачи используют комбинацию этих двух стратегий, но чрезвычайно важно сначала изучить каждую из них в отдельности.

Стратегия 1 — полагаться в основном на дезинфицирующие химические средства. Эта стратегия включает ограниченное использование или не использование барьеров или утилизируемых (одноразовых) средств. Она является традиционной стратегией, и используется большинством стоматологических школ при обучении стоматологии. Еще она является главной темой большинства обучающих программ по контролю инфекции в настоящее время. Для этой цели выпущены сотни химических веществ, а все новые препараты находятся в стадии внедрения.

Преимущества акцента на химические вещества. Использование дезинфицирующих химических веществ является традиционным. Оставаться на традициях легче, чем проводить изменения в сторону внедрения новой технологии. Использование химических веществ выглядит более «клинически приемлемым». Практические врачи могут предложить пациентам понюхать запах химических веществ как доказательство того, что контроль инфекции осуществляется. Для практических врачей стоматологов выпущено много информации по различным химическим веществам. Большинство утвержденных на уровне правительств правил и инструкций ссылаются на химические вещества, как на основной метод достижения цели контроля инфекции. Если фактическая эффективность средств дезинфекции соответствует декларированной эффективности, то химические вещества могут быть эффективными и в достижении цели контроля инфекции.

С этой целью необходимо составить план с инструкцией по дезинфекции поверхностей с указанием, что и где должно быть дезинфицировано, как, какими препаратами, когда и кем.

Недостатки акцента на химические вещества. Среди экспертов существуют различия в оценке эффективности тех или иных химических веществ. Практические врачи обычной стоматологической клиники не могут видеть, от каких патогенных микробов они избавились; они должны верить, что декларированное (на этикетке) бактерицидное действие соответствует действительности. Большинство декларируемой антимикробной эффективности базируется на лабораторном тестировании, а эффективность в реальных условиях зависит, но большей части от технологии, соблюдения условий хранения, смешивания м нанесения. Некоторые химические вещества являются потенциальной угрозой для здоровья самих врачей. Возможно, наибольший недостаток использования химических веществ заключается в скрытой стоимости повреждения оборудования. Например, при использовании умеренно повреждающего химического вещества обивка на обычном зубном кресле и кресельные выключатели будут повреждены примерно через год.

Стратегия 2 — полагаться в основном на барьеры и утилизируемые (одноразовые) средства. Эта стратегия включает ограниченное использование дезинфицирующих химических средств. Большинство барьеров (или чехлов) и утилизируемых (одноразовых) предметов, которые заменяют предметы многоразового использования, получили развитие только в последние годы. Выпускается много специальных изделий, но такие материалы, как пластиковые обертки, алюминиевая фольга и пластиковые мешки, могут быть использованы однократно для нескольких видов применения.

Преимущества акцента на барьеры и утилизируемые средства: Контактированные поверхности барьеров можно легко удалить и выбросить, наглядно доказывая пациентам то, как эффективно осуществляется (практикуется) контроль инфекции. Если используются подходящие и необходимые барьеры, то осуществить их переустановку в рабочей зоне для приема следующего пациента можно быстро, точено и легко. Пациенты при этом видят (имеют наглядное свидетельство), что контроль инфекции реально практикуется. Стоматологическое оборудование будет работать дольше при меньшем применении грубых химических препаратов.

4. Гигиенический уход за переносным инструментарием, турбинами и вращающимися инструментами

Переносной инструментарий (прямые и угловые наконечники), турбины наиболее подвержены контаминации микроорганизмами:

* во время движения вращающихся инструментов слюна и кровь попадая на их поверхность, приникают во внутренние части;

* специальные, встроенные в приборы отсасывающие устройства, предотвращающие возврат спрея в инструмент, способствуют и тому, что в охлаждающую систему установки попадают следы зараженной жидкости из полости рта пациента.

Часто на практике упомянутый инструментарий дезинфицируется только с внешней стороны. Неудовлетворительный гигиенический уход за инструментарием объясняется многими причинами:

* старые наконечники и турбины нельзя стерилизовать в автоклавах (134 °С) или под горячим воздухом (180 °С), так как они не выдерживают термообработки;

* первое поколение переносного инструментария, снабженного стекловолокнистым светопроводом, хотя и может стерилизоваться в автоклавах, но после нескольких таких процедур теряет мощность светоосвещения, так как между отдельными стекловолокнами собирается жидкость;

* обычные паровые стерилизаторы не подходят для частой стерилизации переносного инструментария и турбин, так как циркуляция воды происходит здесь по замкнутому кругу. Постепенно в воде накапливаются остатки масла из обрабатываемого переносного инструментария, который загрязняет другой инструментарий при его обработке;

* длительный процесс стерилизации в автоклавах приводит к тому, что часть дорогостоящих наконечников и турбин изымается из процесса лечения из-за непригодности. Требуется дополнительный инструментарий, а значит, возрастают затраты на его приобретение.

Этих недостатков в настоящее время можно избежать благодаря новым разработкам.

Новые технологии для стерилизации инструментария дают возможность быстро, экономно и щадящим способом очистить инструментарий.

Гигиеническая цепочка при использовании переносного инструментария выглядит следующим образом

1. Доставка: после лечения все наконечники извлекают из приборов и укладывают на специальный поднос, который закрывают крышкой и доставляют в стерилизационную комнату.

2. Сортировка содержимого подносов, удаление отходов: сортировка содержимого подносов производится в соответствии с их дальнейшей обработкой: один инструментарий укладывается в ванночки или термодезинфекторы; другой переносной инструментарий отделяется для особой обработки.

3. Очистка и дезинфекция: в отличие от другого инструментария, при обработке которого персонал подвергается опасности повреждения или заражения, наконечники можно очищать перед дезинфекцией. Их очистку производят с помощью специальных средств, нанесенных на кусок ткани. Затем переходят к дезинфекции.

Общий объем действий, рекомендуемых для очистки и дезинфекции наконечников, их последовательность можно представить следующим образом:

* оставьте бор на месте очистки,

* промойте внешнюю часть с моющим средством,

* снимите бор,

* смажьте специальным маслом из флакона — спрея,

* снимите избыток масла салфеткой,

* простерилизуйте в автоклаве,

* смажьте специальным маслом,

* удалите избыток масла салфеткой.

К числу современных технологий дезинфекции ручного инструментария, угловых наконечников и турбин относится разработанная фирмой Septodont система DECIDENT, позволяющая оставить инструмент в контакте с дезинфицирующим раствором. Речь идет о герметически закрытом пакетике, содержащем губку, пропитанную фенолом и этанолом. Этот раствор является бактерицидным, фунгицидным, спороцидным, вирулицидным.

Способ применения:

* очистить инструмент от слюны, крови и т. д.,

* вытереть его,

* открыть пакетик препарата с уголка, разлепить оба металлических листочка,

* вложить инструмент между двумя губками и помассировать его энергично с тем, чтобы дать раствору войти в контакт со всеми поверхностями,

* оставить воздействовать в течение 10 мин.,

* вынуть инструмент, ополоснуть и вытереть.

Пакетик можно закрыть и снова использовать 5 — 6 раз для дезинфекции предварительно очищенного инструментария.

4. Уход: перед стерилизацией весь переносной инструментарий необходимо обработать специальным маслом из флакона — спрея. Инструмент заворачивают в салфетку или другую ткань и с помощью специальной насадки устанавливают на головке флакона — спрея. Расход средства из флакона не регулируется, что, безусловно, очень неудобно для персонала. В современных приборах эта проблема решена.

5. Стерильная упаковка: стерилизации в стерильной упаковке подвергается только хирургический инструментарий. Находящийся в постоянном использовании переносной инструментарий запаковывается перед применением в пакеты из бумаги или фольги.

6. Стерилизация: подготовленные для стерилизации наконечники и турбины собирают в специальные лотки и кассеты. Если стерилизация производится в обычном автоклаве, в котором после стерилизации вода конденсируется и затем повторно используется, весь инструментарий необходимо тщательно запаковывать для предупреждения попадания большого количества масла в воду прибора. В любом случае при частой стерилизации автоклавы следует чаще чистить.

7. Хранение инструментария: запакованный (заваренный) в конверты и пакеты инструментарий после стерилизации остается в полуоткрытом автоклаве до тех пор, пока полностью не высохнет. При изъятии влажных упаковок не исключена возможность их заражения. Хранится инструментарий в сухих шкафах. Переносной инструментарий и турбины, которые не обязательно хранить в стерильном состоянии, размещают на стерильных подставках, чтобы с них стекли масло и остатки воды. Необходимо следить за тем, чтобы на простерилизованный инструментарий не попадала загрязненная пыль из спрея во время его использования. Особенно это важно для инструментария, устанавливаемого в микромоторы. Если неиспользуемый, хранящийся рядом с креслом пациента инструментарий не защищен фольгой или другим упаковочным материалом, он загрязняется. По этой причине необходимо закрывать все микромоторы, с которыми в настоящий момент не работают, так как во время лечения они могут быть загрязнены и передать инфекцию далее на инструментарий.

5. Приборы для внутренней очистки наконечников и турбин

Процесс внутренней очистки наконечников и турбин выглядит по-разному в зависимости от применяемых приборов. Лучше всего использовать аппаратуру, которая может автоматизировать и стандартизировать этот процесс.

Для этих целей разработаны несколько приборов: Sprayrotor (Kavo), Assistina (W&H) и Turbozid (MicroMega). Обработка инструментария происходит быстро, экономно, при автоматическом регулировании.

6. Стерилизаторы для быстрой обработки вращающегося инструментария

Современные «быстрые» стерилизаторы позволяют сократить время на обработку инструментария благодаря особой конструкции:

* стерилизационная камера имеет небольшие размеры, поэтому процесс стерилизации осуществляется быстрее. Легче поддерживать необходимую температуру и осуществлять контроль за процессом. Недостаток — малое количество инструментария, обрабатываемого за один прием;

* находящийся в приборе воздух удаляется с помощью вакуумного насоса;

* при необходимости пар можно обеспечить вне стерилизационной камеры и затем впустить в нее;

* процесс стерилизации регулируется микропроцессором;

* после стерилизации использованная вода конденсируется, но не применяется повторно.

Все эти автоклавы работают под давлением 3,0— 3,1 атмосфер при температуре 135 °C.

В настоящее время на стоматологическом рынке представлены несколько видов «быстрых» стерилизаторов: Statim, SMS rapid, Odontoclave, Melaquick 12.

Комплексное решение проблемы гигиены наконечников и турбин предоставляет система «Центр гигиены SIRONA» (фирма SIRONA Dental Systems GmbH, Германия). В этом центре автоматизированы процессы очистки, профилактической обработки и стерилизации, при проведении которых иными способами можно допустить много ошибок. По сути, центр гигиены SIRONA является многоцелевым аппаратом для абсолютной гигиены инструментария, работающим по замкнутому циклу. Имеющиеся в комплекте 2 системные кассеты, А и В могут использоваться для выполнения следующих функций

Системная кассета А

* Очистка: импульсная очистка наружных поверхностей с помощью подаваемых под высоким давлением воды и воздуха, очистка каналов для аэрозоля.

* Дезинфекция наружных и внутренних поверхностей (каналов для аэрозоля и каналов передаточного механизма) с помощью пара.

* Профилактика: покрытие специальной смазкой предварительно высушенных каналов передаточного механизма.

* Вакуумная стерилизация при температуре 134 °C.

* Предварительная сушка внутри и снаружи с помощью остаточного вакуума.

* Понижение температуры с помощью вдуваемого воздуха.

Системная кассета В

* Вакуумная стерилизация при температуре 134 °C.

* Предварительная сушка внутри и снаружи с помощью остаточного вакуума.

* Понижение температуры с помощью вдуваемого стерильного воздуха.

Выбрать одну из трех программ с системными кассетами, А и В может медицинский персонал в зависимости от производственной необходимости.

7. Дезинфекция. Обработка стоматологического инструментария

Любой однажды использованный стоматологический инструментарий является загрязненным. До повторного применения он должен быть надежно продезинфицирован и простерилизован.

Этапы обработки стоматологического инструментария:

* дезинфекция,

* прополаскивание,

* сушка,

* упаковка,

* стерилизация,

* распределение,

* хранение.

Рассмотрим особенности проведения некоторых, наиболее важных, этапов обработки более подробно.

* Понижение температуры. Дезинфекция *. В соответствии с инструкцией по гигиене в стоматологической практике использованный инструментарий перед очисткой необходимо продезинфицировать, так как во время предстерилизационной его очистки можно пораниться. Это можно осуществить двумя способами — влажно-химическим и термическим.

Влажно-химический способ заключается в замачивании инструментария. Имеющиеся в продаже средства в большинстве случаев представляют собой концентраты, требующие разведения.

Дезинфицирующее средство должно отвечать следующим требованиям:

* быть эффективным по отношению к грамположительным и грам-отрицательным бактериям, микобактериям туберкулеза, вирусам, плесневым грибкам и т. д.,

* иметь низкую концентрацию рабочих растворов,

* короткое время экспозиции,

* хорошие очищающие свойства,

* не вызывать аллергических реакций у медперсонала,

* слабый запах рабочих растворов,

* быть минимально токсичным,

* иметь хорошую совместимость с различными материалами,

* надежно защищать от коррозии,

* хорошая биодеградация в сточных водах,

* иметь низкую цену.

Этим требованиям в полной мере соответствуют применяемые в Украине с 1995 г. продукты фирмы «БОДЕ Хеми Гмбх» :

КОРЗОЛИНиД — концентрат для дезинфекции и стерилизации термолабильного и термостабильного инструментария;

БОДЕФЕН— концентрат для предстерилизационной очистки термолабильного и термостабильного медицинского инструментария;

Для обозначения группы мероприятий прямого повреждающего действия на микробы предлагается дезинфекция: «совокупность мер прямого повреждающего действия, направленных на полное или селективное освобождение от микробов объектов внешней среды или живых организмов» .В зависимости от области осуществления противомикробных мероприятий выделяют микробную деконтаминацию объектов внешней среды — стерилизацию и дезинфекцию, а также микробную декоитамииацню живых организмов — антисептику и химиотерапию (А. П. Красильников, 1995).

Дезинфицирующее действие определяется не только концентрацией препарата, но и соответствующим временем воздействия, которое ни в коем случае не должно быть изменено, причем следует обратить внимание на то, чтобы инструментарий, положенный в дезинфицирующий раствор позже, был выдержан в нем необходимое время. Вращающийся инструментарий также следует дезинфицировать после его использования. Для этой цели предлагаются специальные готовые растворы, одновременно защищающие инструментарий от коррозии. Плотные загрязнения удаляются при помощи проволочной щеточки, которую необходимо стерилизовать 1 раз в день. Все чаще на рынке можно встретить безалкогольные дезинфицирующие средства, применяемые для дезинфекции инструментария, чувствительного к действию алкоголя, таких, как шлифовальные камни (покрытые синтетической смолой), инструментарий с рукоятками, чувствительными к спирту, эндодонтический инструментарий с алюминиевыми частями. Чтобы исключить опасность инфекции и устранить неприятный запах, требуется гигиенический уход за отсасывающими устройствами, поскольку во время лечения из полости рта пациента отсасываются разные субстанции (кровь, гной, слюна, охлаждающая жидкость), являющиеся идеальной средой для размножения бактерий. Современные устройства оснащены сепараторными аппаратами, в которых меняется лишь фильтр. При дезинфекции отсасывающих устройств следует отказаться от использования средств, применяемых для дезинфекции поверхностей и инструментария, так как образующаяся пена может повредить отсасывающий мотор. Оптимальными являются препараты, не содержащие фенола, так как последний разрушает мягкую поверхность пластмассовых шлангов. (S. Graack, 1995).

Термический способ дезинфекции. Термодезинфекторы можно сравнить с имеющимися в продаже посудомоечными машинами. Инструменты дезинфицируются в течение 10 мин. при температуре 93 С. Благодаря добавлению чистящих средств достигается очищающий эффект. Всевозможные приспособления и корзины делают возможной дезинфекцию подноса для инструментария, мелкого инструментария.

Термодезинфекция — весьма надежный способ, так как благодаря автоматике невозможна передозировка средства, а также изменение времени его воздействия.

Термодезинфекторы действуют в пределах границ, А и В, но перекрывают границы С (уничтожение бактериальных спор), поэтому после термодезинфекции необходимо проводить стерилизацию.

8. Предстерилизационная очистка стоматологических инструментов

II этап обработки изделий медицинского назначения предстерилизационную очистку — проводят с целью удаления с изделий белковых, жировых и механических загрязнений, а также остатков, лекарственных препаратов.

Предстерилизационная очистка стоматологических изделий осуществляется после их дезинфекции и последующего отмывания остатков дезинфицирующих средств проточной питьевой водой.

Предстерилизационную очистку проводят с использованием средств и режимов очистки, регламентированных ОСТ 42−21−2-85, а также препаратов нового поколения, согласно инструкции по применению.

Может осуществляться:

ручным способом;

механизированным способом.

При ручной очистке процесс включает ряд операций:

Замачивание в моющем растворе при полном погружении изделия в разобранном виде с обязательным заполнением всех каналов и полостей на 15−60 минут в зависимости от применяемого средства.

Мойка каждого изделия в моющем растворе при помощи ерша или ватномарлевого тампона, тканевой салфетки в течении 0,5−1 минуты. Следить за температурным режимом, если данное условие оговаривается в методических рекомендациях. Ершевание резиновых изделий не допускается.

Ополаскивание под проточной водой (0,5−10 минут). Осуществляется в емкостях (ванне, раковине) при помощи устройств для струйной подачи воды, в течение времени, предусмотренного инструкцией к применяемому средству. Раковина для ополаскивания инструментов не должна применяться для мытья рук медицинского персонала. Ополаскивание дистиллированной водой в течение 0,5 минут.

Сушка горячим воздухом при температуре 85 °C до полного исчезновения влаги в воздушном стерилизаторе при открытом вентиляционном отверстии; в шкафу сушильном стерилизационномпри неплотно закрытой дверце. При наличии у средства, наряду с моющими, также и дезинфицирующих свойств, предстерилизационная очистка может быть совмещена с дезинфекцией («Аламинол» (ГНЦ РФ НИОПИК, Россия) 5,0% или 8% - 60 минут, «Велтолен» (АОЗТ Велт, Россия) 2,5% - 60 минут, «Деконекс Денталь ББ» (Борер Хеми АГ, Швейцария) — 30 минут, «ИД-212» (Дюрр Денталь-Орохим, Германия) 4% - 30−60 минут и др.).

Усовершенствование процесса предстерилизационной очистки, вместо ранее применяемого ручного способа обработки с использованием моющего раствора, возможно за счет разработки и внедрения установок, процесс очистки в которых осуществляется путем обработки изделий моющими или моющедезинфицирующими средствами в сочетании с ультразвуком. Допускается для этих целей только то оборудование, которое разрешено в установленном порядке к промышленному выпуску и применению, а в случае импортного оборудования разрешенного к использованию на территории Российской Федерации. В стоматологии обработка ультразвуком позволяет добиться полной очистки боров, эндодонтического и других инструментов от остатков дентина, крови, ротовой жидкости, пломбировочных материалов, чего невозможно добиться при ручной мойке щетками даже после длительного замачивания в моющем растворе. Применение ультразвуковых ванн для предстерилизационной очистки позволяет: сократить тактильный контакт кур медицинского персонала с обрабатываемым инструментарием, что гарантирует снижение риска инфицирования и распространения внутрибольничных инфекций;

предотвратить повреждения дорогостоящих медицинских инструментов и изделий и увеличить срок их службы; значительно улучшить качество очистки медицинских инструментов и изделий сложной конфигурации; значительно сократить время обработки при большом объеме инструментов и изделий. Стерилизация проводиться для уверенности в том, что перекрестного инфицирования не будет иметь места во время стоматологических манипуляций. Для достижения полной стерильности очень важно, чтобы предварительно все органические вещества были удалены с инструментов. Если инструмент не был предварительно очищен, стерилизационный процесс может оказаться не эффективным. Ручное мытье инструментов может привести к измельчению органического субстрата, и загрязнение может попасть в еще более недоступные места (зазубренные края, насечки на рукоятках, нарезке винтов, тонких царапинах и т. д.) Для предстерилизационной очистки могут использоваться такие средства: «Аламинол» (ГНЦ РФ НИОПИК, Россия) — 8%, «Деконекс-50 ФФ» (Борер Хеми АГ, Швейцария) — 1,5%, «Велтолен» (АОЗТ Велт, Россия) — 1,0% или 1,5%, «Деконекс Денталь ББ» (Борер Хеми АГ, Швейцария), «ИД-212» (Дюрр Денталь-Орохим, Германия) — 2,0% или 4,0%, «Септабик» (Абик, Израиль) 0,15% или 0,2%, «Септодор» (Дарвет ЛТД, Израиль) 0,4% и др., согласно требований методических указаний по применению данных препаратов.

9. Стерилизация инструментария

Под стерилизацией (обеззараживание, обеспложивание) понимают совокупность физических и химических способов полного освобождения объектов внешней среды от вегетативных и покоящихся форм микроорганизмов (H.Horn, 1984).