Этика медицинского риска

Этический подход к риску

Проблема риска имеет глубокие социальные и моральные основания. Известный итальянский философ Э. Агацци указывает, что риск является фундаментальным атрибутом человеческой природы. Только человек может рисковать, выбирать и принимать решения. Вхождение в ситуации риска неразрывно связано с моральными проблемами свободы и ответственности — все мы ответственны за последствия наших действий, даже если эти последствия были непреднамеренными. Категория ответственности является здесь ключевой, гак как одновременно предполагает свободу, но внутренне призывает к ее ограничению. При участии индивидов и социальных групп в рискованной деятельности (и тем более, в создании новых рисков) у них возникают определенные моральные обязанности: в том числе по предвидению риска, его оценке и предотвращению или существенному снижению.

Риск относительно недавно стал темой моральной философии, примерно с 70-х гг. XX в. До этого в моральной философии в основном обсуждались такие более традиционные понятия, как долг, обязанности, вина, вред, ответственность, последствия и т. п., иными словами — моральная философия была больше нацелена на конкретные результаты человеческих действий, чем на ситуации, когда существует только вероятность или возможность негативных последствий.

Одной из первых работ, в которой рассматривались этические аспекты риска и действий, подвергающих человека риску, была книга известного американского философа Роберта Нозика «Анархия, государство и утопия» (1974). В этой работе автор поднимает вопросы о том, какие моральные права имеют люди, которых подвергают риску, и какие должны быть морально обоснованные меры в отношении действий, создающих риск (например, в каких случаях уместны полные запреты, а в каких — разрешения, но при этом должны быть предусмотрены компенсации за риск и т. п.).

После книги Р. Нозика, с 70-х гг. XX в. началось обсуждение этических проблем риска; было высказано множество плодотворных идей, однако в полноценном виде этика риска как область моральной философии еще не сформировалась, несмотря на ее очевидную важность, в том числе для биомедицинской этики.

Уже само, но себе нахождение человека в области повышенного риска — это этическая проблема. Когда мы сталкиваемся с явным риском для человека, здесь всегда уже превышен некий предел, происходит выход за какую-то грань дозволенного. В связи с этим возникает множество конкретных вопросов об этической правомерности вовлечения индивида в рискованные ситуации, уровнях допустимого риска, правилах и нормах поведения в ситуациях риска и т. п.

Конечно, возникновение риска, связанного с необходимостью медицинского вмешательства, — это объективно вынужденная ситуация. Здесь имеет место противоречие: с одной стороны, нам нельзя оставить больного без помощи, но с другой — сама помощь сопряжена с опасностью причинения вреда. Из этого противоречия проистекают определенные этические обязательства для врачей и медицинской системы в целом, направленные на то, чтобы наилучшим образом защитить жизненные интересы и ценности пациента.

С точки зрения этики медицинского риска риск представляет собой фундаментально этическую проблему. Он не сводится к техническим, административным, организационным и тому подобным вопросам. Риск следует расценивать не только как научную проблему, которая изучается точными методами (например, вероятностно-статистическими), но и как категорию жизненной ситуации пациента, понимаемую всегда в индивидуальном плане, где важную роль играют ценности.

Иными словами, оценка и ведение медицинского риска — это не просто абстрактный подход в терминах баланса вреда и пользы, вероятностей нежелательного исхода и т. п., но и вхождение в человеческие смыслы, связанные с такими понятиями, как тревога, опасность, страдание, ответственность, забота, надежда. В ракурсе жизненной ситуации пациента риск уникален и нс выразим формальными понятиями.

В условиях риска имеются различные и несводимые друг к другу перспективы, из которых он может быть рассмотрен. Так, риск рассматривается (рис. 3.1):

• 1) из перспективы того, кто непосредственно рискует (ее можно считать риском от первого лица);
• 2) из перспективы того, кто создает риск, сообщает о нем подвергающемуся риску субъекту и отвечает за управление риском (риск от второго лица);
• 3) в перспективе нейтральной (т.е., как правило, научной) оценки риска на основе изучения некоторой третьей стороны, подвергавшейся риску вне данной ситуации, например сведения о риске, полученные в клинических исследованиях (риск от третьего лица).

Рис. 3.1. Перспективы риска.

Таким образом, здесь возникают позиционные различия в терминах «риск для меня», «риск для вас» и «риск для них» (или «риск вообще»). Непосредственно подвергаться риску — это совсем нс то же, что подвергать риску другого, а также рассуждать о ситуациях, когда риску подвергалась нейтральная третья сторона.

Расхождение оценок риска с позиций врача и пациента подтверждается и некоторыми данными эмпирических исследований. Например, есть свидетельства, что по поводу сложных решений, связанных с искусственной поддержкой жизненных функций организма, медицинские специалисты склонны рекомендовать в отношении своих больных более агрессивную терапию, чем ту, которую они выбрали бы для самих себя^[1].

Различия трех перспектив риска имеют принципиальное значение для медицинской практики. Их наличие создает невозможность понимания риска в некотором единственно правильном, объективистском ракурсе.

Если мы сводим риск к одной лишь научной, нейтральной перспективе, игнорируя остальные, то это опасно тем, что внимание медицинских работников смещается от индивидуальных и конкретных случаев (какими как раз и являются ситуации медицинского риска) к абстрактным и всеобщим характеристикам.

Тем самым возникает обезличенный, деперсонализированный подход к риску, который несовместим с моральным пониманием задач медицинской помощи. Каждый раз медицинский риск возникает как ситуация, в которой есть участники и имеются способствующие неблагоприятному исходу или препятствующие ему факторы (компоненты риска). Рискованная ситуация персональна. Медицинский риск всегда направлен на конкретное лицо и ставит под угрозу чью-то жизнь и здоровье. Однако в клинических ситуациях всегда есть ближайшие агенты риска, действиями которых будет в большой мере определяться, насколько этот риск может привести к наступлению угрожающего события. Лица, выступающие агентами риска, оказываются в этической перспективе моральными субъектами.

Принципиальную роль для борьбы с медицинскими рисками играют этические обязательства в связи с риском. Этические убеждения по поводу риска имеют фундаментальное значение в системе человеческих взаимоотношений. Ведь из них вытекают дальнейшие представления о том, что следует делать (т.е. моральные нормы в отношении борьбы с риском), оценки (хорошо — плохо, нравственно — безнравственно и т. п.), концепции вины и ответственности.

Далее мы рассмотрим два основных принципа этики медицинского риска: принципы концентрации ответственности и приоритета проблем риска.

• [1] См.: Silbeifield W., Nash С., Singer Р. А. Capacity to complete an advance directive //Journ. Amer. Geriatr. Soc. 1993. Vol. 41. P. 1141−1143.