Основные подходы к изучению риска

Следует выделить две из имеющихся базисных трактовок риска, распространенных в современной научной и философской литературе:

• 1) физикалистская интерпретация — риск как измеримое в вероятностных терминах физическое событие;
• 2) прагматическая интерпретация — риск как человеческое действие в условиях неопределенности.

Эти интерпретации во многом взаимно дополняют друг друга, однако при этом являются существенно различными точками зрения.

В приложении к задачам медицины физикалистская интерпретация риска важна прежде всего для исследования внутренних биомедицинских свойств медицинских технологий (фармакологических средств, физических воздействий с помощью оборудования и т. п.). Риск анализируется здесь количественными, вероятностно-статистическими методами.

Риск как действие в условиях неопределенности находится ближе к конкретным процессам медицинской практики. Здесь риск рассматривается в терминах коммуникации, ошибок, принятия решений, организационных характеристик и т. п., т. е. с точки зрения человеческого фактора. Для исследования риска как человеческого действия используются различные методы социальных наук.

Проблемы количественных методов изучения рисков

Огромную значимость в современной медицине приобрели методы количественного уточнения степени риска, возникающего в той или иной ситуации; они используются сегодня во многих областях медицинской практики и медицинских исследований. Назовем некоторые типичные применения количественных методов.

Прежде всего количественные оценки риска используются в связи с проблемами принятия решений для различных классов практических задач медицины и здравоохранения. В этом случае уточненная оценка риска нужна для формального анализа имеющихся альтернатив с целью выбора наиболее оптимальной; при этом каждой из альтернатив приписывается определенная величина риска, которая далее учитывается в холе сравнительного анализа. В оценку альтернатив могут быть также включены те или иные предпочтения или «полезности» пациента.

Общая методология оценки риска и выбора решения развита в специальных математических и прикладных дисциплинах (теория игр, теория решений, математическая статистика, технические науки и др.). Проблемы принятия решений в медицинской сфере охватывают не только задачи принятия клинических решений (но выбору врачебной тактики и назначений), но и разнообразных управленческих решений (на уровне учрежденческого менеджмента, а также в области общественного здравоохранения). В этих случаях могут возникнуть этические проблемы справедливости и распределения рисков.

Методы оценки риска применяются для задач диагностики и разработки клинических показаний к медицинским вмешательствам, необходимых, в частности, в сфере неотложной медицины (например, известные угрозометрические методы). Здесь используются развитые статистические подходы.

Собственный круг задач по оценке риска решают технические науки и их приложения к медицинской сфере. В частности, здесь изучаются риски, связанные с эксплуатацией медико-технических устройств.

Широкий спектр изучения рисков проводится также в эпидемиологических исследованиях. Цели таких исследований состоят в выявлении факторов риска, действующих на популяции, оценке опасности этих факторов и их социальных последствий, а также в доказательстве причинно-следственных связей между действием факторов риска и наступлением неблагоприятных последствий.

Общий метод количественной оценки степени риска состоит в приписывании некоторого количественного веса тому или иному возможному неблагоприятному исходу, связанному с рассматриваемой альтернативой. Принято выражать величину риска R события X в виде произведения величины вреда, создаваемого этим событием, A (X) на вероятность его наступления Р (X). Это так называемая классическая формула риска:

R (X) = A (X)•P (X).

Ее возможно использовать для получения оценок с различной степенью точности. Подставляемые в нее количественные данные могут быть эмпирически обоснованными. К примеру, сведения о вероятности события могут быть почерпнуты из отчетной статистики, а величина вреда может быть измерена как стоимость экономического ущерба, полученная на основе доступной фактической информации.

Однако на практике не всегда удается получить количественную оценку риска, связанного с той или иной типичной ситуацией или технологией. В этом случае приходится пользоваться только интуитивными оценками, хотя их тоже стараются уточнить каким-либо рациональным способом. Например, распространенным метолом уточнения интуитивных утверждений является использование суждений экспертов.

В отношении процедур оценки медицинских рисков вопрос об экспертных суждениях пока остается неоднозначным. С одной стороны, экспертные суждения могут быть весьма полезны как отражение ценного опыта профессионалов, но с другой, они, конечно, не могут сравниться по надежности с информацией, полученной формальными методами в специальных исследованиях. Так, были выявлены значительные расхождения между разными группами экспертов по поводу клинической интерпретации одной и той же информации^[1]. Однако экспертные суждения продолжают широко использоваться, так как имеется множество ситуаций, когда согласие экспертов — это единственный способ получения сколько-нибудь уточненной оценки.

Таким образом, в медицинской науке и практике используется обширная совокупность способов измерения и оценки риска, начиная от методически спланированных исследований (исследования факторов риска, технические испытания оборудования и т. п.) и заканчивая экспертными сессиями и применением неформальных, приблизительных способов оценки (оценок по аналогии, на основе исторических данных и др.).

Рациональный подход к управлению риском требует, чтобы при принятии решений использовались максимально уточненные данные (желательно, в количественной форме везде, где это возможно), а сами подлежащие управлению ситуации, в которых возникает риск, были максимально структурированы на основе этих уточненных данных.

Однако при всех достоинствах количественного подхода к оценке рисков следует отметить, что само по себе обладание числовыми оценками не является средством решения проблем медицинского риска.

Прежде всего, сами количественные оценки используются в сложном контексте клинических, политических, социальных, психологических, этических и других соображений, причем не всегда количественная техническая информация может служить решающим фактором для выбора решения. Как правило, субъекты решения могут в лучшем случае лишь включить полученные уточненные оценки (с поправкой на их точность) в процедуры принятия решений. При этом количественная информация может сделать решение более информированным, но не может подменить его.

Кроме того, количественные данные и оценки не могут быть использованы в чистом виде, а должны быть дальше содержательно истолкованы для принятия решений. Однако любая интерпретация количественной информации неизбежно субъективна. Существует значительное расхождение между индивидами по поводу оценки информации.

Так, одна и та же информация может быть расценена одним субъектом решения как сигнал о высоком риске, а другим — как вполне безопасная или надежно контролируемая ситуация. Огромную роль здесь играет также способ представления информации. В специальных исследованиях было неоднократно показано, что логически эквивалентные способы подачи информации могут восприниматься совершенно по-разному. Например, одну и ту же вероятность можно представить пациенту как шансы выжить с помощью данного лечения (например, «5 к 1») или же в зеркально противоположной форме, т. е. как шансы не выжить (соответственно, «1 к 5»), что произведет совершенно различное воздействие на больного.

Принятие решения — это всегда акт самостоятельного и ответственного выбора. Поэтому этическая составляющая принятия решения является критически значимой и не может быть «устранена» использованием различных точных методов и научно обоснованной информации.

Понимание этого привело к тому, что активно обсуждаемой темой в биоэтике являются этические аспекты медицинского риска. Но причине особой важности проблем риска в современной системе медицинской помощи и здравоохранения назрела потребность в развитии особого исследовательского направления — этики риска, которое систематически анализировало бы этические вопросы и требования, относящиеся к безопасности и медицинским рискам.

• [1] См.: Hidden barriers to improvement in the quality of care // The New England Journal of Medicine. 2001. Vol. 22 (345). P. 1612−1620.