Клинические подходы к изучению депрессии у детей и подростков

Несмотря на то что непосредственный предмет нашего исследования — депрессивные состояния, настоящая глава содержит теоретический анализ более широкого круга депрессивных явлений, что связано, во-первых, с уже упоминавшейся выше трудностью дифференциальной диагностики подобных явлений и, во-вторых, с отсутствием более или менее устоявшихся представлений о путях исследования депрессивных состояний у подростков и методах их изучения.

В истории медицины мнения о существовании депрессивных расстройств у детей часто расходились. Первым обобщил исследования по депрессивным состояниям у детей и подростков X. Эммингхаус (Н. Emminghaus, 1887). В своем сводном труде по детской психиатрии он не только отметил клинические особенности депрессивных проявлений в данном возрасте вообще (меньшую продолжительность, стертость симптоматики, невыраженность аффекта тоски и др.), но и подчеркнул возможность возникновения депрессий под воздействием психогенных факторов. В последующие годы изучение депрессий носило несистематизированный описательный характер. Но с наступлением нозологической эры изучение депрессивных состояний у детей и подростков продолжилось на качественно новом уровне: все большее место стали занимать исследования, посвященные этиологии и патогенезу. Большое место в этих исследованиях занимает вопрос о взаимоотношениях эндогенного и экзогенного факторов в их возникновении. Психогенный фактор рассматривается разными исследователями по-разному, в зависимости от их методологических установок. Один из самых крупных западногерманских педопсихиатров X. Штутте, проанализировав результаты исследований, пришел к выводу, что феноменологически до пубертатного периода преобладают дисфорические настроения, а психогенные депрессии у подростков кратковременны и зависят не только от внешних влияний, но и от темперамента ребенка (Н. Stutte, 1963, 1972).

Исследуя обобщенно депрессивные состояния у детей и подростков при МДП, соматогенных и реактивных психозах, Нисен (Niesen, 1972) отмечает недостаточную контактность, тревогу, заторможенность, агрессивность, расстройства сна, энкопорез и энурез как характерные проявления (он исключал из своих наблюдений шизофрению и депрессию при неврозах). Он находил изменения в симптоматике в зависимости от возраста, пола и уровня интеллекта. У подростков в возрасте от 12 до 18 лет наблюдалась симптоматика, приближающаяся к таковой же у взрослых больных с подавленностью, чувством неполноценности и суицидальными мыслями и попытками. Все большее число психиатров, занимавшихся изучением депрессии у детей и подростков, указывали на их скрытый, замаскированный невротическими и другими симптомами характер (Sandler, Joffe, 1965; Friese, 1965; Blotcky, Kimsey, 1970 и др.). Согласно наблюдениям данных авторов, депрессивные проявления у подростков могут принимать «необычный» по сравнению со взрослыми характер в виде снижения активности, повышенной раздражительности, драчливости, негативизма, ипохондрических и соматовегетативных симптомов, что не позволяет применять при диагностике депрессий в подростковом возрасте те же критерии, что и у взрослых. Особой выраженности, по мнению авторов, соматические и вегетативные проявления депрессии достигают у подростков с определенными чертами характера: гиперактивностью, стеничностью, ригидностью.

В начале 1970;х гг. было предпринято несколько попыток систематизировать наблюдения по реактивным состояниям у подростков, в том числе и по депрессиям. Так, в 1971 г. в Англии вышел сборник, целиком посвященный вопросам подростковой психиатрии (Modern perspectives in adolescent psychiatry / Ed. J. G. Howells). В одной из глав рассматривались депрессивные состояния в подростковом возрасте (J. М. Toolan).

В данной главе автор подчеркнул роль возрастного фактора в клиническом оформлении депрессий и отметил, что чем старше становится подросток, тем больше собственные депрессивные расстройства у него преобладают над нарушениями поведения. Большой интерес представляет проведенное группой авторов многолетнее научное исследование психогенных депрессий детского возраста, которое включало, помимо клинического, психологический, социологический и биохимический аспекты (L. Cytryn et al.). Исследователи пришли к выводу, что феноменологически депрессии у детей старшего возраста можно разделить на три категории: 1) маскированные депрессивные реакции; 2) острые депрессивные реакции; 3) хронические депрессивные реакции детства.

По сравнению с многочисленными и порой противоречивыми публикациями по депрессиям у детей и подростков в зарубежной литературе исследования, посвященные той же проблеме в отечественной литературе, в 1960—1970;х гг. были единичными (Ковалев, 1979; Личко, 1979; Наталевич, 1980; Посохова, 1980). В судебной психиатрии первую попытку систематизировать психогенные депрессии в подростковом и юношеском возрасте предприняли Э. С. Наталевич, Г. Д. Мазуро, Н. К. Харитонова (1979). В клинической картине психогенных депрессий в пубертатном периоде авторы выделили следующие варианты: 1) чисто депрессивный синдром; 2) субступорозные состояния; 3) астенодепрессивный синдром; 4) дисфорическую депрессию. В качестве признаков, характерных для всех вариантов психогенной депрессии, авторы отметили преобладание невротического уровня поражения, тесную спаянность депрессивных переживаний с личностью подростка, склонность депрессии к волнообразному течению.

Т. Б. Дмитриева (1981) в своем исследовании по проблеме психогенных депрессий в подростковом и юношеском возрасте делает следующие выводы: своеобразие психогенных депрессий в пубертатном периоде заключается в преимущественно невротическом уровне дезорганизации психической деятельности, значительной выраженности вегетососудистых и невротических расстройств, атипичности собственно депрессивной симптоматики и включении в клиническую картину заболевания специфических подростковых поведенческих реакций. Исследования Т. Б. Дмитриевой уровня катехоламинов в крови и моче подростков и юношей с различными формами психогенной депрессии подтвердили прямую связь изменений катехоламиновой системы с патогенезом психогенных депрессий пубертатного возраста.

В 1980—1990;е гг. в отечественной литературе значительно сократились публикации по проблеме депрессии у детей и подростков. В. Н. Мамцева, В. В. Белозерова (1990) представили результаты исследования болевого синдрома в структуре депрессии у детей. С. Д. Озерецковский (1995) описал клиническую картину и течение конституциональных депрессий у подростков.

Ю. Ф. Антропов (2002) представил исследование динамики невротической депрессии у детей и подростков. В динамике невротической депрессии, как отмечает автор, выделены начальный (первый) и последующий (второй) этапы. При благоприятном развитии заболевания она ограничивается начальным этапом. При неблагоприятном течении динамика невротической депрессии может развиваться по трем направлениям:

• • нарастание соматизации и становление психосоматических заболеваний;
• • эндогенизация;
• • формирование патохарактерологических изменений личности.

В последние годы многие исследователи уделяют большее внимание изучению факторов, оказывающих влияние на клиническую картину депрессии и способных дать информацию относительно особенностей дальнейшего течения заболевания, а также его нозологической принадлежности. В то же время юношеские депрессии непсихотического уровня обладают большим синдромальным сходством, что крайне затрудняет определение их нозологической природы и прогноза. В связи с этим большое значение приобретает подход, включающий как клинико-психопатологический метод, так и использование различных психодиагностических методов. Такой подход был представлен в исследовании М. Ю. Максимовой и А. Г. Ефремова (2002) при изучении особенностей личности больных юношескими депрессиями.

В последнее десятилетие зарубежными исследователями достигнут большой прогресс в области изучения депрессии у детей и подростков; этот прогресс идет рука об руку с представлением новых стратегий исследования в эпидемиологии, генетике, биологии и медицине.

Многие исследования посвящены факторам риска депрессивных расстройств. Депрессия у детей и подростков связана со многими факторами, в том числе с семейной дисфункцией, когнитивной дисфункцией и социальными факторами, такими как негативные жизненные события.

Но, несмотря на имеющийся значительный фактический материал, все еще остается много дискуссионных вопросов. Возрастает число авторов, расценивающих депрессию как самостоятельную болезнь в детском возрасте. Существуют разные взгляды как на феноменологию, так и на нозологическую природу депрессий у детей. Не всегда можно считать удовлетворительным диагностический инструментарий. Нет достаточных знаний о биологических основах депрессии в детском и подростковом возрасте.