Гидрореабилитация ребенка с последствиями детского церебрального паралича

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ ИМ. П.Ф. ЛЕСГАФТА

Д.Ф. Мосунов, И.В. Клешнев, СЛ. Шпак

ГИДРОРЕАБИЛИТАЦИЯ РЕБЕНКА С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА

В настоящее время в области теории и практики спортивного плавания (Н.Ж. Булгакова, 1971;2001; Т. В. Ермилова, 1981; Д. Ф. Мосунов, 1992; А. И. Погребной, 1997), оздоровительного плавания (Т.С. Казаковцева, 1984; Т. Н. Осокина, 1985; 1984; Е. К. Воронова, 1995; С. Ф. Курдыбайло, 1996; Т.Г. Мень-шуткина, 2000; О. В Новосельцев 2000), адаптивной физической культуры (СП. Евсеев, 2000, 2005; Л.В. Шапкова, 2000; В. П. Жиленкова, 2001), гидрореабилитации (Д.Ф. Мосунов, 1998, 2001, СЛ. Шпак, 2002), лечебной физической культуры (И.П. Лебедева, 1988; Н. П. Рябуха, 1994) происходит активный поиск и разработка новых средств и методов обучения двигательным действиям, совершенствование имеющихся. Определяющим критерием разработки эффективных средств и методов является их доступность и посилыюсть усвоения в соответствии возрастным периодам развития и физической подготовленности ребенка. Особый учет в выборе дидактических средств необходим для организации и проведения занятий с детьми-инвалидами, имеющими различные отклонения в состоянии здоровья, проявляющиеся в двигательных действиях, в том числе в водной среде, несущей потенциальную опасность для жизни и здоровья (Д.Ф. Мосунов, В. Г. Сазыкин, 1998, 2002).

Своевременность и важность разработки проблемы обучения плаванию детей-инвалидов дошкольного и школьного возрастов обоснована, с одной стороны, многолетней практикой педагогов в процессе формирования и совершенствования двигательных действий в условиях водной среды и на этой основе повышения эффективности развития физических, интеллектуальных и психических качеств ребенка (Н.Ж. Булгакова, 1959, 2005; З. П. Фирсов, 1980; В. К. Бальсевич, 1987; А. И. Погребной, 1997); с другой стороны, результатами научных разработок специалистов, в которых отмечается ухудшение состояния здоровья детей, увеличение детской инвалидности, особенно с неврологическими заболеваниями, в том числе детским церебральным параличом (К.А. Семенова, 1978; Л. О. Бадалян, 1984, 1998); возникших различных синдромов, ухудшающих функцию клеток мозга, соматических и вегетативных систем (Т.Г. Шамарин, Г. И. Белова, 1999); нарушений генетического кода последовательного преодоления сил гравитации (Е.Б. Сологуб, В.А. Тай-мазов, 2000).

Проблема способности формирования двигательных действий является ведущей в процессе обучения и физического воспитания подрастающего поколения. Дидактические истоки решения проблемы мы находим в педагогических суждениях И. М. Сеченова (1886) и П. Ф. Лесгафта (1905), в процессе развития человек должен научиться сосать, сидеть, ходить, говорить, точно так же он должен научиться плавать, так как этот способ передвижения в воде не является врожденным.

Анализ результатов эффективности индивидуального обучения плаванию показывает, что за основу формирования исходной модели для обучения плаванию детей-инвалидов принимают адаптированные средства и методы, заимствованные из методик обучения здоровых детей либо полученные в результате поисковых педагогических экспериментов. Подобное снижает степень их соответствия и сравнительной оценки, поскольку двигательные действия здорового ребенка принципиально отличаются от неустановившихся двигательных действий инвалида с различными поражениями мозга, контрактур и деформаций (К.А. Семенова, 1968, 1976).

Применяемые на практике методики обучения плаванию ребенка-инвалида разрешают, прежде всего, проблемы лечебной физической культуры (Ю.К. Миротворцев, Н. А. Белая, 1970; ГА. Паравян, 1980; И. П. Лебедева, 1988, Л. А. Бородин, Р. Д. Назарова, 1988; О. В. Кузьменко, 1990). Однако они не учитывают: комплексного проявления в условиях водной среды тяжести и характера последствий заболеваний; возможности утраты освоенного умения плавать больным ребенком; жизненной необходимости оперативного, подчас мгновенного, планирования, формирования и контроля двигательных действий ребенка-инвалида в условиях водной среды; возможностей оперативного творческого создания системы условий формирования и оперативной разработки адекватных моделей эффективного индивидуального обучения плаванию детей с тяжелыми последствиями церебрального паралича; ранее, подчас с рождения, не известных ребенку, а потому и не усвоенных двигательных действий, либо утраченных, в отличие от нормального развития; приобретенных, в силу особенностей формы и синдромов заболевания; непроизвольно выполняемых двигательных действий ученика; особенностей индивидуального обучения с учетом условий воспитания «домашнего ребенка» или в случае совместного пребывания в разных возрастных группах детского сада здоровых детей и^детей с последствиями заболеваний.

Отсутствуют в литературе характеристики двигательных действий детей с различными формами заболеваний церебральным параличом, в том числе с тяжелыми последствиями, в условиях водной средьуОтсутствуют методики комплексного педагогического наблюдения за двигательными действиями и состоянием организма ребенка-инвалида в условиях водной среды. Это искусственно сдерживало повышение эффективности гидрореабилитации ребенка.

Особая важность решения проблемы обучения плаванию тяжело больных детей обусловлена оздоровительным, экологически чистым, безмедикаментозным воздействием водной среды на развивающийся организм, активизирующим способности ребенка.,

В настоящем издании впервые приводятся характерные особенности проявлений двигательных действий ребенка-инвалида с тяжелыми последствиями церебрального паралича в водной среде.

Впервые обоснована возможность обучения плаванию ребенка с тяжелой формой церебрального паралича и достижения им качественно нового, более высокого относительно исходного уровня двигательной и общественной активности путем организации совместных с тренером занятий в воде.

Разработана методика индивидуального обучения плаванию ребенка с тяжелой формой церебрального паралича, включающая в себя: изучение особенностей проявления двигательных и интеллектуальных способностей ребенка в условиях совместного погружения тренера и ребенка в воду; опознание спонтанно выполненного движения как аналогичного какому-либо элементу системы движений пловца; предупреждение формирования и развития особо опасной критической ситуации при обучении плаванию, оперативную разработку и реализацию индивидуальной педагогической модели обучения плаванию в процессе формирования умения ребенка, обусловленной повторением изучаемой системы движений с помощью тренера, а затем самостоятельного выполнения с образованием собственной манеры проявления двигательных действий.

Предложена «гидродинамическая проба» на базе синхронного применения видеосъемки и компьютерного мониторинга сердечного ритма по системе Polar для педагогического контроля за ребенком — инвалидом в возрасте от 1,5 до 12 лет в условиях пребывания и перемещения из воздушной среды в воду и обратно, позволяющая дать относительную оценку двигательной активности и выполнения специальных упражнений, управлять физической нагрузкой в условиях водной среды.

1. Развитие координационных способностей ребенка-инвалида в условиях водной среды

1.1. Способность как дидактическое свойство активности ребенка

Активность ребенка, начиная с рождения, как нормально развивающегося человека проявляется во всем бесконечном многообразии движений и звуков. По меткому выражению выдающегося физиолога и не менее выдающегося педагога И. М. Сеченова (1886), все бесконечное разнообразие внешних проявлений мозговой деятельности сводится окончательно к одному лишь явлению — мышечному движению.

Дидактическое свойство ребенка, проявляясь в двигательной деятельности, выражается в его широких возможностях двигаться, улыбаться, смеяться, сердиться, плакать, говорить и многом, многом другом. Поскольку объектом изучения дидактики является передача общественного опыта от одного поколения и усвоение этого опыта другим, а конкретное свойство двигательной, психической, интеллектуальной активности можно зафиксировать, опознать, понять, увидеть, услышать, осязать, сохранить для себя или общества, передать другим, постольку способность отражает дидактическое свойство активности ребенка.

С учетом выше сказанного, способность выступает и изучается нами как одна из сторон, а именно как дидактическая сторона, как дидактический признак и критерий активности ребенка, который характеризует качество и количество проявления того или иного двигательного действия, будь то действие инициировано механическим, психическим, интеллектуальным, соматическим, вегетативным, электромагнитным или иным путем.

Прежде всего, способность человека — это его умение целенаправленно проявлять с учетом общественной необходимости и потребности свои духовные, физические, интеллектуальные и психические свойства, определяющие уровень развития культуры общества (Н.И. Пономарев, 1970; ЕЕ. СоипзПтап, 1972; ЭЛ. Голубева, Двигателен навик…, 1993; 1993; В. А. Сальников, 1994; Л. И. Лубышева, 1996;). Практическое решение проблемы способности характеризуется умением общества создать необходимые условия для реализации генетической возможности человека путем соответствующего обучения, воспитания и развития (Ю.К. Бабанский, 1982; Е. Б. Сологуб, В. А. Таймазов, 2001).

В случаях отклонений в состоянии здоровья человека проявление нормальных способностей затрудняется. При этом у лиц с ограниченными возможностями и инвалидов вырабатываются свои, зачастую принципиально отличные от нормативных, способности выполнения невольных и произвольных движений. Для восстановления умений, утраченных или отстающих от нормативных возрастных, с целью интеграции в общественно полезную жизнедеятельность, используют средства и методы адаптивной культуры (СП. Евсеев, Л. В. Шапкова, 2000), для больных лиц — лечебную физическую культуру (В.А. Епифанов, 1988), физическую реабилитацию (С.Н. Попов, 1999), гидрореабилитацию (Д.Ф. Мосунов, 1999), спортивную тренировку (Л.П. Матвеев, 1986).

В специальной литературе изучались различные стороны, отражающие проблему способности: общие и специальные (З.И. Калмыкова, 1981), педагогические (Д.Б. Эльконин, 1978; Ю. К. Бабанский, 1982; В. В. Давыдов, 1986; Е. Г. Кузьмина, 1990; И. И. Ильясов, 1996), гидропедагогические (Д.Ф. Мосунов, 2001), специальные — плавание (Н.Ж. Булгакова, 1959; В Рштпзз, 1983; Д. Ф. Мосунов, 1992; А. И. Погребной, 1997; И. В. Ганчар, 2001); биологические (В.К. Бальсевич, 1987; И. М. Козлов, 2001); психологические (П.Я. Гальперин, 1976; А. Н. Леонтьев, 1981: Л. С. Выгодский, 1984) генетические (Е.Б. Сологуб, В. А. Таймазов, 2000) и другие.

Способность, согласно определению Большой советской энциклопедии (БСЭ № 40, 1957. — С. 338), есть «психические свойства личности, являющиеся условием успешного выполнения определенных видов деятельности. Способности не являются врожденными. Врожденными являются лишь так называемые задатки — природные анатомо-физиологические особенности организма, прежде всего, мозга и органа. чувств. Они имеют большое значение для развития тех или иных способностей».

Таким образом, автор энциклопедичной статьи отмечает «способность» как психическое свойство личности. Эта сторона способности получила дальнейшее развитие в психологии.

Так, Л. С. Выготский (1983, 1984) Б. Г. Ананьев (1961) определяет психологическую сторону способности как свойства функциональных систем, реализующих отдельные психологические функции, которые могут характеризоваться индивидуальной оценкой и проявляться в успешности и своеобразии освоения и проявления деятельности.

Б.М. Теплое (1985) различает основные признаки, характеризующие способности: индивидуальные особенности, особенности успешного выполнения действия, подчеркивает отличия способности от умений.

В.А. Крутецких (1986) считает, что основу способностей составляют врожденные предпосылки — задатки, которые отражают свойства функциональных систем. В свою очередь, задатки связаны с генетической обусловленностью и общественным развитием индивидуума, с возможностями его обучения и воспитания (М.Н. Беру лава, 1994).

В.Д. Шадриков (1994) выделяет социальную обусловленность, проявление и развитие способностей в разнообразных видах деятельности и рассматривает проблемы обучения и развития способности как одну из центральных в педагогике.

Изучение многообразия форм двигательных действий ребенка с заболеванием церебральным параличом или, напротив, подчас обездвижимостью (гиперкинез, спастика, контрактура), невозможностью выполнить движение позволило специалистам классифицировать поражения по соответствующим признакам, разработать необходимые подходы и методы лечения (К.А. Семенова, 1968).

Известно, что двигательная деятельность детей является одной из основных физиологических составляющих нормального формирования и развития организма. Снижение двигательной активности у детей приводит к нарушению функционирования костно-мышечного аппарата, приводящее к изменениям вегето-сосудистой и дыхательной систем, нарушению обменных процессов, снижению уровня работоспособности, изменению психики, что негативно влияет на жизнедеятельность подрастающего поколения. Коррекция таких нарушений может осуществляться различными средствами, но наиболее доступным и эффективным является применение специальных физических упражнений (В.К. Бальсевич, 1988).

Отсутствие или недостаточная физическая реабилитация, как правило, приводит к усугублению порочных установок, возникновению контрактур и деформаций и, как следствие, к ограничению объёма движений и опорной функции в конечностях и статокинетических возможностей позвоночника. Длительная акинезия в итоге затрудняет социальную адаптацию больного (Т.Г. Шамарин, 1997; И. С. Перхурова, Е. Г. Сологуб 1996).

Обеспечение уровня начального практического приобщения к физической культуре детей дошкольного возраста, освоение навыков типа «школа движений» являются важнейшими задачами, стоящими перед воспитателями и организаторами физического воспитания. Решению этих задач в современных условиях способствует работа по физическому воспитанию в дошкольном учреждении, которая строится по единой, жёстко регламентированной программе воспитания и обучения в детском саду (1987) и школе. Однако подобное положение неизбежно приводит к единообразию форм и методов воспитания, существенно ограничивает возможность педагогического творчества, ориентирует на унифицирование стандарта в оценке двигательной подготовленности ребенка, игнорируя индивидуальные особенности его развития (И.Г. Мальцева, 1988, В. К. Бальсевич, 1988, Н. А. Фомина, 1996 и др.).

С биомеханических позиций, двигательный навык — очень сложная структура, в нем всегда имеются ведущий и фоновый уровни, ведущие и вспомогательные звенья, фоны в собственном смысле слова, автоматизмы и перешифровки разных рангов и т. д. В не меньшей мере насыщен чисто качественной структурной сложностью и процесс его формирования. Истолкование образования двигательного навыка как создание условных связей принесло ощутимый вред главным образом тем, что оно оправдывало монотонное, пассивное заучивание, «зазубривание», в котором основной акцент делался на количестве выполненных повторений. Крайне низкий полезный эффект такого метода вскоре заставил критически отнестись к ному и подвергнуть его решительной переоценке (Н.А. Бернштейн, 1947).

Дальнейшее развитие понятия «двигательный навык» получило в работах Д. Ф. Мосунова (1996). Автор, впервые изучая с дидактических позиций двигательный навык как отражение субъектом конкретного двигательного опыта, показывает, что данная форма проявления носит соответствующий адекватный характер — выполненное двигательное действие соответствует по своим характерным параметрам известному двигательному опыту. Напротив, умение — означает отстающий характер проявления взаимоотношений двигательного действия и двигательного опыта (по какому-либо конкретному параметру).

С учетом выше приведенного педагогического восприятия становится понятным, что любое двигательное действие инвалида не может соответствовать двигательному опыту здорового человека. Поскольку действия инвалида, например, с поражением опорно-двигательного аппарата из-за ампутации не могут соответствовать двигательному опыту здорового человека — ампутированная конечность не может вырасти вновь (коль скоро не найдены средства и не определены механизмы «выращивания» этой конечности). Действие взрослого человека, например, с ампутацией кисти соответствует по определенным характеристикам двигательному действию другого взрослого человека с подобной ампутацией, но не соответствует движениям ребенка в силу отставания последнего по возрастному физическому развитию.

Учитывая, что формы последствий и поражений организма в результате заболеваний или травм многочисленны, остановимся в нашей работе на последствиях детского церебрального паралича, включающих в себя достаточное разнообразие, получивших в последнее десятилетие наибольшее распространение среди новорожденных (Г.В. Гайцхоки, 2001). По убеждению Т. Г. Шамарина и Г. И. Беловой (1999), больные церебральным параличом имеют огромные потенциальные возможности для развития важнейших для человека функциональных способностей и, прежде всего, моторики при условии их формирования на базе схемы движения, в процессе мотивированного движения и сознательного его усвоения.

Развитие способности человека невозможно без процесса обучения и совершенствования, без индивидуума, который обучается, и человека — учителя или родителя, самого ученика — при самообучении. Этот общественный процесс осуществляется на базе культурного наследия, накопленного и сохраненного в процессе эволюции и направленного в сторону его приобретения учеником и активной реализации в процессе физической и интеллектуальной деятельности (Н.И. Пономарев, 1970).

Вместе с тем, способность характеризуется как природная одаренность, умение, возможность производить какие-либо действия (СИ. Ожегов, 1986).

Выполним анализ предложенных определений, отражающих так или иначе различные стороны содержания понятия «способность».

Так, Л. С. Выготский (1984); Б. М. Теплов (1985); В.А. Кру-тецких (1986) рассматривают способность как психическое свойство личности, которое является условием выполнения каких-либо определенных видов деятельности.

Автор (БСЭ, 1957). выделяя психические свойства способности, предупреждает, что способности «не являются врожденными». Из этого следует, что способности появляются позже рождения ребенка, т. е. в результате обучения и воспитания. Но, обучение относится к педагогике, а именно к дидактике. Видно, что проявляется другая сторона «способности» — дидактическая.

Там же (БСЭ, 1957) сообщается, что «врожденными являются лишь так называемые задатки». Здесь происходит подмена понятий — «способности» заменяются «задатками», и, согласно логике, — вхождение в «порочный круг». Задатки имеют большое значение для развития способностей. Далее, не отмечая выхода из психологии в область дидактики, указывается, что «сами способности складываются и развиваются лишь в процессе усвоения и творческого применения знаний и умений». Таким образом, четко просматривается дидактическая сторона способностей — «развиваются в процессе применения знаний и умений».

Со своей стороны отметим, способности развиваются в процессе самообучения. Именно процесс самообучения плаванию ребенка с тяжелой формой церебрального паралича и является предметом исследования в настоящем пособии.

Проблема способности формирования и совершенствования двигательных действий человека является ведущей в процессе обучения и физического воспитания подрастающего поколения. Истоки современной дидактической актуальности ее решения и непреходящей значимости для индивидуального развития ребенка-инвалида, в том числе в условиях водной среды, мы находим в научных трудах И. М. Сеченова (1866) и П. Ф. Лесгафта (1905).

Определяющее значение для развития способности быть активным имеют условия жизни и взаимоотношения ребенка с окружающим миром. Содержание, направление способностей определяются внешними формирующими воздействиями.

Формирование, согласно определению СИ. Ожегова (1986. — С. 743), — это процесс «слагаться, приобретать законченность; физически развиваться, приобретая зрелось форм».

Анализ предложенного определения с дидактических позиций передачи и усвоения знаний и опыта, в том числе двигательного, позволяет выявить, прежде всего, процесс самоформирования, саморазвития организма человека и отнести его к «внутреннему» процессу учения. Активная деятельность ученика приобретает законченность и зрелость форм проявления в процессе нормального развития.

Процесс «учения» функционирует в результате активной деятельности ученика в процессе овладения, усвоения, присвоения его результатов и последующего их выполнения как один из компонентов педагогического процесса совершенствования (Д.Ф. Мосунов, 1992).

Совершенствование в настоящее время рассматривается как педагогический процесс, включающий в себя соответствующие компоненты: восприятие, исследование, моделирование, преподавание, учение, контроль (Д.Ф. Мосунов, 1996, А. И. Погребной, 1997; Е. Р. Яхонтов, 1999). До фундаментальных исследований Д. Ф. Мосунова (1992) совершенствование рассматривалось как процесс улучшения чего-либо, например, с позиции философских взглядов (В.И. Кураев, 1982), двигательных действий спортсмена (В.М. Дьячков 1972), процесса изучения (А.М. Дикунов 1971), функциональных способностей спортсмена (Ю.В. Верхошанский1972), функций организма (А.Г. Хрипкова1982), биомеханических параметров двигательных действий (В.С. Келлер 1974, А. А. Кузнецов 1982), биологической и социальной природы человека (Н.А. Фомин, В. П. Филин 1986), совершенствования подготовки пловцов (И.Г. Кремнева, Т. Н. Храброва 1986).

Одним из концептуальных положений педагогического процесса совершенствования двигательных действий, по Д. Ф. Мосунову (1992), являются требования, предъявляемые педагогу для эффективной реализации процесса по компоненту «исследование». В частности, представление об «ошибках» ученика в проявлении необходимых двигательных действий, которые произошли в результате использования нерациональной методики обучения, составленной, в свою очередь, при недостаточности необходимых дидактических данных, подчас, отсутствия научного обоснования этой методики. В конечном итоге недостаток в исследованиях либо незнание специалистом результатов современных достижений науки и практики, в том числе в смежных научных областях знаний, приводит к задержке разработки эффективных средств и методов повышения активности ребенка.

Так, в настоящее время накоплен большой фактологический материал по оздоровительному влиянию водной среды на организм человека (О.Р. Моиззоипоу, 1998; Р. ОиЪо1з-К.еутопо 1905; Р. Кагроук; п, 1989; М. Отещ 1967; О. Ногуат, К. Ва11агоге, 1990; Е. Вогу, 1993), в том числе при заболеваниях детским церебральным параличом (Н.Г. Лебедева и др., 1986; Д.Г. Гайц-хоки, 2001; Д. Ф. Мосунов, 2001; В. Г. Сазыкин, 2000). Получены многочисленные данные, отражающие в основном средства и методы воздействия при легких и средних формах церебрального паралича.

Однако в доступной нам литературе не удалось обнаружить работ, отражающих методику начального обучения плаванию детей с тяжелыми формами церебрального паралича. Встречаются лишь несколько работ, убедительно доказывающих возможность не только реабилитации тяжело больных церебральным параличом детей, но излечения в период новорожденное™ (Д.Г. Гайцхоки, 2001), обучения плаванию в возрасте от рождения до 16 лет (Д.Ф. Мосунов, 1998; СЛ. Шпак, 2000, В. Г. Сазыкин, 2000).

Д.Ф. Мосунов (1992), со ссылкой на З. П. Фирсова (длительное время являющегося вице-президентом медицинского комитета ФИНА — международной федерации любителей плавания), приводит случаи достижения выдающихся результатов среди спортсменов, выступающих в разные годы среди здоровых пловцов — чемпионов и рекордсменов мира, Олимпийских игр на дистанции 1500 метров вольным стилем: А. Борг, Швеция (1923;1927 Кг.), Д. Брин, США (1956 г.), Д. Кондрадс, Австралия (1958;1960 гг.), имевших в детстве тяжелые формы церебральных поражений.

Эти достижения, установление фактически инвалидами мировых рекордов для здоровых людей, свидетельствуют о больших возможностях организма человека, возможностях не только гидрореабилитации, но обучения и спортивной тренировки в плавании. Необходимо стимулировать развитие, прежде всего, методики начального обучения плаванию, которая бы позволила привлечь родителей и тяжело больных детей к занятиям в водной среде, предоставить тренерскому составу педагогический инструмент эффективного, экологически чистого, безмедикаментозного оздоровительного воздействия на организм страдающего детским церебральным параличом, вскрыть новые перспективы и возможности социальной интеграции ребенка.

Представляется, что изучение содержания педагогического процесса самоформирования двигательных действий ребенка-инвалида на пути его физического развития и приобретения зрелости нормальных движений или приближения к ним позволит разработать эффективные средства и методы педагогического воздействия.

Принимая педагогические взгляды на проблему способности, с позиции предмета нашего исследования, характеризуем способность ребенка-инвалида как дидактическое свойство больного, проявленное в выполнении того или иного действия в зависимости от возраста, тяжести и последствий поражений.

Мы считаем, что изучение способности проявления или не проявления движений ребенка позволит:

во-первых, разработать на основе изучения литературных источников, отражающих соответствующие последствиям заболеваний и поражений, особенности проявления мышечных движений, модели предполагаемых двигательных действий ребенка в условиях водной среды;

во-вторых, предвидеть и предупредить возможное возникновение опасных и особо опасных критических ситуаций;

в-третьих, разработать обобщенную модель начального обучения плаванию;

в-четвертых, реализовать в индивидуальном процессе обобщенную модель начального обучения плаванию;

в-пятых, опознать спонтанно выполненное движение ребенка-инвалида в условиях водной среды как аналогичное какому-либо элементу системы движений пловца;

в-шестых, трансформировать обобщенную модель в реализацию индивидуального обучения плаванию путем повторения этого движения с помощью тренера;

в-седьмых, формировать и совершенствовать двигательные действия ребенка-инвалида от спонтанно проявленного к целесообразному.

1.2 Дидактические модели двигательных действий ребенка-инвалида в условиях водной среды

Изучение специальной литературы по детскому церебральному параличу, в частности, в области лечебной физической культуры, адаптивной физической культуры, в контексте сравнительного анализа проявлений двигательных действий ребенка с тяжелыми поражениями и последствиями в условиях действия гравитации и на воде, а также специальных упражнений для преодоления последствий, позволяет:

во-первых, выработать модели предполагаемых двигательных действий ребенка-инвалида и его взаимоотношений с тренером;

во-вторых, разработать обобщенную модель начального обучения плаванию.

По мнению специалистов, в литературе насчитывается более 20 классификаций ДЦП (К.А. Семенова, 1978). Они основываются на этиологических признаках, характере клинических проявлений, патологических и других особенностях. В основу нашей работы положена общепринятая классификации К. А. Семеновой (1978), базирующаяся не только на клинических, но и на морфологических данных пяти форм детского церебрального паралича: двойная гемиплегия, спастическая диплегия, гемипаретическая форма, гиперкинетическая форма, атонически-астатическая форма.

Изучение специальной медицинской литературы (К.А. Семенова, 1978; Т. Г. Шамарин, Г. И. Белова, 1999) с целью выявления основных особенностей формирования и проявления двигательных действий ребенка с заболеванием детский церебральный паралич позволяет выделить основные особенности, с учетом которых выполнялось построение дидактических моделей обучения в водной среде.

Двойная гемиплегия. При этой форме детского церебрального паралича имеет место тетрапарез, причем степень нарушений функций верхних и нижних конечностей одинаково тяжела или же преобладает паралич верхних конечностей.

При двойной гемиплегии всегда наблюдается патологическая активность не редуцировавшихся тонических рефлексов ствола, псевдобульбарная дизартрия, задержка речевого развития, олигофрения. При этой форме заболевания быстро развиваются контрактуры и в нижних, и в верхних конечностях.

Характерное проявление двигательных действий отличается тем, что ребенок может не научиться самостоятельно сидеть, стоять и ходить. Возможно отсутствие целенаправленных двигательных действий рук. Резко выражены сгибательная или разгибательная позы. В вертикальной поддержке положения тела наблюдается разгибательная поза при свисании головы. Сухожильные рефлексы очень высокие. Тонус, повышенный по типу ригидности. Речь отсутствует.

Е.М. Мастюкова (1991), рассматривая причины и механизмы нарушений развития двигательных функций у детей с церебральным параличом, отмечает, что процесс отклонения начинается с периода новорожденное™. В основе этого лежит запаздывание в угасании тонических рефлексов. У детей, страдающих детским церебральным параличом, действие этих рефлексов может сохраняться на протяжении дошкольного возраста. Так, при лабиринтно-тоническом рефлексе в положении на спине нарастает тонус мышц-разгибателей. При этом голова запрокинута назад, бедра приведены, повернуты внутрь, при тяжелых формах — перекрещены; руки разогнуты в локтевых суставах, ладони повернуты вниз, пальцы сжаты в кулаки.

И.М. Уфменд (1958) и ТагсНеи (1960) отмечают, что борьба с порочными положениями — это необходимость, которая не связана только с церебральным параличом, но которая чаще всего забывается при этом заболевании.

Нашими многолетними исследованиями с использованием видеосъемки процесса обучения плаванию установлено, что в условиях водной среды ярко проявляются даже те порочные положения, которые в условиях «суши» остаются незамеченными. Отмеченные отклонения в условиях водной среды ликвидируются в процессе индивидуальной гидрореабилитации ребенка (Д.Ф. Мосунов, 2000).

Влияние повышенного тонуса подчас распространяется на мышцы глаз. Глаза непроизвольнощодняты вверх и зафиксированы в этом положении. Данное положение, по мнению Е. М. Мастюковой (1991), задерживает и нарушает развитие зрительного восприятия и познавательной деятельности.

Со своей стороны заметим, что в нашей практике гидрореабилитации встречались дети в возрасте 9−11 лет, у которых наблюдалось устойчивое сохранение подъема глаз вверх, порой вплоть до закатывания. Однако через определенное время (от 1,5−2 до 4 лет), индивидуально для каждого, глаза принимали нормальное положение и способность целенаправленно поворачиваться в необходимую сторону, в том числе исчезало косоглазие.

Психическое развитие может быть на уровне олигофрении в степени имбецильности или идиотии. Прогноз дальнейшего развития двигательной, речевой и психической функций при этой форме заболевания крайне неблагоприятный (Т.Г. Шамарин, Г. И. Белова, 1999).

Можно предположить, что в условиях водной среды методика развития двигательных действий у детей с двойной гемиплегией должна быть направлена, с одной стороны, на снижение мышечного тонуса при развивающихся контрактурах, с другой стороны, — на повышение мышечного тонуса противоположно сокращающихся мышечных групп. Все это требует совершенствования и соответствующего развития управляющей центральной и периферической нервной, вегетативной и других систем организма.

Наше предположение укрепляется положительными результатами начального обучения плаванию детей-инвалидов с подобными заболеваниями (Д.Ф. Мосунов, 1998;2000). Однако методик индивидуальной работы с подобными заболеваниями детским церебральным параличом в доступной нам литературе обнаружить не удалось.

Вполне вероятно, что доступной адаптированной методикой или гидродинамической моделью формирования двигательных действий ребенка могут служить различные упражнения (по А. К. Дмитриев, 1958; 1966), направленные на ознакомление с физическими свойствами водной среды, и упражнения по освоению с водой, связанные, прежде всего, с выполнением в условиях гидроневесомости простейших движений и принятием позиций тела, а именно, — передвижение в толще воды с помощью тренера, погружение, лежание в положении на спине, возможно, скольжение.

Вероятно, что ряд упражнений, рекомендуемых медицинскими работниками для лечебной физической культуры (Т.Г. Шамарин, Г. И. Белова, 1999), также могут являться прототипом для разработки гидродинамической модели двигательных действий ребенка с церебральным параличом.

Взаимоотношения тренера с ребенком при начальном обучении плаванию (двойная гемиплегия)

При заболевании ребенка церебральным параличом в форме двойная гемиплегия тренер должен находиться в воде вместе с ребенком, что требует не только повышенного внимания со стороны тренера, но и разработки соответствующих поддержек и страховки, обеспечивающих безопасность организации и проведения занятий. Учитывая тяжелое физическое и психическое состояние ребенка, тренеру необходимо обеспечить организацию прохождения им всех служб плавательного или иного бассейна: раздевалка, туалет, душ, спуск в воду, выход из воды и т. п.

При начальном обучении плаванию подобных больных детей тренер сталкивается со значительными трудностями не только в водной среде, но и «на суше», а именно:

у ребенка отсутствует пони мание и контакт с тренером;

ребенок не умеет плавать;

> на первых занятиях в некоторых случаях отмечается выполнение вдоха под водой;

> ребенок не умеет задерживать дыхание на вдохе;

ребенок не умеет ритмично дышать в условиях периодического погружения под воду;

при перемещении с ребенком, имеющим большой вес или рост, по лестничным клеткам бассейна и помещениям — раздевалка, туалет, душ — требуется транспортное средство передвижения — коляска;

при перемещении с ребенком, имеющим малый вес, возможно удержание ребенка на руках тренера;

при нахождении с ребенком в душевой установке, туалете необходимо предусмотреть приспособления для удержания ребенка с целью эффективного выполнения функциональных потребностей в данных помещениях;

при передвижении в чаше бассейна, на мокром, скользком полу следует соблюдать максимальную осторожность, особенно, если ребенка придется держать на руках;

при входе или спуске в воду, в некоторых случаях потребуется помощь родителя или помощника тренера;

тренер, находясь в воде вместе с ребенком, должен удерживать его у поверхности воды;

особое внимание следует обратить на ребенка со «свисанием головы»: предупреждать неожиданные повороты головы и ее удары о твердую поверхность, случайное погружение головы под воду, не допускать резких движений;

трудности ребенка: самоудержания у борта бассейна, выполнения стойки на месте и перемещения в воде на мелком месте бассейна, самоудержания доски для плавания;

отказ ребенка от начала или продолжения занятий в воде из-за чрезмерного эмоционального возбуждения, длительности воздействия водной среды;

состояние возбуждения или наличие страха, тревоги тренера, ученика, родителя, обслуживающих ребенка воспитателей или технического персонала бассейна;

формирование неудобного положения ученика (опасного для жизни);

влияние на организм ребенка не соответствующей температуры воды.

У детей с подобной формой заболевания порой отсутствуют или слабо проявляются такие врожденные рефлексы, как защитный, ползания, опоры, шаговые движения и другие, так называемые основы, на базе которых развиваются необходимые рефлексы. При этом усилены хватательные и тонические, шейные и лабиринтные рефлексы. Возможно развитие патологических рефлексов.

Нарушается жестко запрограммированная схема развития нормальных двигательных возможностей ребенка, к 2-3 годам формируются порочные позы и установки становятся стойкими. В зависимости от степени выраженности двигательных нарушений различают тяжелую, среднюю и легкую степени спастической диплегии (Т.Г. Шамарин, Г. И. Белова, 1999).

Так, повышение тонических рефлексов одних мышечных групп вызывает повышение тонуса других, которые, в свою очередь, тормозят нормальное развитие следующих, и в конечном итоге процесс охватывает все большее количество мышечных групп ребенка.

Ребенок с церебральным параличом, положенный на живот, в силу активности лабиринтного тонического рефлекса с трудом удерживается в этом положении — голова его пригибается к груди, туловище сгибается, руки приводятся к груди, предплечья и кости фиксируются в максимальном сгибании, плечи — во внутренней ротации, пальцы оказываются сжатыми в кулак, ноги согнуты в тазобедренных суставах, в коленных, стопы — в подошвенном сгибании, ротированы внутрь. В результате ребенок не может лежать на животе с выпрямленным туловищем и конечностями. Создается «рефлексозапрещающая позиция» для формирования разгибательного тонуса мышц.

Существование «рефлекс запрещающей позиции» в период формирования установочных реакций — момент огромной важности, так как он препятствует появлению установочного рефлекса с шеи на голову — начального звена цепного шейного симметричного рефлекса, с развитием которого для ребенка появляется возможность принять вертикальное положение тела и удерживать его.

В тот момент, когда впервые производится активное движение, схема которого не осваивалась ребенком пассивно, пара-томия будет выражена в достаточно большей степени.

Паратомия (ТапНеи, 1960) — повышение тонуса, распространяющееся на многие группы мышц туловища и конечностей, не участвующих в данном движении, обычно возникает при попытке выполнить какое-либо не знакомое движение.

У детей, страдающих церебральными параличами, явление паратомии с возрастом не исчезает, а нарастает тем сильнее, чем тяжелее форма заболевания, т. е. чем выше патологическая активность стволовых структур.

Дети, страдающие тяжелой формой спастической диплегии, не могут самостоятельно ходить или передвигаются с помощью костылей. Зачастую не могут себя обслужить или обслуживают частично.

Т.Г. Шамарин. Г. И. Белова (1999) показали, что при вертикальном удержании тела голова ребенка с тяжелой формой заболевания, зачастую, свисает на грудь, плечи приведены, ротированы внутрь, предплечья пронированы и согнуты в локтевых суставах, кисть пронирована, пальцы сжаты в кулак, большой палец приведен и находится под остальными. Кисть может быть согнутой в лучезапястном суставе, пальцы полусогнуты. Туловище наклонено вперед, бедра ротированы внутрь, ноги согнуты или разогнуты в коленных суставах, опора на пальцы стоп или на носки.

Е.М. Мастюкова (1991) отмечает неблагоприятное влияние асимметричного шейного тонического рефлекса на развитие зрительно-моторной координации движений. Так, при повороте головы и глаз в сторону наблюдаемого объекта рука, в сторону которой происходит поворот головы и глаз, непроизвольно разгибается, и ребенок не может ее согнуть для захвата предмета. Напротив, если он все же согнул руку, то голова немедленно непроизвольно отворачивается в противоположную сторону, и ребенок не видит захваченный предмет.

Приведенная выше патологическая особенность двигательных действий позволяет предположить возникновение трудностей у ребенка при разучивании в воде захвата какой-либо подвижной опоры — доски или надувного круга. При этом возможна потеря места удержания доски или полная утрата опоры. Возможны трудности при захвате неподвижной опоры — бортика бассейна или перекладины, закрепленной у борта. В этом случае будут необходимы дополнительные упражнения для выработки умения удержания подвижной опоры ребенком либо принудительное крепление опоры к руке.

Вместе с тем выраженная асимметрия поворота головы может быть, вероятно, через некоторое время, ликвидирована путем изменения места расположения тренера в воде в противоположной стороне относительно повернутой головы ребенка. Представляется, что желание ребенка (с сохранным интеллектом) видеть лицо тренера и соответствующие привлекающие действия и слова педагога будут эффективно способствовать ликвидации данного патологического тонического рефлекса. Однако подобная позиция, занятая тренером, значительно повышает возможность развития критической ситуации «захлеб» и требует от педагога страховки головы ребенка от возможного неожиданного более сильного поворота с последующим погружением под воду.

Изучение специальной медицинской литературы, прежде всего, по лечебной физической культуре (К.А. Семенова, 1978: Н. Н. Ефименко, Б. В. Сермеев, 1991; Е. М. Мастюкова, 1991; Т. Г. Шамарин, Г. И. Белова, 1999) позволило, дополнительно к специальным упражнениям из спортивного плавания, выбрать в качестве прототипа ряд упражнений, модифицировать их для формирования гидродинамической модели движений (СЛ. Шпак, 2002).

Взаимоотношения тренера с ребенком в начальном обучении плаванию (спастическая диплегия) В условиях водной среды развитие двигательных действий у детей, страдающих тяжелой формой спастической диплегии, учитывая индивидуальные причины нарушения запрограммированной схемы развития нормальных двигательных возможностей ребенка, в том числе формирование порочных поз и стойких установок, должно быть направлено, с одной стороны, на предупреждение сгибательно-разгибательной контрактуры и деформации в суставах конечностей, с другой, — на формирование тонических и установочных выпрямительных рефлексов.

Представляется, что доступной гидродинамической моделью формирования двигательных действий ребенка с данной тяжелой формой заболевания могут служить различные упражнения (по А. К. Дмитриеву и А. М. Шумину, 1958 и 1966).

Модель двигательных действий в условиях водной среды ребенка, страдающего спастической диплегией, и взаимоотношений с тренером включает в себя в качестве исходной предложенную выше модель для «двойной гемиплегии».

Дополнительно включает в себя:

необходимость поддержания тренером головы ребенка в соответствующем положении (из-за слабости мышц шеи и свисания головы на грудь);

активное разгибание тренером спастически зажатых пальцев рук ребенка, погруженных под воду, и перемещение с ним, удерживая подобное положение кисти;

удержание тренером ребенка на руках, передвигаясь с ним по дну, фиксируя тело в толще воды в разных положениях по отношению к тренеру, направления перемещения: лицом, спиной, боком;

разработку нового ряда упражнений с использованием положения тела ребенка на спине, голова — в воде, при его перемещении в воде с помощью тренера;

разработку нового ряда упражнений для самостоятельного захвата ребенком руками лестничного поручня, доски для плавания; тренера — как подвижной опоры;

разработку нового ряда упражнений на пассивное сгибание-разгибание конечностей ребенка с помощью тренера и гидродинамическое сопротивление движению.

Специалисты считают, что при гемипаретической форме детского церебрального паралича, как правило, значительно более тяжелы парезы верхней конечности. У детей с гемипарезами нередко наблюдаются речевые нарушения, задержки психического развития или олигофрения.

Так, К. А. Семенова (1978) отмечает, что после рождения все врожденные двигательные рефлексы оказываются сохраненными, однако, наблюдаются ограничения спонтанных движений и высокие сухожильные рефлексы в пораженных конечностях, слабость реакции опоры, отстают в развитии установочные рефлексы пораженной стороны.

При тяжелой форме поражений наблюдается нарушение тонуса мышц по типу спастичности или ригидности, особенно в двуглавой мышце плеча, плечелучевой мышце, квадратном про-наторе предплечья и кисти, икроножной мышце голени. Объем активных движений, особенно в предплечье, кисти, пальцах и стопе, минимален. Кисть руки и стопа цианотичны и холодны на ощупь. В паретичной руке отмечается недоразвитость мышц и замедление роста костей. Из-за разной длины конечностей нередко формируются сколиоз позвоночного столба и перекос таза (Т.Г. Шамарин, Г. И. Белова, 1999).

Правосторонний гемипарез наблюдается чаще, чем левосторонний. Как считают Т. Г. Шамарин, Г. И. Белова (1999), левое полушарие при воздействии вредных факторов страдает, в первую очередь, как молодое филогенетически, его функции более сложны и многообразны, чем у правого полушария.

Проявления гемипареза формируются до 6−10 месяцев жизни ребенка и, начиная с 2−3 лет, основные симптомы заболевания не прогрессируют, но и не ослабевают или исчезают без специального лечения.

В условиях водной среды развитие двигательных действий у детей, страдающих тяжелой гемипаретической формой, учитывая индивидуальные причины нарушения формирования нормального развития двигательных возможностей конечностей ребенка, должно быть целенаправленно, прежде всего, с одной стороны, на предупреждение асимметричности роста конечностей, с другой, — на формирование нормальных рефлексов и двигательных действий конечностей пораженной стороны.

Представляется, что доступной гидродинамической моделью формирования двигательных действий ребенка, страдающего данной тяжелой формой заболевания, могут служить: для новорожденных и грудных детей — методика подводного плавания (В.Г. Гайцхоки. 1997;2000), гидрореабилитации (Д.Ф. Мосунов, 2001), а для старшего возраста, после начального обучения плаванию — различные специальные упражнения по А. К. Дмитриеву и А. М. Шумину (1958, 1966), отражающие изучение техники плавания различными способами, но выполняемые с большей нагрузкой на пораженную конечность. Например, в плавании спортивными способами это могут быть преимущественные продвижения с работой одной пораженной рукой или ногой; выполнение специальных упражнений в воде с отягощениями на одну конечность — лопатки для плавания, ласты, резиновые и механические амортизаторы и другие.

Взаимоотношения тренера с ребенком при начальном обучении плаванию (гемипаретическая форма ДЦП)

Модель предполагаемых двигательных действий в условиях водной среды ребенка, страдающего гемипаретической формой ДЦП, и взаимоотношений с тренером включает в себя в качестве исходной — модели для «двойной гемиплегия» и «спастической диплегии».

Дополнительно включает в себя:

> выполнение упражнений в теплой воде, выше 30°;

> выполнение упражнений «на скольжения» с различным положением рук: вверху, внизу, в сторону, вниз, вверх; необходима разработка нового ряда упражнений для выполнения гидродинамического взаимодействия отдельных частей конечности ребенка (стопа, голень, бедро, кисть, предплечье, плечо) с изменением амплитуды, скорости перемещения и гидродинамического сопротивления; необходима разработка нового ряда упражнений с использованием пересечения телом, ногами или руками ребенка поверхности воды.

Гиперкинетическая форма. При гиперкинетической форме причиной заболевания детским церебральным параличом, как правило, является билирубиновая энцефалопатия, реже — недоношенность с последующей родовой черепно-мозговой травмой.

После рождения у ребенка, страдающего гиперкинетической формой церебрального паралича, оказываются нарушенными врожденные двигательные рефлексы, спонтанные движения — вялые и ограничены. Сосательный рефлекс ослаблен, может быть нарушена координация сосания, глотания, дыхания.

По мнению К. А. Семеновой (1979), гиперкинез возникает с 3−4 месяцев жизни ребенка в мышцах языка, а в 10−18 месяцев — появляется в других частях тела. Некоторые дети начинают ходить самостоятельно с 2−3 лет, но чаще всего самостоятельное передвижение возможно с 4−7 лет, иногда только в 9−12 лет.

Гиперкинезы могут быть различными по характеру. Наиболее часто наблюдаются хореический гиперкинез, двойной атетоз, хареоатетоз, паркинсоноподобный тремор, гемибализм. Хореический гиперкинез характеризуется быстрыми и отрывистыми движениями, часто выражен в проксимальных отделах конечностей. Атетоз характеризуется медленными, червеобразными движениями, одновременно возникающими в сгибателях и разгибателях, преимущественно в дистальных отделах конечностей. Иногда охватывает всю мускулатуру тела. Хареоатетоз характеризуется медленным сокращением мышц шеи, плечевого пояса и туловища. Из-за этого возникает поворот головы и вращение туловища. Паркинсоноподобный тремор проявляется в ритмичном дрожании конечностей с малой частотой и амплитудой. Гемибализм характеризуется размашистыми, бросковыми движениями в проксимальных отделах конечностей, образующих траекторию с большой амплитудой.

Существенно, что в покое гиперкинез значительно уменьшается, а во сне — практически исчезает. Т. Г. Шамарин, Г. И. Белов (1999) замечают, что частота и интенсивность гиперкинеза при раздражении проприорецепторов различных участков тела возрастает неодинаково — всегда имеется участок, раздражение которого приводит к максимальному их увеличению. Чаще всего это оказываются проприорецепторы шеи.

Е.М. Мастюкова (1991) отмечает один из ведущих в спортивной деятельности ассоциированный и позитивно поддерживающий рефлекс, действующий с одной группы мышц на другие. У здоровых людей это происходит при подъеме больших тяжестей, например, при подъеме штанги. Общее напряжение мышц способствует увеличению мышечной силы. Напротив, у больных детей эти реакции блокируют произвольные движения и речедвигательные реакции языком, гортанью, губами. При рассматриваемой форме церебрального паралича у детей при касании ногами опоры происходит одновременное и чрезмерное сокращение мышц агонистов и антагонистов, что создает состояние «ригидной колонны» и блокирует всякие движения в суставах.