Дифференциальная диагностика при синдроме легочной инфильтрации
Ь Долевая (ранее крупозная) ь Очаговая (=бронхопневмония, однако термин признан устаревшим) ь Полисегментарная (термин используется в рентгенлогии, в клинической практике не применяется) ь Интерстициальная (не является истинной пневмонией, так как отсутствует поражение альвеол, в настоящее время термин заменн на «пульмонит»). Ш встречается редко Ш сочетается с гемосидерозом других органов… Читать ещё >
Дифференциальная диагностика при синдроме легочной инфильтрации (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Дифференциальная диагностика при синдроме легочной инфильтрации»
МИНСК, 2008
Инфильтрат в лёгком — это участок лёгочной ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объёмом и повышенной плотностью.
По данным рентгенологического исследования:
1) Ограниченные затемнения и очаги (наиболее часто)
2) Округлая тень — одиночная или множественная
3) Легочная диссеминация
4) Усиление легочного рисунка
Субъективные симптомы:
v Неспецифичны
v Могут указывать на поражение дыхательной системы
v Более часто встречается одышка, кашель, боли в грудной клетке, выделение мокроты, кровохарканье
v Возможно наличие только неспецифических симптомов: утомляемость, снижение работоспособности, головная боль, снижение массы тела
v Возможно полное отсутствие субъективных жалоб
Данные физикального обследования:
Ш Отставание больной половины грудной клетки в дыхании Ш Усиление голосового дрожания в проекции уплотнения Ш Тупой или притуплённый перкуторный звук Ш Бронхиальное дыхание (крупные очаги) или ослабленное везикулярное (мелкие) Ш Дополнительные дыхательные шумы: крепитация, различные хрипы, шум трения плевры
1. ПНЕВМОНИЯ
Пневмония — острое инфекционное воспаление лёгочной ткани с обязательным вовлечением в процесс респираторных отделов лёгких
По причине возникновения:
— Первичная пневмония
= бактериальная (облигатные и условно-патогенные штаммы)
= вирусная (грипп, РВС, ТОРС)
= риккетсиозная (при Ку-лихорадке)
= грибковая (кандиды, актиномицеты)
— Вторичная пневмония
= в результате нарушения кровообращения (застойная)
= в результате изменений бронхов (перибронхоэктатическая, при ХОБЛ, при бронхиальной астме, бронхолгочный рак)
= в зоне ателектаза
= после токсических воздействий (углекислый газ, уремия)
= бактериальная суперинфекция (коклюш, малярия, лептоспирозы, лейкозы)
= при аспирации
= липоидная (после аспирации парафина, масла)
Классификация пневмоний
1) Внебольничная
2) Нозокомиальная (внутрибольничная)
3) Атипичная (хламидии, микоплазмы, легионеллы) !!! не путать с SARS =ТОРС — вызывается коронавирусами
4) У лиц с иммунодефицитом
5) Аспирационная
По объёму легочного инфильтрата
ь Долевая (ранее крупозная) ь Очаговая (=бронхопневмония, однако термин признан устаревшим) ь Полисегментарная (термин используется в рентгенлогии, в клинической практике не применяется) ь Интерстициальная (не является истинной пневмонией, так как отсутствует поражение альвеол, в настоящее время термин заменн на «пульмонит»)
Подозрение на пневмонию:
1. Анамнез
** связь с перенесённой ОРВИ
** контакт с больным
** недомогание, симптомы общей интоксикации в течение нескольких дней
** гипертермия (субфебрилитет) в течение нескольких дней
** возможно острое начало или бессимптомное течение — анамнез отсутствует
2. Жалобы:
** характерные для интоксикационного синдрома
** гипертермия
** кашель
** боль в грудной клетке
** ДН
** возможно полное отсутствие жалоб
2. ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ
Классификация:
1. Очаговый Т легких
2. Инфильтративный Т
3. ПТК
4. Туберкулома легких
5. Силикотуберкулёз
6. Казеозная пневмония — как самостоятельная форма и как осложнения Т лёгких в фазе острого прогрессирования
Подозрение на туберкулёз:
§ Постепенное начало
§ Предшествовал период немотивированного недомогания
§ Субфебрилитет, кашель
§ Физикальные симптомы выражены слабо
§ Синдром легочной инфильтрации выявлен в области верхушки или верхней доли
§ Затемнение обычно однородное, но в прилегочной ткани есть свежие очаги
§ «Дорожка» к корню
§ В корнях встречаются обызвествленные лимфоузлы
Казеозная пневмония:
· пргрессирующее течение экссудативно-некротического процесса
· без тенденции к ограничению
· наличие массивного казеозного некроза с поражением сосудистой системы лёгких
· массивное размножение микобактерий приводит к прорыву гисто-гематологического барьера с развитием бактеремии
· в результате — диссеминация специфического процесса
3. ЛЕГОЧНОЙ ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
Клиническая классификация, 1990
1. Локальный легочный эозинофилит
· простой легочной эозинофилит (синдром Леффлера), причины — растительные аллергены, плесневые грибы, гальминты, лекарства, пищевые продукты, никель
· хроническая эозинофильная пневмония (длительный легочной эозинофилит, синдром Лера-Киндберга), причины — плесневые грибы, гельминты, лекарства, пищевые продукты, опухоли внутренних органов (почек, простаты), гемобластозы
2. Легочной эозинофилит с астматическим синдромом, причины — лекарства, гельминты, плесневые грибы, пищевые продукты, отмена поддерживающей терапии (ГКС), аспергиллы
3. Легочной эозинофилит с системными проявлениями (гиперэозинофильный миелопролиферативный синдром), причина не известна
Клиника
Ш Чаще отсутствует Ш Возможны проявления, характерные для пневмонии
Ш Инфильтраты в лёгких гомогенные, без чтких контуров и «дорожки» к корню
Ш Локализуются в различных отделах лёгкого
Ш Характерна «летучесть»
Ш Быстрый эффект ГКС
4. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ИНФИЛЬТРАТ В ЛЁГКОМ
§ Возникает при попадании в респираторный тракт пыли, содержащей органические частицы
§ Часто не имеет отличий от лёгочного эозинофильного инфильтрата
§ Описаны:
— «Лёгкое сельскохозяйственного рабочего»
— «Лёгкое птичника»
— «Лёгкое работника табачной плантации»
5. ЗАТЕМНЕНИЕ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
ь центральный рак легкого ь периферический рак легкого, особенно пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака ь метастаз в легкие — единичный и множественные, в то числе эндобронхиальный ь лимфомы легкого ь саркомы легкого Периферический рак:
o бугристые, неровные контуры тени
o структура тени однородная или с полостями распада
o окружающая легочная ткань интактна (м.б. периканкрозная пневмония)
o отводящей дорожки к корню нет
o часто увеличены лимфоузлы средостения Анамнез
o пожилой возраст
o курение
o повторные пневмонии одной локализации
o длительные эпизоды кашля, в т. ч. непродуктивного Метастатические поражения:
ь множественные круглые тени ь необходим поиск первичной опухоли ь чаще метастазирует опухоль почек, хорионэпителиома, меланома, рак матки, молочной железы, ЖКТ
6. ЗАТЕМНЕНИЯ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
= гамартома
= аденома бронха
= хондромы
= невриномы Требуют диф. диагностики со злокачественными, в т. ч. морфологической Характерно:
· одиночные образования, существуют на протяжение длительного времени
· чаще шаровидные образования с чёткими контурами
· отсутствует «дорожка»
· окружающая ткань интактна
7. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЛЁГКИХ
— Киста лёгкого с аномальным кровоснабжением (внутридолевая секвестрация лёгкого)
— Гипоплазия лёгких простая, кистозная, нагноившиеся легочные кисты
— Артериовенозные аневризмы в легких
— Лимфангиэктазия и прочие аномалии лимфатической системы
8. НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ
Это группа острых воспалительных процессов в лгких, протекающих с нагноением, некрозом и деструкцией
Термины:
Абсцесс — отграниченный гнойник, «множественные абсцессы»
Гангрена
Гангренозный абсцесс??? На сегодняшний день нет определения
Классификация:
1. Острая гнойно-некротическая деструкция лёгкого
— ограниченная ГНДЛ (с хорошим бронхиальным дренажом; с недостаточным бронхиальным дренажом; с полным нарушением бронхиального дренажа))
— распространённая ГНДЛ (бронхогенная — легочная, легочно-плевральная; гематогенная — легочная, легочно-плевральная)
— ограниченная гангрена (регрессирующая, прогрессирующая)
— распространенная гангрена (прогрессирующая)
2. Хроническая гнойная деструкция лёгких
9. ОЧАГОВЫЙ ПНЕВМОСКЛЕРОЗ
= постпневмонический
= посттуберкулёзный
10. ИНФАРКТ ЛЁГКОГО (ТЭЛА)
Развивается не у всех больных, перенесших ТЭЛА
* диагностика основаниа на сопоставлении жалоб, анамнеза, результатов инструментального исследования, в т. ч. ЭКГ, рентгенографии ОГК, изотопной сцинтиграфии лёгких, КТ
* высокая достоверность диагноза при проведении ангиопульмонографии и спиральной КТ с контрастированием лёгочной артерии
11. ГЕМОСИДЕРОЗ ЛЁГКИХ
Ш встречается редко Ш сочетается с гемосидерозом других органов Ш происходит повторное кровоизлияние в легочную ткань Ш кровохарканье, анемия Ш рентгенологически — двусторонние симметричные мелкоочаговые изменения в лёгких Ш имеет кризовое течение — криз длится от нескольких часов до 1−2 недель Диагноз:
— гемосидерофаги в мокроте
— десфераловый тест
— биопсия лёгкого
12. ЭХИНОКОККОЗ ЛЁГКОГО
v отсутствуют субъективные симптомы
v форма кисты округлой или овальной с перетяжками и выпячиваниями
v контуры тени ровные, чёткие
v структура однонродная, но может определяться краевое обызвествление капсулы или симптом отслойки хитиновой оболочки
v окружающая ткань, как правило, интактна
13. ПУЛЬМОНИТЫ ПРИ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
== системный васкулит
== СКВ
== синдром Гудпасчера
== гранулематоз Вегенера
== базальный пневмофиброз при системном склерозе
14. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ (ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ)
Критерии (2000г):
Большие:
§ исключение других интерстициальных заболеваний лёгких
§ изменения ФВД, включая рестриктивные заболевания и нарушения газообмена
§ двусторонние ретикулярные изменения в базальных отделах легких с минимальными изменениями по типу «матового стекла», по данным КТ
§ нет признаков альтернативного диагноза по данным трансбронхиальной биопсии и бронхоальвеолярного лаважа
Малые:
§ возраст старше 50
§ незаметное постепенное появление диспноэ при физ. нагрузке
§ длительность заболевания более 3 месяцев
§ инспираторная крепитация в базальных отделах лёгкого Необходимо 4 больших + как минимум 3 малых
15. ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА
—- параэзофагеальная
—- аксиальная
16. САРКОИДОЗ ЛЁГКИХ
v неизвестной этиологии
v начало постепенное, бессимптомное
v нет признаков интоксикации
v температура нормальная или субфебрильная
v узловатая эритема
v отрицательные туберкулиновые пробы
v рентгенограмма характерна для туберкулёза
17. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТОКСИЧЕСКАЯ ПНЕВМОПАТИЯ
ь нитрофураны ь амиодарон ь ПАСК ь сульфаниламиды ь салицилаты
18. АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА
— обтурация бронха с развитием ателектаза и пневмонии дистальнее места обструкции
— диф. диагностика с опухолевым ателектазом
— в случае аспирации рентген-контрастного тела оно визуализируется на фоне инфильтрата
19. ПНЕВМОКОНИОЗЫ
= гистоплазмы — двусторонние мелкие инфильтраты («снежная буря», «метель»)
= актиномицеты
20. АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ
Ш в альвеолах и бронхиолах накапливаются белково-липоидные вещества Ш рентген — «синдром заполнения альвеол»
Ш в ткани лёгкого при гистологическом исследовании выявляется вещество, дающее ШИК-положительную реакцию
1. Радужный Н. Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
2. Пирогов К. Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
3. Сиротко В. Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.