Рак пищевода. 
Сестринское дело в онкологии

Среди злокачественных новообразований пищевода наиболее часто встречается плоскоклеточный рак, поражающий преимущественно мужчин.

Факторы, способствующие развитию рака пищевода:

• • мужской пол и возраст старше 60 лет;
• • злоупотребление алкоголем;
• • частое употребление горячих пищи и жидкости (например, чая);
• • употребление грубой пищи, травмирующей слизистую оболочку пищевода;
• • ожоги, травмы и воспалительные заболевания пищевода.

Клиническая картина. Основное клиническое проявление заболевания — дисфагия. Это нарушение акта глотания в результате поражения пищевода растущей опухолью, его сдавления и сужения. Дисфагия чаще всего характеризуется как ощущение недостаточно свободного прохождения пищи по пищеводу, которое постепенно усиливается. Больной вынужден прибегать к запиванию пищи водой, а позднее ему приходится отказаться от употребления сухой и твердой пищи (хлеб, мясо и др.). Степень и скорость развития дисфагии зависит от особенностей роста опухоли. Пациент обращает внимание на затруднения при глотании пищи при поражении, как правило, не менее одной трети окружности пищевода. К этому времени опухоль прорастает слизистую оболочку, подслизистый, а иногда и мышечный слой пищевода. При дальнейшем росте опухоли появляются тупые, иногда резкие боли в различных отделах грудной клетки (за грудиной, в межлопаточном пространстве и др.), приступы кашля, осиплость голоса, беспричинная икота, одышка, а также общие симптомы ракового заболевания — повышенная утомляемость, недомогание, ухудшение и отсутствие аппетита, повышение температуры тела.

Достаточно ранними и характерными симптомами рака пищевода являются повышенное слюнотечение (гиперсаливация), срыгивание пищи и изжога.

В связи с непроходимостью пищевода и голоданием постепенно уменьшается масса тела, иногда вплоть до истощения. Изменения со стороны периферической крови (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ) наряду с повышением температуры тела и наличием явлений интоксикации свидетельствуют о существовании далеко зашедшего — неоперабельного — рака пищевода.

Основными методами инструментальной диагностики являются рентгенологический (рис. 14) и эндоскопический (эзофагоскопия с прицельной биопсией).

Стадии рака пищевода:

I. Четко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слои, не суживающая просвета пищевода, в малой степени затрудняющая прохождение пищи. Метастазы отсутствуют.

И. Опухоль или язва, прорастающая мышечный слой пищевода, но не выходящая за пределы его стенки, значительно нарушающая проходимость пищевода. Имеются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

III. Опухоль или язва, занимающая больше полуокружности пищевода или циркулярно охватывающая его, прорастающая всю стенку пищевода и окружающую клетчатку, спаянная с соседними органами. Проходимость пищевода нарушена значительно или полностью. Есть множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Рис. 14. Дефект наполнения грудной части пищевода, выявляемый при рентгенологическом исследовании:

а — при опухоли циркулярного характера; б — при нсциркулярной экзофитной опухоли, растущей в просвет пищевода.

1 — пищевод; 2 — диафрагма; 3 — желудок.

IV. Опухоль, поражающая пищевод циркулярно, выходящая за пределы органа с прободением соседних органов. Имеются конгломераты неподвижных регионарных лимфатических узлов и отдаленные метастазы.

На основании анамнестических данных, выявления факторов риска развития рака пищевода, жалоб больного, в первую очередь на затруднение глотания (дисфагию), результатов объективного исследования (бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, похудение, увеличение и уплотнение шейных, надключичных, подключичных и подмышечных лимфатических узлов) медицинская сестра может заподозрить рак пищевода. Инструментальные методы исследования позволяют диагностировать эту опухоль и верифицировать ее гистологический вариант.

Принципы лечения. В зависимости от локализации, стадии, гистологического строения опухоли, наличия сопутствующих заболеваний, общего состояния больного врач-онколог выбирает оптимальные способы лечения. Оно включает хирургические методы, лучевую, химио— и иммуностимулирующую терапию.

Хирургическая тактика определяется уровнем поражения пищевода. Нередко прибегают к радикальной операции — внутригрудной экстирпации пищевода, а при невозможности ее выполнения и нарастающей дисфагии осуществляют паллиативную операцию — гастростомию.

Наиболее оптимальным считается комбинированное лечение больных с раком пищевода, включающее предоперационную лучевую терапию с последующим оперативным вмешательством. С целью уменьшения выраженности отрицательных эффектов лучевой терапии и коррекции нутриционной недостаточности (похудение и истощение) используют энтеральное и парентеральное питание. Показана эффективность предоперационного использования сбалансированной смеси для энтерального питания (нутризон), обеспечивающей потребности больного раком пищевода с дисфагией II—III степени в основных питательных веществах и энергии. При дисфагии IV степени показано парентеральное питание.

Сестринская помощь. В сферу обязанностей медицинской сестры входят оценка уровня знаний пациента и членов его семьи о заболевании и особенностях ухода при нем, организация психологической, физической, экономической и социальной помощи больному, мероприятий, направленных на изменение стиля его жизни.

Медицинская сестра наблюдает за поведением пациента, отмечает изменения его самочувствия и общего состояния, обучает приемам самоухода, следит за проведением общегигиенических мероприятий, в том числе соблюдением правил гигиены полости рта. Исключают применение лекарственных средств, вызывающих слюнотечение, острых и кислых пищевых продуктов. При развитии стоматита зубы, десны и язык протирают слабым раствором борной кислоты, питьевой соды, отварами ромашки и коры дуба. Возникновение мацерации кожи в углах рта («заеды») является показанием для парентерального введения витаминов группы В, смазывания губ и углов рта вазелином или гигиенической помадой.

Дисфагия — основной симптом рака пищевода. Медицинская сестра должна своевременно выявлять проблемы, связанные с нарушением акта глотания, наблюдать за характером питания больных с дисфагией, которые обычно голодны. Она рекомендует им принимать полужидкую (в виде пюре) и жидкую пищу, дает советы по приготовлению такой пищи, контролирует посещение пациентом сеансов лучевой терапии.

Совместно с врачом-онкологом и диетологом медицинская сестра согласует план энтерального и парентерального питания, инфузии питательных смесей с целью уменьшения выраженности (или устранения) кахексии, нутриционной поддержки больного перед хирургическим вмешательством.

При выраженной дисфагии медицинская сестра по согласованию с врачом использует гастростому, обучает больного и его родственников приемам ухода за ней.