Обязательное медицинское страхование

Система здравоохранения РФ строится на основе бюджетно-страховой модели, важным звеном которой является ОМС.

Система ОМС — это сложный процесс, в котором юридические субъекты взаимодействуют между собой на правовой и экономической основе с целью обеспечения мероприятий по формированию (накоплению) финансовых средств за счет взносов работодателей, от лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, а также перечислений местной администрации в целях оплаты медицинской помощи, гарантированной в случае возникновения страхового случая (заболевания) гражданам в порядке реализации территориальных программ ОМС.

Обязательное медицинское страхование является одной из форм социального страхования каждого гражданина независимо от его социально-экономического положения и призвано обеспечить государственные гарантии всему населению в оказании бесплатной медицинской помощи, так как, в конечном итоге, именно в этом и заинтересовано общество.

Решить данную проблему на основе обычного для гражданско-правового страхования экономического механизма не представляется возможным. Это связано с тем, что основным экономическим критерием для гражданско-правового страхования является следующий: размер страхового взноса тем больше, чем больше страховой риск, т. е. наибольшие страховые взносы должны платить те, кто чаще и длительнее болеют, а это, как правило, дети, лица пожилого возраста, хронические больные и инвалиды. И если в ОМС применять организационный, экономический и правовой механизмы гражданско-правового страхования, то именно лицами из этих категорий населения (либо за них) должен вноситься самый большой страховой взнос.

Таким образом, большая нагрузка возлагается или на бюджет малообеспеченных граждан, или на бюджет государства. Первое не соответствует принципу социальной справедливости, второе же может явиться непосильной нагрузкой для государственного и муниципального бюджетов. Кроме того, увеличение нагрузки на государственный или муниципальный бюджет не соответствует задаче ОМС в России — найти дополнительные к бюджетным источникам средства.

В соответствии с законом 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» государство взяло под свой контроль организацию ОМС как часть социального страхования населения. С 1993 г. в Российской Федерации был введен институт Федерального и территориальных фондов ОМС.

Как уже говорилось, в 2010 г. был принят Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», регулирующий отношения в системе ОМС, определяющий правовое положение субъектов и участников ОМС, их права и обязанности.

В соответствии с данным Законом, ОМС — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Средства ОМС формируются за счет:

• — доходов от уплаты страховых взносов на ОМС, недоимок по взносам, налоговым платежам, начисленных пеней и штрафов;
• — средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС;
• — средств бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты территориальных фондов;
• — доходов от размещения временно свободных средств;
• — иных источников, предусмотренных законодательством РФ.

Страховым случаем в ОМС является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.

Страховое обеспечение по данному виду страхования — предоставление застрахованному необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Страховые взносы на рассматриваемое страхование — это обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладающие обезличенным характером.

Основными принципами осуществления ОМС являются:

• — обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая;
• — устойчивость финансовой системы ОМС;
• — обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС;
• — государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц независимо от финансового положения страховщика;
• — создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС.

Субъектами данного вида страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд.

Застрахованными в системе ОМС называются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в стране иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. № 4528−1 «О беженцах».

Страхователями для работающих граждан, являются: организации; индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями; индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Страхователи для неработающих граждан — органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ.

Размер и порядок расчета тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения устанавливаются федеральным законом.

Страховщиком по этому виду страхования является Федеральный фонд — некоммерческая организация, созданная в Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере ОМС.

Участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Территориальные фонды ОМС — некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере данного вида страхования на территориях субъектов РФ. Они осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС.

Страховая медицинская организация — это страховая организация, имеющая лицензию. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по рассматриваемому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

К медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере данного вида страхования организации любой организационно-правовой формы, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи.

Далее рассмотрим финансовое обеспечение ОМС. К доходам бюджета Федерального фонда относятся: страховые взносы на данный вид страхования; недоимки по взносам, налоговым платежам; начисленные пени и штрафы; средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда; доходы от размещения временно свободных средств; иные источники, предусмотренные законодательством РФ.

Федеральный фонд осуществляет следующие полномочия:

• — участвует в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
• — аккумулирует и управляет средствами ОМС, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС;
• — издает нормативные правовые акты и методические указания;
• — осуществляет контроль за соблюдением субъектами и участниками ОМС законодательства.

Федеральный фонд предоставляет субвенции бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения осуществления полномочий; осуществляет контроль за уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, начисляет и взыскивает со страхователей для неработающих граждан недоимку по страховым взносам, пени и штрафы; устанавливает порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам; осуществляет контроль за соблюдением законодательства об ОМС и за использованием средств данного вида страхования.

Доходы бюджетов территориальных фондов складываются из: субвенций из бюджета Федерального фонда; межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета Федерального фонда; платежей субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в пределах его базовой программы; доходов от размещения временно свободных средств; межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта РФ; начисленных пеней и штрафов; иных источников, предусмотренных законодательством.

Субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов на осуществление переданных полномочий предоставляются в объеме, определяемом исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования и других показателей. Территориальный фонд в своей деятельности подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта РФ и Федеральному фонду.

Основная расходная статья бюджетов территориальных фондов — финансовое обеспечение выполнения территориальных программ ОМС.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта РФ.

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

• — участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта РФ;
• — аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в субъекте РФ, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости данного вида страхования;
• — предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере ОМС;
• — обеспечивает права граждан, проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав;
• — предъявляет претензии или иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;
• — предъявляет иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;
• — осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Средства страховой медицинской организации формируются за счет: средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС; средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения; средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц.

Медицинские организации получают средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС. Тарифы рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС.

В сфере ОМС существует система договоров. Право застрахованного на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

По договору о финансовом обеспечении рассматриваемого вида страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за счет целевых средств.

В договоре о финансовом обеспечении ОМС содержатся следующие основные обязанности и права страховой медицинской организации:

• 1) оформление, переоформление, выдача полиса ОМС;
• 2) ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета;
• 3) заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр последних, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
• 4) информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, о праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц;
• 5) осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и предоставление отчета о результатах такого контроля;
• 6) рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц;
• 7) принятие участия в формировании территориальной программы ОМС и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте РФ;
• 8) участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;
• 9) привлечение экспертов качества медицинской помощи.

Договор о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность территориального фонда предоставлять страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией и страховой медицинской организацией. По этому договору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь.