Синдром вторичной иммунной недостаточности у больных с аллергическими заболеваниями и методы ее коррекции

В последние десятилетия отмечается не только рост аллергических заболеваний, но и усиление тяжести клинических проявлений, снижение эффективности комплексной базисной терапии, быстрое формирование стероидной зависимости, развитие других осложнений.

Одной из важнейших особенностей течения аллергопатологии на современном этапе является нередкое сочетание аллергии и синдрома вторичной иммунной недостаточности (ВИН), характеризующееся обратимыми (как правило) нарушениями функционирования иммунной системы, ее адаптационных механизмов и других функций, значительно осложняющих клиническую картину любых заболеваний.

ВИН не только осложняет течение аллергических заболеваний, в первую очередь таких как бронхиальная астма, аллергодерматозы, острые токсикоаллергические реакции и др., но и способствует генерализации сопутствующих воспалительных очагов инфекции, развитию осложнений, торпидности к традиционным методам лечения, инвалидизации и росту летальности.

Снижение эффективности стандартной базисной терапии и наличие клинических и лабораторных признаков ВИН у больных с аллергическими заболеваниями выдвинули проблему разработки и принципов назначения иммунокоррекции у таких больных.

Включение иммуномодулирующих препаратов в комплексную терапию соматических заболеваний, протекающих в сочетании с ВИН, позволили добиться высокого клинического эффекта.

Среди препаратов с иммуномодулирующими свойствами можно выделить три основные группы, которые применяются в практическом здравоохранении:

• · препараты микробного происхождения (пирогенал, продигиозан, рибомунил, нуклеинат натрия и другие);
• · препараты эндогенного происхождения: препараты тимуса (Т-активин, тималин, тимоптин, тимактид, тимостимулин и др.), препараты костномозгового происхождения (миелопид), цитокины (молграмостин, реаферон и др.);
• · химически чистые синтетические препараты: лечебные препараты с выявленными иммуномодулирующими свойствами (например, диуцифон), аналоги веществ эндогенного происхождения (ликопид, тимоген и др.), собственно синтетические препараты (полиоксидоний и др.).

В ГНЦ — Институте иммунологии Минздрава РФ был впервые разработан и внедрен в практику новый синтетический иммуномодулятор — полиоксидоний (ПО), высокая клиническая эффективность которого была подтверждена в комплексной терапии больных с хирургическими заболеваниями, бронхолегочной патологией, урогенитальными инфекциями и при других патологических состояниях. В клинике ГНЦ — Института иммунологии велось широкое масштабное изучение применения полиоксидония, разрабатывались схемы и дозы его введения в комплексной терапии многих заболеваний, включая вышеуказанные, результаты этих исследований неоднократно докладывались на научно-практических конференциях и освещались в медицинской литературе.

В отличие от известных иммуномодуляторов полиоксидоний, наряду с выраженным иммуномодулирующим эффектом, обладает антиоксидантным, мембраностабилизирующим и антитоксическими свойствами.

В настоящем исследовании мы представим результаты изучения переносимости полиоксидония, его клинической эффективности, а также влияния на клинико-лабораторные показатели и иммунный статус больных при использовании в комплексном лечении бронхиальной астмы, осложненной гнойным бронхитом, а также больных тяжелым атопическим синдромом, протекающим в сочетании с рецидивирующей пиодермией. Под наблюдением находилось 150 пациентов, составивших две группы: первая — 97 больных бронхиальной астмой, атопической формой среднетяжелого и тяжелого течения, у которых основное заболевание было осложнено хроническим обструктивным или гнойно-обструктивным бронхитом. Возраст — от 23 до 42 лет. Длительность заболевания — от трех месяцев до 26 лет. У всех пациентов отмечены клинические проявления иммунологической недостаточности, в виде рецидивирующего хронического обструктивного и гнойно-обструктивного бронхита, сочетавшегося с ротоглоточным кандидозом, дисбактериозом кишечника II степени, с хронической рецидивирующей герпетической инфекцией. При бактериологических исследованиях мокроты и бронхиального содержимого высевали: Str. viridans, Str. hemolyticus, Neisseria subflava, Staph. aureus, Candida albicans. Вторая группа — 53 больных в возрасте от 20 до 31 года с тяжелым атопическим дерматитом, у которых течение атопического дерматита было осложнено генерализованной пиодермией и кандидозом. Все больные имели также клинические проявления атопии со стороны респираторного тракта в виде бронхиальной астмы, аллергического риноконъюнктивита или поллиноза. Длительность заболевания — от четырех месяцев до 26 лет. Клинические проявления иммунологической недостаточности: все больные этой группы имели хроническую рецидивирующую пиодермию, сочетавшуюся с ротоглоточным кандидозом, дисбактериозом кишечника, хроническим бронхитом, хронической герпетической инфекцией. Лечение проводилось по следующим схемам: первая — ПО вводился в дозе 6 мг внутримышечно через день, курс — пять инъекций; вторая — ПО вводился в дозе 12 мг внутримышечно через день, курс — пять инъекций.

Переносимость препарата. Побочных эффектов применения ПО, как немедленных, так и отсроченных, не отмечалось ни у кого из 150 больных, получивших инъекции ПО. Максимальный срок наблюдения за больными составил пять месяцев. Согласно проведенным испытаниям, однократные дозы 6 и 12 мг можно отнести к абсолютно безопасным и хорошо переносимым при их внутримышечном введении больным с тяжелыми формами атопических заболеваний. Установлена полная безопасность и переносимость суммарной (курсовой) дозы от 30 до 12 мг при внутримышечном введении в пяти инъекциях по любой из двух схем, применявшихся в данном исследовании. Обе схемы введения ПО оказались эффективными в комплексном лечении больных атопическими заболеваниями, осложненными хроническим гнойно-септическим процессом. Так, у 98% больных, принимавших ПО в комплексной терапии, была достигнута полная ремиссия как атопического заболевания, так и сопутствующих хронических инфекционно-воспалительных процессов.

Результаты введения ПО по первой схеме. Первая группа — 97 больных получали инъекции 6 мг ПО через день; всего пять инъекций. Лечение проводилось в период клинических проявлений основного заболевания и обострения хронического обструктивного или гнойно-обструктивного бронхита. Наряду с ПО комплексная терапия включала ксантиновые производные, кромолиновые препараты, муколитические средства. В период лечения ПО глюкокортикостероидные препараты не применялись. 35 больных одновременно получали антибактериальную терапию, подобранную по результатам бактериологических исследований с определением чувствительности к антибиотикам.

Уменьшение интенсивности атопии и потребность в бронхолитиках. ПО хорошо переносился больными данной группы, побочных эффектов зафиксировано не было. Не зарегистрировано ни одного случая ухудшения симптомов основного атопического заболевания. Напротив, на фоне применения ПО и в период наблюдения после курса терапии отмечалось снижение потребности в антиаллергических/антиастматических медикаментозных средствах, и в частности в b2-агонистах в качестве бронхолитиков. В ряде случаев лечения ПО b2-агонисты были полностью отменены.

Улучшение объективных показателей дыхания. При исследовании функции внешнего дыхания наблюдалось отчетливое улучшение показателей внешнего дыхания. В частности, происходило увеличение ЖЕЛ с 3,31 до 5,05 л, а также ФЖЕЛ с 3,44 до 4,44 л. Показатели скорости воздушного потока по бронхам всех калибров достоверно увеличились.

Уменьшение объективных признаков воспаления в бронхах. При проведении контрольной бронхофиброскопии наблюдалась положительная динамика. Уменьшение патологических изменений в бронхах приводило к уменьшению числа больных с тяжелой трахеобронхиальной дискинезией и переходу этих больных в группу с диффузным эндобронхитом I степени. Иными словами, патоморфологические признаки основного заболевания объективно уменьшались после комплексной терапии с применением ПО.

Улучшение гематологических анализов. В клинических анализах крови больных этой группы отмечалось уменьшение патологически повышенного содержания палочкоядерных (незрелых) лейкоцитов. Это объективно свидетельствовало об ослаблении интенсивности системных проявлений бактериального воспаления. Одновременно происходило объективное снижение интенсивности локальных признаков воспаления бронхов по данным бронхоскопии. То есть эффективное лечение воспалительного процесса в бронхах прямо коррелировало с нормализацией формулы лейкоцитов. Кроме того, в ходе лечения ПО наблюдалось увеличение содержания лимфоцитов и моноцитов, что, по-видимому, свидетельствует об активации этих важнейших клеток иммунной системы. Другие гематологические показатели существенно не изменились.

Биохимические показатели крови. Значительных изменений биохимических показателей крови в ходе лечения ПО обнаружено не было, что говорит, прежде всего, о безопасности применения ПО в отношении функции печени и почек.

Нормализация иммунологических показателей. Исследования иммунологических показателей проводились до лечения, по окончании курса терапии ПО и через 14 дней после проведения курса иммуномодулирующей терапии.

Как уже отмечалось выше, абсолютное количество лимфоидных клеток возрастало, увеличивалось и число лимфоцитов, относящихся к конкретным субпопуляциям. В частности, содержание лимфоцитов увеличилось с 1,65 тыс. до 1,95 тыс., существенно нарастало общее число клеток CD+T (с 1030 до 1320) и особенно клеток CD4+T (с 580 до 760). Количество цитолитических лимфоцитов возрастало с меньшей интенсивностью, в частности, клеток CD8+T с 390 до 460, а клеток NK — с 95 до 110. Количество В-лимфоцитов вообще не изменилось в ходе лечения ПО.

Под влиянием ПО происходил рост концентрации иммуноглобулинов классов, А и М. Хорошо известно, что антитела IgA являются одним из главных механизмов противомикробной и антитоксической защиты в просвете бронхов и альвеол. Следовательно, стимулирующее влияние ПО на продукцию IgA можно оценить как весьма полезное, патогенетически обоснованное лечебное воздействие при терапии больных хроническими респираторными заболеваниями. Что касается IgM-антител, то их наибольшая активность связана с опсонизацией микроорганизмов и других «чужеродных» частиц, подлежащих фагоцитозу. Следовательно, при лечении ПО усиление продукции IgM и стимуляция функции фагоцитирующих клеток должны приводить к синергическому результату — эффективной активации фагоцитоза опсонизированных бактерий.

Результаты введения ПО по второй схеме. Вторая группа — 53 больных получили пять инъекций ПО по 12 мг внутримышечно через день (курсовая доза 60 мг). Выявлена хорошая переносимость и высокая эффективность терапии по клиническим признакам. Лечение больных данной группы проводилось в период клинических проявлений атопического дерматита и обострения пиодермии. Одновременно с ПО применялись антигистаминные препараты, дезинтоксикационная терапия, местно использовались глюкокортикостероидосодержащие мази, антисептические средства, физиотерапевтические процедуры. 28 больных одновременно получали антибактериальную терапию, подобранную по результатам бактериологических исследований с определением чувствительности к антибиотикам.

У всех больных этой группы отмечена хорошая переносимость ПО. Ни у кого не было зарегистрировано никаких побочных эффектов — ни местных, ни общих, ни быстрых, ни отсроченных.

У всех 53 больных в результате лечения значительно уменьшились проявления гнойно-воспалительного процесса: количество гнойничковых поражений резко сократилось или они вовсе исчезли, общие симптомы интоксикации — повышение температуры, слабость, потливость — практически полностью исчезли. Одновременно с этим существенно уменьшились явления атопического дерматита. В 39 случаев была достигнута стойкая ремиссия дерматита.

Нормализация гематологических показателей. В периферической крови содержание палочкоядерных лейкоцитов уменьшилось с 8,7% (до лечения) до 5,5% (после лечения ПО), а абсолютное количество этих клеток снизилось почти вдвое — с 0,68 тыс. до 0,37 тыс. При этом общее количество лейкоцитов упало с 8 тыс. до 6 тыс., приближаясь к значениям «здоровой» нормы. Абсолютное количество лимфоцитов возросло с 1,8 тыс. до 1,95 тыс., а моноцитов — уменьшилось с 0,7 тыс. до 0,5 тыс.

То есть все указанные показатели периферической крови имели тенденцию к нормализации на фоне применения ПО в комплексной терапии атопического заболевания.

Влияние на функции печени и почек по данным биохимических анализов крови. При исследовании биохимических показателей не было обнаружено каких-либо существенных изменений, что объективно подтверждает хорошую переносимость и безвредность ПО в отношении функции таких жизненно важных органов, как печень, поджелудочная железа и почки. иммуномоделирующий аллергопатология недостаточность Выраженное иммуномодулирующее действие по показателям иммунного статуса. Исследование иммунологических показателей у больных данной группы проводилось до лечения ПО, сразу после лечения и через 14 дней после окончания курса. На фоне лечения ПО у больных данной группы происходила нормализация содержания лейкоцитов, значительно увеличивалось количество лимфоцитов (с 23 до 29%). Особенно заметным было увеличение относительного (с 66 до 73%) и абсолютного (с 1190 до 1430) количества CD+Т-лимфоцитов. Общее количество В-лимфоцитов не изменилось. Несмотря на это, продукция IgA достоверно усилилась. В целом эти данные напоминали описанные выше сдвиги в иммунограмме после лечения ПО по первой схеме. В обеих группах независимо от дозы ПО (6 или 12 мг) происходило явное уменьшение признаков гнойного воспаления, и отчетливо усиливались важнейшие механизмы иммунной защиты, такие как продукция IgA, активность фагоцитирующих клеток и лимфоцитов.