Хронический панкреатит. 
Пропедевтика внутренних болезней. В 2 ч. Часть 2

Хронический панкреатит (ХП) — прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзои эндокринной функции железы.

Различают первичные и вторичные панкреатиты:

• 1) первичный панкреатит — воспалительный процесс, локализуется первично в ПЖ;
• 2) вторичный панкреатит развивается на фоне заболеваний ЖКТ.

Этиология и патогенез хронического панкреатита и ОП одни и те же.

Употребление алкоголя является наиболее частым фактором. Желчнокаменная болезнь чаще служит причиной панкреатита у женщин. Определенную роль играют генетические факторы, недостаточность L-антитрипсина, муковисцедоз, недостаточность питания, некоторые лекарства. Однако при желчнокаменной болезни панкреатит чаще острый.

При алкогольном панкреатите основной причиной считают осаждение белков (сгущение ферментов) в протоках, которое может вызвать их обструкцию и расширение, диффузную атрофию ацинозных клеток, фиброз и обызвествление некоторых белковых пробок.

При ХП происходит прогрессирующая атрофия паренхимы поджелудочный железы и разрастание соединительной ткани, уменьшение размеров поджелудочной железы, воспалительная инфильтрация стромы и паренхимы органа, протоки могут быть расширены, есть кисты и кальцификаты. Островковая ткань мало вовлекается в воспалительный процесс.

Клинические формы ХП:

• 1) рецидивирующая — с отчетливыми периодами обострения и ремиссии;
• 2) болевая — болевой синдром доминирует в клинической картине;
• 3) псевдопухолевая (желтушная) — воспаление головки поджелудочной железы вызывает ее увеличение и сдавление общего желчного протока (признаки механической желтухи);
• 4) латентная (безболевая) — характерны нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы;
• 5) склерозирующая — характерны болевой синдром, выраженные нарушения внешнесекреторной функции и нарушения эндокринной функции с развитием сахарного диабета.

Различают ХП: обструктивный, калькулезный и воспалительный.

• 1. Обструктивный ХП — стеноз панкреатических протоков, атрофия ацинозной ткани с очагами фиброза.
• 2. Кальцинирующая форма — в протоках кальцинаты, кисты, псевдокисты.
• 3. Воспалительная (паренхиматозная) форма — отсутствуют поражение протоков и кальцинаты, развиваются участки фиброза.

Клиническая картина.

• 1. Болевой синдром. Боль в типичных случаях локализуется в эпигастральной области и иррадиирует в спину:
  • — при локализации процесса в головке поджелудочной железы боль беспокоит в эпигастрии справа;
  • — при вовлечении тела пожелудочной железы — боль локализуется слева в эпигастрии и над пупком;
  • — при вовлечении в процесс хвоста пожелудочной железы — боль локализуется в левом подреберье;
  • — при тотальном поражении железы боль имеет опоясывающий характер.

Боль иррадирует в область сердца, за грудину, под левую лопатку.

Боль может быть приступообразной, связана обычно с приемом острой и жирной пищи, алкоголя.

При пальпации и перкуссии определяются болевые точки (см. параграфы 25.3, 25.4).

• 2. Диспепсический синдром: слюнотечение, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, урчание в животе, чередование поносов и запоров.
• 3. Нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Происходит нарушение переваривания и всасывания пищи — развивается «синдром мальабсорбции». Панкреатические поносы зловонные, с жирным блеском. Обильный стул свидетельствует о нарушении внешнесекреторной функции.

Выделяют несколько стадий внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы:

• — начальная (скрытая) стадия: при повышенной потребности в пищеварительных ферментах (переедание, прием большого количества жира);
• — стадия выраженной панкреатической недостаточности (частые, постоянные поносы, стеаторея, креаторея, амилорея), кишечный дисбактериоз;
• — дистрофическая стадия — характеризуется значительным снижением массы тела, вплоть до кахексии, полигиповитаминозом, дистрофическими изменениями в органах, тканях.
• 4. Нарушение инкреторной (эндокринной) функции поджелудочной железы. При вовлечении в патологический процесс островкового аппарата поджелудочной железы снижается толерантность к глюкозе, развивается сахарный диабет. Появляются повышенный аппетит (полифагия), жажда (полидипсия), частое обильное мочеиспускание (полиурия), зуд кожных покровов.

Осмотр больного позволяет обнаружить похудание, симптом «красных капелек» (на коже груди, живота и спины появляются ярко-красные пятна округлой формы), сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит (следствие гиповитаминоза). У многих больных определяется положительный симптом Грота (атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции железы на переднюю брюшную стенку). Иногда наблюдается желтушность кожи и слизистых (в этих случаях необходимо прежде всего исключить рак железы).

Обязательные лабораторные исследования.

Однократно:

• — общий анализ крови;
• — общий анализ мочи;
• — общий билирубин и фракции;
• — АсАТ, Ал АТ;
• — ЩФ, ГГТП;
• — амилаза крови;
• — липаза крови;
• — копрограмма;
• — сахар крови;
• — кальций крови;
• — общий белок и фракции.

Обязательные инструментальные исследования.

Однократно:

• — обзорный рентгеновский снимок брюшной полости;
• — УЗИ органов брюшной полости (комплексно);
• — ЭРХПГ.

Двукратно: УЗИ поджелудочной железы.

Дополнительные исследования по показаниям.

Двукратно:

• — лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы;
• — КТ поджелудочной железы;
• — коагулограмма;
• — сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая).

Лабораторные данные.

Выявляются гипохромная анемия умеренной степени, повышенная СОЭ, небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, диспротеинемия, увеличение АсАТ. При поражении островкового аппарата — гипергликемия натощак (сахарный диабет) или снижение толерантности к глюкозе. При нарушении внешнесекреторной функций снижается содержание ферментов: липазы, амилазы, трипсиногена в сыворотке крови. При билиарной обструкции (холестазе) увеличено содержание билирубина и щелочной фосфатазы.

Инструментальные исследования.

1) УЗИ и КТ — позволяют выявить очаги обызвествления (типичный признак), кисты и псевдокисты, фиброз, изменение размеров и формы поджелудочной железы.

2) ЭРХПГ — «золотой стандарт» — выявляет деформацию главного панкреатического протока. У больных с алкогольным панкреатитом этот метод может выявить ложную кисту, оставшуюся незамеченной при УЗИ и КТ.

Классическая триада хронического панкреатита — обызвествление поджелудочной железы, стеаторея и сахарный диабет — наблюдаются менее чем у одной трети больных. Поэтому необходима проба с секретином, позволяющая выявить снижение экзокринной функции более чем на 60%.

Стеаторея и азоторея развиваются при обширной деструкции поджелудочной железы — при сохранении менее 10% функционирующей ткани экзокринного отдела.

Консультации специалистов обязательны: хирурга и эндокринолога.

Лечение. В основу терапии хронического панкреатита положены три принципа:

• 1) соблюдение диеты, не усиливающей секреторную функцию поджелудочной железы, отказ от алкоголя;
• 2) коррекция экзои эндокринной недостаточности поджелудочной железы;
• 3) купирование болевого синдрома и предупреждение осложнений.

При выявлении локальной стриктуры протока поджелудочной железы проводят ограниченную резекцию железы. Эндоскопические вмешательства включают сфинктеротомию главного и добавочного протоков поджелудочной железы, дилатацию стриктур, удаление камней и установку стентов в протоки.